公共卫生管理体制

9.3　公共卫生管理体制

9.3.1　公共卫生管理体制内容

公共卫生管理体制，即指公共卫生管理的组织制度。它由一系列彼此关联、相互衔接的内容构成，具有系统性、全面性等特征。一般而言，公共卫生管理体制主要包括公共卫生服务体制、公共卫生危机管理体制、公共卫生监管体制、公共卫生人才培养和社会支持体制、公共卫生医疗保障体制。

1.公共卫生服务体制

公共卫生服务是公共卫生事业的主要职能，其体制是公共卫生管理体制的核心内容。公共卫生服务体制就是在建立了基本的医疗制度的前提下，以公共财政作为主要资金来源，由政府统一组织，向全体公民提供高效、安全、便捷、廉价的公共卫生和基本医疗服务的制度。由此可见，公共卫生服务是由政府牵头组织的，遵循基本医疗制度，面向全体群众的体现公平性的卫生服务。公共卫生服务体制作为公共卫生服务的载体和制度保障一般可分为疾病预防控制体制和医疗救治体制。

2005年通过的卫生部《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》确定疾病预防控制体制建设的目的是为了“提高疾病预防控制和突发公共卫生事件应急处置能力，保障人民身体健康和生命安全，促进社会稳定与经济发展”。健全的疾病预防控制体制应具备：（1）完备的中央到地方的各级疾病预防控制机构和基层预防保健组织；（2）功能齐全、反应迅速、运转协调的突发公共卫生事件应急机制；（3）灵敏高效、快速通畅的全覆盖的疫情信息网络；（4）先进的疾病预防控制机构基础设施和实验室设备条件以及高科技的专业人才。

医疗救治是政府行为，应该凸显其公平性，换言之，每个公民都有接受医疗救治的权利。医疗救治服务的提供者主要是医院以及其他医疗机构，例如中国的120急救中心就是重要的应急医疗救治机构。医疗救治的工作本质要求工作人员必须具备救死扶伤的高尚品德和精湛的医术。

2.公共卫生危机管理体制

公共卫生危机也就是我们常说的突发公共卫生事件，它不仅危及人类的健康，还威胁着社会的稳定，因而世界各国都非常重视公共危机管理。较为完善的公共卫生危机管理体制包括突发公共卫生事件指挥体制、监测体制、预警体制、信息报告体制、应急处理体制等，因后文将专辟章节详述突发公共卫生事件应急管理的诸多内容，在此限于篇幅，不再赘述。

3.公共卫生监管体制

公共卫生监管是“国家卫生行政机构或行政性组织依据卫生法律、法规对社会公共卫生事务进行监督管理的一种行政行为，是国家行政权力的重要组成部分”^[5]。公共卫生监管体制是指关于公共卫生行政监督机构的设置、公共卫生监管职权的划分及其运行等各种制度的总称。各国因本国公共卫生事业的发展形式和阶段不相同，其公共卫生监管体制也有所差异。

4.公共卫生人才培养和社会支持体制

随着现代社会不断发展，人们的生活水平不断提高，公共卫生事业作为社会公益性事业，为了满足公民更多、更高、更新的公共卫生需要，势必要加强公共卫生事业内部人才的培养，同时要取得广泛的社会支持。

公共卫生人才培养体制是整个公共卫生管理体制的基础，没有高素质、高技能的专业人才，公共卫生事业的各项工作将面临瘫痪。近几十年来，突发公共卫生事件频繁发生，给各国的公共卫生事业发展带来了困难和挑战。为了保障国民健康、提高本国公共卫生服务质量、对突发公共卫生事件能及时做出反应，各国政府都将人才培养视为促进公共事业健康发展和解决突发公共卫生事件的治本之策，纷纷有针对性地制定人才发展规划和人才培养计划，并通过不同途径和方法，如给工作人员提供深造机会等，拓展工作人员的知识领域，深入科学研究，努力建设一支高层次、复合型技术人才队伍。美国非常重视公共卫生人才培养，例如，美国对医生的要求较为严格。只有完成了四年普通大学学业的人才有资格进入医学院接受医科教育，毕业后顺利通过全国医生资格考试方可进入医院，经过3年的住院医生培训获得行医执照。此外，护理人员和其他卫技人员都必须接受专业培训和严格的专业资格考试，才能进入公共卫生领域工作。

公共卫生事业能顺利开展不仅依靠政府正确引导，也离不开社会支持。社会支持包括资金支持、公众参与、社会团体配合，其中资金支持是最主要的。目前，很多国家的公共卫生经费大多由政府财政拨款，极少的资金来自社会和个人，如英国、中国。但随着公共卫生成本急速上涨，许多国家的公共财政已不堪重负，因此调整公共卫生资金投入结构，实现资金投入的公平性和合理性，成为由政府承担绝大部分公共卫生经费的国家发展本国公共卫生事业的当务之急。美国是世界上唯一依赖私人筹集卫生资金的发达国家，政府只是承担一些组织、统筹和给弱势群体提供保障的职责，财政负担较小。但是美国这种市场化的公共卫生体制也存在许多弊端，出现了诸如卫生成本的持续上升、卫生服务覆盖面窄等问题。日本的公共卫生事业在资金筹集方面成效突出，国家通过财政融资政策，充分吸收投资来改善基层和社区的公共卫生状况，逐步缩小地区差距，以实现公共卫生领域的公平，这一做法值得借鉴。在争取资金支持的同时，国家还要加大群众性卫生宣传和健康教育活动，提高公民卫生意识和防病能力，调动公民参与公共卫生事业的积极性。

5.公共卫生医疗保障体制

公共卫生医疗保障体制是最受百姓关注、政府重视的社会保障制度之一，一般包括免费医疗服务、医疗保险和医疗救助等内容，其中医疗保险在保障体制中占主体地位。医疗保险就是当人们生病或受到伤害时，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险制度通常由国家立法，建立基金制度，费用按国家有关规定交纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。由于政治经济发展的不平衡，各国医疗保险采取不同形式，呈现出不同特点。

美国的医疗保险系统主要由三大部分组成：社会医疗保险、私营医疗保险和管理式医疗组织。社会医疗保险是由各级政府组织的针对弱势群体（老年人等）的强制性的保险类型。它主要包括医疗照顾制度、医疗补助制度、工伤补偿保险、少数民族免费医疗和军人医疗计划。私营医疗保险在美国医疗保险体系中占主体部分，私营医疗保险计划大约提供了本国50%的医疗费用。美国私营医疗保险主要有两种形式：一是非营利性健康保险公司，它由医生和其他民间机构发起和组织，为投保者提供门诊和住院服务保险；二是商业保险，以营利为目的，专为个人和团体提供医疗保险。而管理式医疗组织就是医疗服务提供者和保险人共同提供服务的医疗保险形式。

20世纪初，日本建立了医疗保险制度，到1961年就实现了全民医疗保险。日本的医疗保险经费主要来自国家、企业单位和个人三方，医疗保险制度是通过一系列的医疗保险组织实施的。目前日本的医疗保险可分为两大类：一类是以产业工人、政府机关工作人员等在职职工及家属为对象的职工医疗保险；另一类是以农民、自由职业者等为对象的国民健康保险，从事某种职业的人员的一旦退休，原来加入的险种的所有保险记录都转入国民健康保险。^[6]

9.3.2　国外的公共卫生管理体制

世界一些发达国家都建立了较为完备的垂直的公共卫生管理体制，因各国国情不同而呈现出不同特色，当然随着新问题的不断涌现，在实际操作中这种看似完备的公共卫生管理体制也暴露了不少弊端。结合我国现实状况，学习和借鉴发达国家在制定公共卫生管理体制方面的经验和教训，对中国建立科学的公共卫生管理体制和引导公共卫生事业健康发展大有裨益。

1.市场导向型的公共卫生管理体制

美国是建立市场导向型公共卫生管理体制的典型国家，主要依赖个人筹集卫生经费、购买和提供卫生服务，因而市场化程度较高。据1999年美国卫生财政署保险局卫生统计处报告，联邦及各州政府从税金中提取的卫生经费占总卫生经费的46%（其中医疗保健费占19%，医疗救助费占15%，其他占12%）；而个人支付保险费及自费支付医疗费用却占54%（其金额分别占卫生经费的37%和17%）。^[7]但是美国政府仍然承担筹资举办所有的公共物品和准公共物品；对建设各种公立、私立和社会团体承办的医院实施固定资产投资；对少数民族、老年人和穷人给予医疗保障、医疗照顾和医疗救助的责任。

美国早在1787年宪法实施以来，就意识到公共卫生在人类发展进程中的重要作用。为了加强公共卫生管理的深入研究，先后于1847年和1872年设立了美国医学会和公共卫生学会。1906年，纯水、食品和药品法的颁布实施，使公共卫生管理有法可依，管理权限和范围更加明确具体，公民的身体健康有了法律保证。后来陆续通过的《母婴法》（1921年）、《社会保险法》（1935年）、《医院涉及和建设法》（1946年）、《健康保险法》（1965年）、《健康维护组织法》（1973年）表明美国的公共卫生管理开始转移到关注那些不在医疗保健服务范围之内的弱势群体的卫生问题。经过近百年的发展，医疗服务成为美国目前最主要的产业之一，“公共卫生作为社会福利型事业，逐渐扩大服务领域，从过去的控制传染病到今天提供戒烟、控制酒精中毒、推广儿童安全坐椅、枪支控制和慢性病防治服务”^[8]。

美国实行的是垂直的公共卫生管理体制，从联邦政府到各州、各地方都设有卫生管理部门。联邦政府的卫生管理组织是卫生和人类服务部（the Department of Health and Human Services，简称HHS），它由部长办公室和12个执行署组成，管理250个独立的服务项目，预算较大，占整个联邦政府总预算的40%。HHS下设的12个执行机构涉及以下4个领域：公共卫生服务领域、家庭服务领域、社会保障领域以及健康保健计划领域。公共卫生服务领域主要是负责国境卫生检验检疫、环境卫生、疾病控制、医学研究等，其中国家卫生研究所拥有世界上最大的医学研究中心。家庭服务领域注重儿童和家庭的卫生健康。社会保障领域下辖社会保障局，其职责是制定公共卫生政策，并为公民提供医疗保障、医疗照顾和医疗救助。健康保健计划领域从事卫生保健的财务管理，进行卫生保健研究等。卫生和人类服务部的各署分工明确，权责清晰，对各州、各级地方政府卫生局进行业务指导和分配预算。

州政府的卫生管理部门因各州政府结构、法律规范有所差异而在机构设置和功能作用方面也有所不同。大致可概括为三种情形：第一种情形是在卫生委员会之下设卫生机构；第二种情形是卫生机构作为独立部门，负责人由州长任命产生并主持日常卫生事务；第三种情形是卫生部门作为非独立机构，与教育、福利等工作合署办公。^[9]尽管服务范围不相同，但各州卫生管理部门都必须履行以下职责：流行病的控制研究；制订各州的卫生计划；大力宣传和加强环境卫生管理；从事实验室研究工作；收集分析并向基层提供公共卫生信息；培养和指导基层公共卫生工作人员。

在美国，地方卫生部门是直接向公民提供公共卫生服务的机构，其主要职责是普及公共和个人卫生教育，对传染病进行控制和免疫等。地方卫生部门也可分为三种类型：一是作为州卫生局的地区办事处，也即作为州卫生局的派出机构，接受州卫生局的领导并对其负责；二是作为地方自治机构，与州卫生局没有直接的隶属和管理关系，州卫生局也不对其进行监督；三是地方卫生局同时对州和地方政府负责。美国地方卫生部门的负责人大多数由当地行政首长任命，大约2/3的地方卫生部门负责人是医生。

以市场为导向的美国公共卫生管理体制，其医疗技术领先世界，医疗服务质量较高，但是不断攀升的医疗卫生成本、飙升的药费，却让美国财政不堪重负。尽管针对老人和残疾人等弱势群体设立了联邦医疗保险和医疗辅助保险，但是医疗服务还是未能普及到每一个公民。

2.社会保险型的公共卫生管理体制

社会保险型的公共卫生管理体制是指国家为了普及公共和个人卫生教育，提高公民的健康保障水平，制定相关法律，强制所有职工和雇主参加疾病社会保险，使医疗服务尽可能普及到每个人的公共卫生管理体制。社会保险型的公共卫生管理体制包含三层含义：首先，个人的卫生费用由自己直接承担，这个费用是通过社会保险的方式来实现，在一定程度上减轻了国家和社会的经济负担；其次，疾病社会保险具有国家强制性，又有法律做保障，因此卫生费用的筹集具有稳定性；最后，国家建立这种公共卫生管理体制的目的是为了普及医疗服务，体现社会公平。

社会保险型的公共卫生管理体制由德国首创，法国、日本等国后来也采用了此种模式。德国在普鲁士时代就开始建立国家卫生管理制度，19世纪初设立了国家卫生警察局，1875年国内许多城市已出现社会性的卫生服务机构。1881年俾斯麦政府制定实施社会保险法案，标志着医疗社会保险制度的开始。1889年普鲁士政权宣布废除医务官制度，并以法律明确各种社会卫生组织的义务，自此社会保险型的卫生服务模式日渐成熟。^[10]当前，德国联邦政府中的公共卫生管理机构有联邦青年、家庭事务和卫生部、联邦劳动及社会事务部以及联邦内务部，各部主要分别负责以下事务：公共卫生、卫生防疫等以及相关工作的立法；医疗保健等有关的健康保险工作；环境卫生。州卫生部除了受联邦卫生部门的领导，执行联邦政府制定的卫生法律之外，也享有独立的卫生立法权。各州卫生部下设各区卫生局，主要负责基层卫生医疗、保健服务和公共卫生宣传教育。

日本的公共卫生管理体制也属于社会保险型，但有别于德国的管理模式，其最具特色的是“介护保险”。日本进入老龄社会以来，医疗成本急速上升，人们对卫生服务质量要求也在不断提高。由于旧有的卫生保健体制不能适应社会需要，无法缓和政府财政负担，经日本政府和学者多年的探索与研究，自2000年4月1日起“介护保险”制度宣布实施。介护保险制度是指将迄今为止一直由本人和家属承担的介护老人的烦恼与负担，由整个社会来分担的制度。“介护保险”制度是国家通过立法，强制40岁以上的公民参加的社会保险，每月从参保人的所得收入中扣取或交纳一定比例的介护保险金额，该金额占总保险金的50%，其余50%则由政府承担。“介护保险”必须由介护者本人提出申请，经政府相关部门评估后，将老年人需要的程度界定为不同等级，政府根据介护程度不同给予的补贴也不同，介护程度越高，政府所给予的补贴就越多（见表9-1）。

社会保险型的公共卫生管理体制虽然有利于实现社会公平，促进卫生事业的发展，但也存在许多缺陷：按职工个人的实际收入比例筹集的保险资金往往脱离了社会实际需要；上一代的疾病经济负担转嫁到下一代，反而加重社会负担。

3.国家财政支撑型的公共卫生管理体制

国家财政支撑型的公共卫生管理体制的最大特点是公共卫生事业的资金筹集主要来自于政府的财政拨款。卫生费由政府承担，保障了资金能及时到位，也利于全民享有卫生服务的权利。

表9-1　介护程度的分级表^[11]

注：由于等级不同，所能利用的服务内容和次数也不同。

英国的公共卫生管理体制属于典型的国家财政支撑型。英国在1832年就颁布了《贫困法》，1944年提出了“人人享有卫生保健”的口号。为了积极响应这个口号，英国政府于1984年实施《国家卫生服务法》，确立了卫生服务资金由国家税收（财政收入）支付。后来颁布的《食品法》（1984年）、《食品安全法》（1990年）不断健全公共卫生管理体制。近几十年来，英国针对卫生经费膨胀、卫生服务质量缩水等问题，先后进行了三次卫生体制改革： 1974年，英格兰卫生部与社会安全部合并为“卫生及社会安全部”，统管全国卫生服务，拟定卫生事业发展计划，配置资源和分配资金，并建立了大区、地区、区三个层次的卫生行政管理机构，主要负责所辖区内卫生服务工作；1982年，为了提高服务效率，改革各级卫生事业管理机构；1991年，在国家宏观调控的前提下，引入了市场竞争机制，将医疗机构推向市场接受优胜劣汰。

国家财政支撑型的公共卫生管理体制由于政府承担卫生经费，使卫生服务的对象范围有所扩展，但由于卫生资金来源于政府财政拨款，公共卫生管理体制是自上而下的，地方依附中央，自主性较低，同时也增加了政府的财政负担，节约意识淡薄，造成严重浪费。