周继银诉重庆市巫山县社会保险局不予支付工伤保险待遇案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

重庆市巫山县人民法院（2010）山法行初字第27号行政判决书

2.案由：请求履行给付工伤保险待遇法定职责

3.当事人

原告：周继银

被告：重庆市巫山县社会保险局

第三人：陈远国

【基本案情】

陈远国系巫山县福田镇双桥煤矿二矿井掘进工。2007年3月，煤矿矿主周继银为陈远国办理了工伤保险登记并缴纳了当月的工伤保险费。2007年5月4日，陈远国在该矿井下掘进时，被顶板掉下的渣石砸伤，经医院诊断为：左胫腓骨开放性骨折。住院期间医疗费由周继银垫付。同年5月30日，巫山县劳动和社会保障局认定陈远国受伤为工伤。2008年7月26日至同年8月1日，陈远国进行第二次手术治疗，取除第一次治疗在体内安装的钢板。周继银垫付医疗费2097.93元。2007年9月10日，周继银缴纳了该矿井参保职工当年5月至9月的保险费10612元。陈远国于2008年3月21日以后停保。巫山县社会保险局于2008年1月审批支付了陈远国的伤残补助金9600元，但对其2007年5月至9月第一次医疗费（原告申报为6651.40元，被告审核为6286.90元，经审核其中738.90元不符合规定，5548元符合规定）以费用产生于欠费期间为由拒绝支付，对其2008年7月26日至同年8月1日第二次手术的医疗费2097.93元，以费用产生于停保以后为由，拒绝支付。

【法院裁判要旨】

重庆市巫山县人民法院审理认为：《重庆市工伤保险实施暂行办法》第四十三条规定：“用人单位参加了工伤保险后迟延缴纳工伤保险费的，由地税机关责令限期缴纳，并可依照《社会保险费征缴暂行条例》有关规定加收滞纳金，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以罚款。在足额缴纳工伤保险费之前，职工的工伤保险待遇由用人单位支付。”该规定强调的是在足额缴纳工伤保险费之前，职工的工伤保险待遇由用人单位支付，并未明确对迟延缴纳工伤保险费期间发生的工伤事故，工伤保险待遇由用人单位支付。《工伤保险条例》的立法目的是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。周继银在陈远国发生工伤前已为其参保并缴纳了当期社会保险费，并在工伤事故发生后补缴了欠缴的工伤保险费，其行为与工伤前没有参保而在发生工伤以后补保缴纳保险费的投机行为有明显的区别。周继银的行为，并非投机获取工伤保险待遇的行为，由社会保险基金支付陈远国的工伤保险待遇，符合《工伤保险条例》分散用人单位的工伤风险的立法目的。周继银履行了缴纳社会保险费的义务，其职工陈远国应当享受获得工伤保险待遇的权利。由巫山县社会保险局履行给付工伤保险待遇的义务，符合权利与义务对等原则。陈远国第二次手术的医疗费系其工伤伤害的后续治疗费，属于工伤保险待遇的范畴。

重庆市巫山县人民法院依照《工伤保险条例》第二条、第二十九条，《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第一款第（三）项之规定，作出如下判决：

一、确认被告巫山县社会保险局不予支付第三人陈远国医疗待遇的具体行政行为违法。

二、由被告巫山县社会保险局于本判决生效后三十日内重新核定支付第三人陈远国的工伤医疗待遇。

【法官后语】

本案的处理难点在于对于用人单位欠缴工伤保险费期间发生的工伤事故如何确定工伤保险待遇的支付主体。对于用人单位为职工办理工伤保险登记之后欠缴工伤保险费期间发生工伤事故，工伤职工的工伤保险待遇是由工伤保险基金支付还是由用人单位支付，《工伤保险条例》等法律法规并无明确规定。《重庆市工伤保险实施暂行办法》第四十三条规定：“用人单位参加了工伤保险后迟延缴纳工伤保险费的，由地税机关责令限期缴纳，并可依照《社会保险费征缴暂行条例》有关规定加收滞纳金，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以罚款。在足额缴纳工伤保险费之前，职工的工伤保险待遇由用人单位支付”。

具体到本案中，一种意见认为：根据《重庆市工伤保险实施暂行办法》第四十三条第二款的规定，在足额缴纳工伤保险费之前，即欠缴工伤保险费期间职工发生的工伤事故，工伤保险待遇应由用人单位支付。另一种意见认为：根据该条第二款的规定并不能必然得出欠缴工伤保险费期间职工发生的工伤事故，工伤保险待遇一律由用人单位支付的结论。该条款的立法原意是，对于欠缴工伤保险费期间职工发生的工伤事故，用人单位未足额补缴应缴纳的工伤保险费的（在足额缴纳工伤保险费之前），工伤职工的工伤保险待遇应由用人单位支付。也就是说，如果用人单位补缴应缴纳的工伤保险费后，工伤职工的工伤保险待遇就应当由工伤保险基金支付。

笔者认为，第二种意见体现了工伤保险法律关系上权利义务相一致的法律原则，更符合工伤保险法律法规的立法目的。但对于欠缴工伤保险费期间发生工伤事故，工伤职工的工伤保险待遇由工伤保险基金支付的条件除用人单位补缴工伤保险费之外，还应结合用人单位补缴费用的目的正当性和期限的合理性综合考虑。

从社会保险费征缴实践来看，用人单位拖欠工伤保险费的现象是比较严重的。对于欠费期间发生的工伤事故，如果规定用人单位补缴欠缴的工伤保险费后，工伤保险待遇一律由社会保险基金支付，无疑会无限加大国家承担的工伤保险责任，而且会助长用人单位拖欠工伤保险费的不良风气。因此，对于欠费期间发生的工伤事故，工伤保险待遇由社会保险基金支付的条件除了用人单位足额补缴欠缴的工伤保险费之外，还应附加其他条件，从而在用人单位和国家之间寻求权利与义务的平衡。笔者认为，用人单位补缴工伤保险费的目的以及补缴的期限是应当考虑的因素。如果用人单位补缴工伤保险费是出于骗取工伤保险待遇的不正当目的，以及欠费时间过长，超过合理期限补缴的，工伤保险待遇仍应由用人单位支付。当然，用人单位补缴欠缴的工伤保险费的合理期限，有待于工伤保险立法进一步予以明确。

编写人：重庆市巫山县人民法院 张建平