德国长期护理保险制度面临的挑战

三、德国长期护理保险制度面临的挑战

（一）德国长期护理保险制度的特征

德国的护理保险制度建立时间较晚，主要是针对年老、病弱者而设立的，以保证他们在需要护理的情况下所享有的权利。过去对老年人和病弱者主要是依靠家庭护理，德国长期护理保险制度的建立，标志着家庭式护理已向社会化护理转变，这对减轻公民的自我负担起着重要的作用。它是在吸收多国护理保险经验的基础上建立起来的，其范围较宽、标准较高、运行较稳定的特点，使德国护理保险成为西欧护理保险领域的典范。

护理保险具备一些与其他社会保险分支类似的运行特征和原则，同时还表现出了其特有的运行特点和原则，主要表现在互济原则与人性化原则、自我管理原则、实物和货币偿付原则、广覆盖原则、私人护理保险承担社会责任原则。⁽¹⁰⁾

1.互济原则与人性化原则

按照德国《长期护理保险法》的规定，法定长期护理保险的投保人所缴纳保险费的高低不取决于投保风险（诸如年龄、健康状况等）的大小，而是直接由投保人劳动收入的多少来决定。尽管投保人缴纳的保险费有高低之分，但每个投保人在享受保险待遇时有同等的权利，其所得的待遇是按照评定的护理等级货币支付，而非按需分配。这个规定具有鲜明的收入再分配的功能，即体现了社会保险的制度内互济原则。但德国的护理保险还体现了制度外的互济性，也就是人性化原则：《长期护理保险法》规定，投保人无正式工作的配偶和子女可以在不缴纳任何保险费的情况下，同投保人一样享有护理保险的待遇；若投保人的收入没有超过一定限度，那么他们的配偶和子女也在被保之列。

2.自我管理原则

护理保险相关的护理保险机构、医疗护理机构及其协会、医生协会、药剂师协会和社会福利机构、制药业和医院等在国家（联邦保险局）监管下，依照法律自我管理、自主履行责任。其中尤其重要的是融资和服务提供的分离，即医疗保险和护理保险机构仅仅负责筹资，并不负责护理服务的供应。⁽¹¹⁾

3.实物和货币偿付原则

护理保险根据货币给付原则运行，最主要的形式就是发放护理保险金。护理保险金可以看做是对护理服务投入的一种认可。同时也会为家庭护理提供实物补助，例如提供护理服务、护理培训等。

4.广覆盖原则

德国遵循“护理保险遵从医疗保险”的原则，享有医疗保险的人都可享受护理保险。不论是法定护理保险还是私人护理保险都是义务性保险，法定护理保险的投保人占总人口的92%左右，私人护理保险约占7%，未参加护理保险的人到1997年仅占总人口的0.3%。可见德国的护理保险制度覆盖面是非常广的。⁽¹²⁾

5.私人护理保险承担社会责任原则

在市场经济下，无论哪个国家的私人保险都是以营利为目的，但德国的私人护理保险在对待参保对象上并不完全遵循私人保险的核心原则——平等原则。法律规定，提供护理保险的保险公司有义务对任何参加私人医疗保险的人承保，而不得以风险较高或风险异常为由拒绝。因此，德国私人护理保险所承担的社会责任是显而易见的。

德国护理保险制度是市场自由运行机制和政府管制两个截然相反方向的混合物。一方面，护理保险体现了比其他任何一个社保分支均要浓重的市场色彩。非常注重护理机构的多样性，规定公益护理机构（教会、慈善团体）和私营护理机构在法律上是平等的，两者相对于公共护理机构拥有优先发展的地位，这使得私营护理机构在护理服务提供方面扮演了越来越重要的角色。而国家不直接干预护理机构的市场准入，使得护理机构作为自主经营的机构，只要符合法定标准无须经过国家审批，就可便捷地进入市场。另一方面，护理保险机构在护理机构合同签订、护理等级鉴定、护理质量评定等方面拥有近乎垄断的权力，这一点备受质疑。

（二）长期护理保险制度的问题

德国自1994年颁布《长期护理保险法》以来，长期护理保险对德国社会的稳定发挥着十分重要的作用。目前，德国每个月均有超过216万人口享受保险带来的各项服务，其中包括将近145万的家庭护理和将近71万人口的住院护理。⁽¹³⁾经过10多年的运行，德国护理保险体制所存在的问题也开始逐渐凸显。

1.原先引进护理保险体制的两大目标并未完全实现

德国长期护理保险产生的背景主要源于整个社会老龄化以及救济部门巨大的财政压力，因此，为了增进社会福利和减轻社会救济部门财政压力，长期护理保险应运而生。但实际上运行至今这两大目标均未完全实现。

在宏观层面上，绝大多数德国居民参加了护理保险，得到了相应的保障。但从微观层面来看，现阶段的护理保险制度还存在着很多显著问题，例如并非所有需要护理的人群都得到了护理保险的资助。比如，尽管护理等级中低于护理等级1的0级护理的提法已经正式出现在护理保险法的文书上，但是属于护理等级0的人目前仍无法从保险机构获得必要的偿付。另外，护理保险已经实施了10多年，但是其颁布的偿付标准却没有考虑通货膨胀因素适时作出调整，这意味着被保险人能够享受到的待遇是在逐年缩水的。

社会救济部门来自护理保险的财政压力依然非常沉重。相对于从前护理费用主要由社会救济来承担，护理保险的引入的确大大减轻了社会救济部门的负担。但是由于护理保险机构在向被保险人提供保险偿付时，严格执行预算原则，按制定好的固定资助标准提供支持，偿付的部分仅是护理费用的基本部分，并不能完全支付护理费用，致使被保险人特别是完全住院护理的人自身还得承担很大一部分费用。目前，每个被护理人的月住院费平均大约为3 000欧元，这一数额远远高于护理保险提供的资助金额，因此，相当大一部分住院费用仍然得由住院者或者其家属承担。如果自身经济能力不济，就不得不还是依靠社会救济部门的帮助。据有关统计数字，有近一半选择住院护理的被护理人依赖社会救济生活，这与引进护理保险体系之前的比例不相上下，所以社会救济部门的财政负担一直居高不下。在2006年，仅专门用于护理帮助的社会救济费用净支出就达到了25亿欧元。⁽¹⁴⁾从这一意义上讲，引入护理保险以解决护理支出主要来自社会救济的目标并未完全达到。

2.潜在的财政收支缺口问题严重

德国护理保险采用了不同于德国医疗保险按需偿付的固定数额偿付模式，而且补偿金额还没有根据通货膨胀因素调整过，这掩盖了潜在的收支缺口。

由表5.4可以看到，在2000—2050年间，由于住院护理的人数增长率高于家庭护理的人数增长率，导致了护理保险总费用支出快速增长，预计与2000年相比增长率将会达到437%。

表5.4　德国护理保险2000—2050年数据增长预测表（单位：%）

数据来源：BlinkertB.and Klie unter Mitarbeit von Juliane Roloff（2002），“Zukünftige Entwicklung des Verhältnisses von professioneller und häuslicher Pflege bei differierenden Arrangements und privaten Ressourcen bis zum Jahr 2050”.

同时，德国护理保险支出也在随着人口老龄化不断增长的趋势而增长，德国的护理保险占GDP支出比例将会在40年内迅速增加，增长速度可达到168%，预计到2050年护理保险总费用的支出将占到GDP的3.32%（见图5.2）。

资料来源：BlinkertB.and K lie unterM itarbeit von JulianeRoloff（2002），“Zukünftige Entwicklung des Verhältnisses von professioneller und häuslicher Pflege bei differierenden Arrangements und privaten Ressourcen bis zum Jahr 2050”.

图5.2　德国护理保险支出占GDP的预测比例

随着人口结构的老龄化，需要护理人数不断增加，护理时间不断延长。此外，为了提高护理服务的质量，加大对护理人员的招募和培训投入势在必行，所有这些都将推动保险机构支出急剧增加。面对高昂的支付成本，护理保险机构只有两条路可走，要么缩减对被保险人的资助金额，要么提高保费率。削减资助金额从社会福利的角度很难实施，但提高保费率毫无疑问会导致德国企业原本高昂的工资成本中福利成本更加高昂，从而削弱德国企业产品的国际竞争力和投资吸引力。

（三）长期护理保险制度的挑战

德国长期护理保险体制面临的问题，随着预期寿命的延长、家庭的小型化、出生率的下降、妇女就业率的提高以及从业人员职业流动性的增强而不断加剧，在未来面临的挑战主要来自于以下两个方面。

1.在岗护理人员工作强度大、待遇差、专业护理人员紧缺严重

仅从住院护理来看，德国护理机构中的护理人员以女性为主，占护理人员的80%左右。普遍存在的现象是专业程度低、工资收入少，任务重、活重脏、轮班制、不眠夜、经常要放弃节假日超时连续工作。专业护理人员极度缺乏，以致不得不引进大量外籍护理人员，在柏林等地外籍护理人员比例高达10%左右，许多人德语沟通都有困难，还变相压低了当地护理人员的工资。作为一个职业工种，专门的护理工种是19世纪70年代中期以后才正式在德确立，许多人学成后转行。目前在岗人员中仅一半是经过良好培训达标的护理人员，在岗人员尤其缺乏相关的心理护理等专业的培训。

2.人口老龄化和慢性病加剧带来需护理人群剧增的压力

目前德国是世界上60岁以上老年人比例第三高、平均人口年龄第四高的国家。目前，德国约有290万人是80岁及以上的（占总人口3.6%），而这个数字在未来20年中还将急剧增长到510万人，将占总人口的约6.3%，80岁以上高龄的老人一般生活都无法完全自理，从而加大了未来社会对护理需求的增加。⁽¹⁵⁾

如图5.3所示，德国社会结构和人口生命周期的变化，使得护理保险所面临的压力不断增大。60岁以上老年人的数目会从2005年的2 050万人增长到2030年的2 850万人，增长近800万人。这样老年人在人群中的比例也从25%上升到36%，随之而增加的护理必需者的人群数量到2030年据预计将从目前的210万人上升到310万人，到2040年将增加60%。老年人的医疗费用及生活护理问题逐步成为社会保障系统的焦点问题。

数据来源：FederalStatisticalOffice.

图5.3　德国人口结构变化预测

这些护理需求给高龄人口的亲属带来的不仅是经济上的、也包括生理和心理上的负担。德国目前许多高龄人口家庭中的子女尚处在工作阶段，无法全身心地投入到对高龄人口的护理中。

而且随着年龄的增长，患病概率也相应快速增长。据统计：在德国70岁以上的老年人患有5种以上疾病的比例高达24%，只有7%的人是没有患病的。而且多种疾病相互交叉影响，使其行动能力受到严重限制。经验数据显示，每个老年人到了80岁几乎都有护理必需性。尤其值得一提的是，在德国老年痴呆症患者已构成了对护理保险的极大挑战。目前德国共有120万人患有该种需要护理的疾病，到2050年这一数字将上升为200万人。⁽¹⁶⁾