韩明向老师诊治冠心病的经验

韩明向老师诊治冠心病的经验

韩师业医三十余年,学有渊源,根基深厚,教学临证,精勤不倦。对各种疑难杂证的认识和治疗,颇有其独到之处。随师学习,获益匪浅,现将其诊治冠心病的经验总结如下:

一、临床辨证重病因病机,注意证的转化

韩师认为,冠心病的临床表现常相当于中医的“胸痹”。临床辨证时,尤重辨明病因病机,掌握病位、病性及病机演变,认为只有辨证精当,才能给予确切的治疗。

韩师认为,掌握冠心病发病的内因及诱因,对于预防和治疗均具有同样的重要性。临床发现冠心病患者多为年老体衰而又过食肥甘者,年老体衰,脏气亏损,特别是肾精亏损,不能上奉(滋润、温养)于心,心脉失养;过食肥汁,损脾生湿蕴痰,痰阻心脉,发为心痛。二者是冠心病发病的主要内因。其次,冠心病患者发作前多有明显的诱因,或因劳倦过度,或是寒邪外袭,或由七情内伤,或为暴饮暴食。若能及时去除或避免诱因,可使病情较快缓解或可预防发病;若系无明显诱因而发者,多属素体气血虚弱,脏气亏损,所谓“责其极虚”是也。发作起于夜深人静之时者,预后欠佳。因此,辨心痛发作的病因和诱因,对于临床治疗和推断预后有一定的意义。

韩师认为,冠心病心绞痛病位虽然在心,但由于人体是一个有机的整体,脏腑之间不仅生理上相互依存,而且病理上也常互相影响,气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、寒凝、痰浊等无不与脏腑虚损、功能紊乱有关。所以,临证之际不但要重视引起心痛的主要病机,而且要分析心与其他脏腑的关系,对累及相关脏腑的病因、病位和病性作出综合判断,密切注意证的变化。肾为先天之本,主一身之阴阳。肾气不足,肾精亏损,不足以滋养经脉,心气内虚,血行不畅,瘀阻心脉而痛。过食肥甘,损伤脾胃,一方面气血化源不足,无以奉心化赤,心脉失养;另一方面精不化气而变生痰浊,上逆胸中,痹阻心脉。肝失疏泄,气滞血凝,心脉痹阻出现胸憋心痛。若气郁日久化火,灼津成痰,痰气交阻,心脉不通。同时年老肺气不足或因痰浊阻肺,肺失宣肃均可影响心血的运行,致使血行失畅、涩滞而出现胸闷,甚则胸痛。基于上述观点,韩师指出对冠心病病机的认识,着重于调节累及相关脏腑的气血功能,纠正因气、血、虚、痰、瘀等导致的盛衰变化,进而调整机体阴阳偏颇,使之达到新的平衡。王清任在《医林改错》中指出:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而为瘀。”冠心病患者大多伴有心悸、气短、胸闷痛,活动后加重等症状,临床实验室结果也表明冠心病患者均存在不同程度的心功能降低,从而认为冠心病的主要病机是气虚血瘀。气虚为本,以心气虚为主,可兼肺脾肾气虚或气阴两虚;血瘀是标,多由气虚致瘀,亦有阴虚、气滞、痰浊、寒凝致瘀者。若患者表现为胸部隐痛,时发时止,劳累诱发或加剧,伴有气短、心悸、自汗等气虚症状,心电图见有心肌缺血性改变,可以直接用益气祛瘀的方药治疗。若患者来诊时并不见气虚象,而是痰热证,以心痛而烦,失眠多梦,口干口苦,胸闷纳呆,善惊易怒,苔黄腻,脉弦滑为主要表现,待痰热祛除后,或可显现气虚之证。可见益气祛瘀之法须择时而用,不可拘泥。

二、临证注意病机转化,灵活用药

冠心病随着病程进展,可发生多种病机演变,如气损及血,阳损及阴,本虚标实,标实又可加重本虚。另外,治疗失当亦可引起病机变化,如温补太过,可以助热生火;滋补不当,引起生湿蕴痰;过用清法可损阳气;久服化瘀,易耗气伤阴等。临诊必须严密观察病机转化,防微杜渐,及时处理。若冠心病进而引起“真心痛”或“喘促”时,尤应高度警惕。如心悸而兼脉象过数、过缓、频发结代,特别是乍疏乍数时,必须及时处理,谨防猝死发生。若心痛发作日益频繁,持续时间越来越长,疼痛程度越来越重,应警惕引起真心痛。若心悸气短、汗出、乏力、动则加重,应注意喘促发生。因此,临证时千万不能掉以轻心,必要时应中西医结合救治。

韩师指出,每一种疾病都有其共同的病机特点,同时随着兼症的不同又会出现相应的证型,临床上可见同一患者处于疾病的不同阶段,其“证”亦发生相应变化。因此,治疗时应根据证的不同,抓住主要矛盾,切中病机,兼顾脏腑,灵活用药,方能收到预期疗效。

在治疗上,韩师也有自己的心得体会,现概述如下:

1.益气祛瘀,贵在治本 气虚血瘀是冠心病的主要病机,肾为先天之本,主一身之阴阳,若老年脏器亏损,肾气不足,肾精亏虚,不能滋养经脉,日久影响心之包络,致心气亏虚,血行不畅,瘀阻心脉而痛。韩师据此提出益气祛瘀是治疗冠心病的根本方法。

案例1　李某某,女,59岁,1991年10月6日初诊。

主诉:发作性胸骨后隐痛2年余,伴气短乏力,胸中隐痛以活动后为甚,面色无华,头晕目眩,心悸自汗,每因劳累而诱发,舌淡胖,边有齿痕,舌下筋脉粗长、扭曲而紫暗,脉濡缓。心电图示心肌缺血性改变。

诊断:中医诊为胸痹,辨证属气虚血瘀。

治法:益气祛瘀,养血通脉。

处方:炙黄芪、丹参各30g,川芎、当归、黄精、炒白术、葛根、红花、酸枣仁、益母草各15g,麦冬10g、人参(另炖)6g、桂枝4g。上方加减2月余,症状消失,复查心电图恢复正常。

【按】 张景岳在《景岳全书》中对疾病的认识是:“变态虽多,其本则一……一拔其本,诸症尽除矣。”心痛是冠心病的主要临床表现,但只有伏其所主,先其所因,才能通过治本而达到治标的目的。本例患者因胸部隐痛,活动后加重而求治。韩师根据患者胸痛特点及发病诱因,辨为气虚血瘀,心失荣养。以益气祛瘀为法。待气足血活,瘀去新生,心痛自可痊愈。

2.兼顾脏腑,标本同疗 韩师认为,冠心病虽是以心痛为主要症状,但由于各脏腑之间密切相关,因此,临证治疗时切不可只治心,也不能囿于益气祛瘀,应根据患者体质的不同,邪正的盛衰变化,阴虚、阳虚、寒凝、痰热等不同的病理改变,临诊时须仔细辨别累及相关脏腑,标本兼顾,辨证而治。

案例2　王某某,男,52岁,1992年2月3日初诊。

主诉:胸闷时痛3月余,心烦不寐,面赤体丰,口苦,大便干结,小溲短赤,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑数。素有饮酒之好,心电图示心肌缺血性改变。血压:160/90mmHg。

诊断:中医诊为胸痹,辨证属肝胆湿热。

治疗:重在清利肝胆湿热,佐以活血化瘀。

处方:龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、车前子、泽泻、郁金、枳壳、赤芍各10g,丹参、茵陈各30g,全瓜蒌15g,大黄(后下) 6g。上方加减30余剂,诸症全无,复查心电图趋于正常。

【按】 韩师常言:“有一脏为病而不兼别脏之病者,则单治一脏而愈;有一脏为病而由他脏引发者,则治他脏而愈。”此例患者系肝胆之火兼夹痰热亡扰心神,瘀阻心脉发为心痛。方用龙胆泻肝汤,清泄肝胆实火,清利肝胆湿热。丹参、赤芍、郁金、全瓜蒌活血通脉,大黄通腑泻热,使邪有去路。共奏清利湿热、活血通脉之效。

3.据证加减,灵活变通 中医的精华是辨证论治,“证”是机体邪正斗争中的一种反应状态,表现为一系列症状的高度概括,采用针对当时病机而治疗的方法,才是辨证论治。若因病程的进展,或是用药失当而发生病机转化,或气候、饮食、情志等均会对疾病本身产生不同程度的影响。因此,必须有一个动态的观念、灵活的治法,所谓《蒲辅周医案》中所云:“得其时,合其证,知其人,择其药。”

如治一例47岁男性冠心病患者,初诊症状表现为气阴两虚,心脉痹阻。予炙黄芪、党参各20g,麦冬、酸枣仁、葛根各15g,玉竹、五味子、川芎、红花、当归各10g,丹参30g。10剂后,胸痛虽较前好转,但咽干、心烦等阴虚症状较前为甚。又减黄芪为10g,党参易为西洋参6g(嚼服),加炒山栀10g。5剂后,症状始得缓解。

冠心病是一种慢性疾病,非短期内所能治愈,立法用药,务求平和。韩师强调在气阴两虚时,使用益气药从小量开始,逐渐增加,嘱切勿过早、过量使用,否则助热生火。同时需加甘寒养阴之品,以防伤阴之弊。处处应顾及胃气,以免伤及气血之源。对于气虚症状较甚时,防止向阳虚方面转化,宜在益气活血方药中少佐温阳之品,不但可增强疗效,亦能起到防微杜渐的作用,不可忽视。

综上所述,韩师在诊治冠心病的过程中,认为首先应明辨发病之因,强调内外相应发病观,内因主要责之于脾肾之虚,外因多为寒、气、食、劳等的过度和失常。病位上重视脏腑相关理论,辨别累及心痛的其他脏腑病变,及时纠正因脏腑功能失调而导致的气、血、痰、瘀的病理变化。病机上主要为老年气虚,帅血无力,以致心痛瘀阻,并确立了益气活血、化瘀止痛的治疗法则。同时,在治疗过程中,应密切注意其证候演变,谨防因严重心律失常引起心悸、真心痛、喘促等危候的发生,做到有的放矢。在治法上既有益气祛瘀,通络止痛的常法,又有理气化瘀、化痰祛瘀、温阳散寒、清利湿热等变法。既重视整体观念和脏腑相关,又强调治病求本,灵活用药,做到有是证,用是药,药不偏执,药虽平淡,实建奇功。