养阴清肺汤化裁“沃焦救焚”治疗急性化脓性扁桃腺炎合并菌毒血症

第九篇　养阴清肺汤化裁“沃焦救焚”治疗急性化脓性扁桃腺炎合并菌毒血症

1.病例介绍

某男,44岁,1999年10月9日初诊。因咽喉痛西药治疗10天,伴发热、烦躁、不能进食水1天延诊中药治疗。患者素有扁桃腺炎,每年均有或轻或重之发作。本次复发于国庆节前1天,即利用工作时间之余在家静脉输液等综合中西药治疗,先后应用青霉素钠盐400万U/日,先锋霉素及中药制剂清开灵静脉滴注,发热时还莫菲氏滴管加管应用地塞米松5~10mg以降温和以其增强抗感染效果,并口服过以往认为有效的诸多药物。延诊至病家时已晚9时许,只见坐于单人沙发上气喘吁吁,烦躁壮热,虽体形彪悍,仍兼见懒言无语之病危状。体查:体温40.3℃,心率快,律似不齐尚有力,血压:146/92mmHg,口腔糜烂,污浊之气弥散,扁桃体双侧Ⅲ度肿大至近乎由表面脓性分泌物粘连着,舌红暗黄燥厚腻苔,脉洪大而数。询问感觉心悸,恍荡感。结合临床经验:患者素有扁桃腺炎,此次发病已10天有余,屡经各种治疗罔效,且近一日高热烦躁,心悸不得平卧,咳嗽不著而呼吸困难,当为扁桃腺化脓性感染无敏感抗生素等综合有效治疗,致使病情失控而并发菌毒血症,并不排除中毒性心肌炎之可能。鉴此,以当即正式住院以全面检查,有的放矢(包括药敏试验选择敏感抗生素等)有效进行治疗。然患者不听医生及家属相劝,执意先开中药,并妄言“活马就当死马治,好歹明日再说。”无奈于“不失人情论”([明]李中梓)之中,即思考此病例素有宿疾,体形壮实,虽已治疗10数日,然中病不及,此刻乃营血双燔,有营阴两伤之“危象”,急须用“沃焦救焚”之策而急用之。于是仿法借用吾邑名老中医陈佐汉用养阴清肺汤治疗化脓性扁桃腺炎的经验[1],处方用之。并嘱中药即刻煎服,若2小时内体温继续升高超过41℃者,强行入院,病人及家属默认。

西医诊断:急性化脓性扁桃腺炎合并菌毒血症?中毒性心肌炎待排外。

中医辨证:按中医病名“急性乳蛾”辨证,当属素湿火相搏,上焦蕴塞热结,致营血两燔,营阴两伤,有湿热之毒攻心之危象。

治则:气营血三分同治,清热解毒;汗下渗三法同用,沃焦救焚,以挽疴疾。

方药:养阴清肺汤加重生石膏,滑石,木通等。

处方:生地 麦冬 薄荷 贝母 桔梗 丹皮 元参

生石膏 滑石粉 木通 金银花 马勃 连翘

1剂,即刻煎两次合服,观察。

2h后因对此病人有误诊误治之虞,遂电话询问,答复服药已1.5h,患者自觉略轻松,心中烦热感有好转。嘱继续观察。翌晨8时许,家属电话回告,患者后半夜小便多,睡眠尚可,今晨体温37. 6℃,自觉清爽,早餐已进食白米粥二小碗。应延再次前往,宗前方其中生石膏,滑石及木通减量,加量元参,另加菖蒲,暂开2剂,改每剂水煎2次,早晚分服。因患者不愿接受其它治疗,故续以中药治疗观察,做好随时去医院检查之准备。服药期间及时告知病情变化。

第四日三诊时患者一般状态良好,体温正常,心律齐,扁桃腺Ⅱ度肿大,稍红,已无脓苔。遂以养阴清肺汤原方稍作化裁以善其后,随访近10年来虽有血压偏高及高脂血症,然原扁桃腺炎未明显复发。

2.病机与药效分析

急性扁桃腺炎中医称之为“急性乳蛾”,常见病机多因肺胃之火上升,风热之邪外侵,风火相搏,挟痰凝滞而成。此病例素有该宿疾屡有复作,本次复发后已用包括抗生素、激素、中药静脉制剂及口服对症西药的情况,而仍未缓解,反而病情加著。分析原因:患者经常用药,本次抗生素治疗可能存在耐药而无效,此时加用激素地塞米松只能起到临时降体温效果,在达不到协助抗生素发挥增强抗感染效能的同时,反而增加了扩散病菌感染而加重病情的可能和条件,并且所用清开灵又不及病情之所,故使病情反而加重;患者素体彪胖,中医讲胖人多湿腻,结合病情发展,延诊时已达湿火相搏,上焦蕴塞热结,营血两燔,并属温热病后期的营阴两伤的阶段。按现代医学分析:由于病原体裂解或释放的内外毒素,已存在可能合并菌毒血症和中毒性心肌炎的危象。此病患又执意不去医院规范检查治疗,只好以上法为权宜之计而观察之。

对该病例按“有是证用是药”之训,选择养阴清肺汤的主旨是适合的。按《重楼玉钥》卷上方记载[2],该方由生地黄,麦门冬,元参,牡丹皮,薄荷等八味药组成。但此方药剂量对如此之重危病人显然是药力所不能及而罔效,故采用遵原方加味清热利湿之重剂,使湿热毒邪从气分透解和前后二阴而分解,增寒性生石膏用至40g,清壮热而泻火,能起即刻除烦降热作用;滑石粉清热利水渗湿,配合木通清泄利水活血,二者相须为用,协同达到使湿热毒邪从前阴分泻而走,更用原方元参重剂达30g,本意凉血解咽喉之热毒之作用外,还取其通肠利便促进毒邪亦可从后阴驱除之效,再配合金银花,连翘,马勃共达驱邪于外,走而不守,即达到驱湿热而未伤津液,又使热毒从多处分消散透而解除,从而为挽回营阴两伤创造了条件,达到了沃焦救焚的满意疗效,进而为根治该病的反复发作创造了条件。

另外,在二诊中的处方用药上,除减量生石膏,滑石粉,及木通外,加量元参及另加菖蒲的思路是:首诊重剂“清热败火”之效如决堤般将湿热邪毒从气分清消和从前阴泄出之后,在余热邪毒还继续存在的病理阶段,阴液焦焚的状态将随之成为主要矛盾,故急需着手补阴,但“孤阴不长”,即宗张景岳“阴阳互根”的原理提出的“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”[3]的学术思想,以“善补阴者”的寓意加入了辛温,入心、肝、脾经的菖蒲,取其:①“于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”;②有助于开窍豁疾,醒神益智,预防余热邪毒对心络脉经的继发损害;③菖蒲在此阶段从某种角度看,后者这一效用更为重要。

3.现代药理研究及存在的问题

生地黄为元参科植物地黄的干燥块茎,处方名亦称干地黄,主要成分含β-谷甾醇与甘露醇,微量菜油甾醇(Campesterol),微量梓醇(Catalpol),地黄素(Rehmannin),生物碱,脂肪酸,氨基酸,多糖等。在本病例中生地黄的药理作用主要是抗菌和抗炎及免疫调节作用。其传统的“滋阴”作用表现在生地黄对人红细胞钠泵有抑制作用,这是生地黄“滋阴”作用重要的药理基础。

元参主要成分含生物碱,糖类,甾醇,氨基酸,脂肪酸微量挥发油,胡萝卜素等。作用于本病例,主要发挥着解热和抑制绿脓杆菌和中和其外毒素的作用。临床可选用于咽喉肿痛,甚则烦躁谵语为指征。中医认为元参咸寒质润多液,具有滋养肾阴之功,但其苦泄滑肠而通便的作用正是该病例所取用的功效,临床资料也证实了这一特性[4]。顺提一句:元参原名“玄参”,出自《神农本草经》,嗣于清代时因避讳康熙皇帝之名玄烨,改“玄”为“元”,故得“元参”之名,现文献中玄参、元参互用为一。仅此以一个侧面论证了中医药除科学和文化属性之外的多元因素之影响。

牡丹皮指根皮,含芍药甙(Paeonoside)、氧化芍药甙(Oxypaeonifloin)等。尚含挥发油(0.15%~0.4%),苯甲酸,植物甾醇,蔗糖,葡萄糖等。现代研究证实其化学成分有诸多功用。结合病情,在本病例主要是抗炎和抗菌作用,抗凝血与抗血栓作用,以及对免疫系统的影响。其抗炎作用可能通过非特异性抗炎机制发挥抑制血清补体活性的作用,也就增强了其抗炎效应。如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型变态反应是由特异性抗体所介导的反应,丹皮对此抗体的形成并无明显影响,仅对其有抑制作用而考证的。抗菌作用是通过体外实验表明,其煎剂对绿脓杆菌,葡萄球菌,溶血性链球菌等菌属均有较强的抗菌作用。

石膏的作用除在大青龙汤中提到的外,内服有镇痛,镇静,镇痉作用[5]。以及有降低血管通透性,缩短凝血时间,并有利尿作用。本病例根据病症相宜用量至40g/剂。

滑石粉的主要成分是水合硅酸镁,其药理作用:①抗菌作用:体外试验,滑石粉煎剂对伤寒杆菌,脑膜炎双球菌,金黄色葡萄球菌等均有抑制作用;②抗毒物作用:滑石制成的粉末(滑石粉),由于颗粒细小,总表面积大,可吸附大量的化学刺激物或毒物,对皮肤黏膜均有保护作用,能阻止毒物的吸收[6];③对胃肠的作用:滑石粉末内服后能保护发炎的胃、肠黏膜,达到消炎作用,同时有利尿,渗湿,清热的作用,但效力较缓。

木通中主要含马兜铃酸A、B、D(Aristolochic acid A、B、D)等,因而具有对心血管、免疫系统利尿和抗肿瘤作用,其与本病相关的利尿作用主要是基于如下的实验证据:用木通煎剂给大鼠灌胃,20g/kg有明显的利尿作用,与双氢克尿噻250mg/kg作用相似。正常人口服,尿量增加,但氯化物排出较对照组少。临床报道有木通中毒致肾功能损害者[7]。

通过上述对本病例主要药物的药理复习,旨在说明应用养阴清肺汤加味石膏,滑石粉,木通清热除湿的整体协同作用的可能,可以肯定的一点是滑石粉与木通相伍,增强了除湿清热利尿的效果,这在临床实践中屡用屡效,只要病证相合,常有桴鼓之效。这里需要注意的一个问题是,自日本人没有按照中医辨证论治的核心理论指导应用龙胆泻肝丸而发生肾毒损害死亡的药毒纠葛,责之于其中所含的关木通(即木通),是无法用循证医学为依据证明的。本人体会:①龙胆泻肝丸要辨证应用,且不宜长期使用。②采用治疗量,防止过量。煎剂口服量《中医大辞典》中药分册上的参考量为3~6g,笔者常用3~5g,本病例用了4g。实践证明非超常量的辨证用药是安全的。

另通过本病例提示,只要辨证用药得当,中医中药同样可治疗急性病,且西医药感到棘手的病例,表明中西医确实需要互相取长补短,共同发展。我们应珍视这份祖国传统医学遗产,研究发扬光大,并达到科学发展,自主创新的深化研究的不懈努力之中去。

参考文献

[1]李尔孝.陈佐汉老中医应用养阴清肺汤治验.白银卫生·药学中医专辑【J】.1986年创刊号:86~87.

[2]中医大辞典——方剂分册.北京:人民卫生出版社,1983年5月第1版:384~385.

[3]明·张介宾著.景岳全书(上下册)【M】.上海:上海科学技术出版社,1959年9月新1版:974.

[4]徐国钧,等.药材学.北京:人民卫生出版社,1963年7月第1版: 547.

[5]吴贺箅,等.中药药理与临床【J】.1987;(增刊号):40.

[6]欧忠武.河北中医【J】.1991:13(5):20.

[7]段新亚,等.中华肾脏病杂志【J】.1992:8(1):53.