大青龙汤加味“清内攘外”治表虚内热之顽固性咳嗽

第八篇　大青龙汤加味“清内攘外”治表虚内热之顽固性咳嗽

1.病例介绍

某女,26岁,北京某大学在校学生,2008.7.2初诊。因一月前伤风感冒,反复咳嗽气喘,间发畏寒、烦躁,咳嗽以夜间著,无汗,晨起多痰,先后以上呼吸道感染西医抗感染、对症止咳化痰治疗未见明显好转。至寒假返家乡后继续诊疗。体查:咽赤,无发热,体温36.9℃,双肺呼吸音粗,无干湿性罗音。血细胞分析除白细胞总数4.3×10⁹/L略低外余均正常;心电图正常;X线胸片:两肺无异常;舌红微瘀象,苔薄黄微腻。初以《医学心悟》葛根汤方合败毒散及止嗽散化裁组方,治疗一周,症状略缓解,嗣经西医专科会诊后加用静脉静注头孢曲松钠(菌必治)4.0g/日;阿奇霉素250mg/日;必嗽平(盐酸溴己新)8mg/日。连续治疗6天后症状明显缓解,停药后症状复加著,又因伤风复感,头痛,身痛,咳喘多痰反复,症状明显。脉紧微浮,舌红黄腻苔。遂于2009年2月27日在北京中医科学院西苑医院呼吸专科就诊。

西医诊断:上呼吸道感染,免疫功能下降。

中医辨证:表虚受寒,邪蕴肺经,郁久化热,肺失通宣。

治则:健脾益肺,通宣气机,解表清热,止嗽化痰。

方药:大青龙汤加生黄芪,白术,紫菀,板蓝根,枇杷叶等。

处方:生黄芪 炒白术 防风 麻黄 苦杏仁 生石膏

元参 法半夏 板蓝根 陈皮 桔梗 射干 前胡 紫菀

金银花 枇杷叶 甘草

7剂,医院中药房机煎包封14袋存冰箱,每日2袋,早晚各1袋热水浴温后饮服。

服至3天后明显好转,饮食增加,夜咳亦不显著。服完7剂后为巩固疗效,原诊医师在前方基础上减元参,加元胡,百合,百部续用7剂,用法同前。后诸症悉除,遵医嘱续服补中益气丸以善其后。随诊半年无复发,后去欧洲亦无因气候变化而复发。

2.病机与疗效分析

该病例为青年女性,因所谓“伤风感冒”在校服西药,回原籍服中药及应用西药,仍无明显好转,经当地专科会诊后用抗生素头孢曲松钠,阿奇霉素及盐酸溴己新,连续治疗6天后症状缓解。但返校后症状又诱因复发。西医体检一直未发现明显阳性体征,但血细胞检查WBC为正常值偏低界限,故诊断为上呼吸道感染及机体免疫功能低下。治疗上或中或西,先后治疗二月仍见复发。后在北京中国中医科学院附属医院的专科中医药诊疗,辨证为表虚受寒,邪蕴肺经,郁久化热,致使肺失宣降而反复出现全身及呼吸道症状缠绵不愈。治以健脾益肺,通宣气机,固表清热,止嗽化痰而处方用药,取效并巩固疗效,使缠绵达8个月之久的病症有序痊愈。医者方中所用大青龙汤方义本为“风寒表实兼有里热”而设[1],用于此病人似不适宜,缘久病体虚,症状反复发作,使邪蕴肺经,郁久化热而难愈。对此该医师以中医独特的思维方式,在健脾益肺,通宣气机的思路中首先以生黄芪,炒白术,防风等药性的恰当应用,在补虚的基础上用大青龙汤加味达到了大青龙汤“清内攘外”[2]之功。取得了治疗表虚内热之顽固性咳嗽之效果。大青龙汤按组方麻黄、桂枝、石膏、杏仁、甘草、姜枣,柯氏分析为“太阳中风,脉浮紧,头痛发热,恶寒身痛,不汗而烦躁,此麻黄证之剧者也。……喘者是寒郁其气,升降不得自如,故多用杏仁以苦降;烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故特加石膏之甘味以生津。然(石膏)其性沉而大寒,恐内热顿除而表寒不解,变为寒中而挟热下痢,是引贼破家矣。故必倍麻黄以发表,又倍甘草以和中,更用姜枣以调营卫。一汗而表里双解,风热两除,此大青龙清内攘外之功,所以佐麻、桂二方之不及也。”[2]分析该病证方:大青龙汤原方去桂枝与未用姜枣,并在补虚的同时加用了诸如元参,金银花,板蓝根以及化痰止嗽类药物,是医生灵活地应用了辨证论治这一中医诊疗的核心,从个体化病证结合入手进行治疗,从而达到了预期的疗效,其用药思路值得进一步学习借鉴和深入探讨。

日本学者将大青龙汤中的麻黄与石膏的用量比例由原《伤寒论》2∶5依经验调为3∶5[3],以增强麻黄的发汗之功效,其方证的目标主要用于热性病,以恶寒发热脉浮紧,筋骨疼痛,无汗,口渴,烦躁的证候,而用于流行性感冒,急性肺炎等热性疾病。此用量比例之变化可认为仅需临证灵活掌握之,无须圭臬而为之。

3.现代药理研究及存在的问题

麻黄又名麻黄草,其药用的全草中含有总生物碱0.3%,主要成分为左旋麻黄碱(l-Ephedrine),并含少量伪麻黄碱(d-Pseudoephedrine)、去甲基伪麻黄碱(d-Norpseudoephedrine)、甲基麻黄碱(l-Methylephedrine)以及麻黄副碱(麻黄定,Ephedine)等。还含有少量挥发油,油中主要成分为1-a-萜品醇、2,3,5,6-四甲基吡嗪(Ⅰ)及1-a-萜品烯醇(Ⅱ)[4]等。缘于现代研究的上述化学成分,其药理作用表现在如下方面:①麻黄碱对心脏有兴奋作用,能使心肌收缩力加强,心率加快,心输出量增加和冠状动脉、脑、肌肉血管扩张,血流量增加,从而提高全身功能状态;②麻黄碱对支气管平滑肌有明显的松弛作用,不仅作用持久,而且口服有效。其甲基麻黄碱在任何浓度下皆可使支气管舒张,因而有很好的改善呼吸道症状的作用;③抗菌抗病毒作用是通过麻黄煎剂体外试验证明,对甲、乙型链球菌、白喉杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性阳性菌属均有抑制作用,特别对金黄色葡萄球菌抑制作用最强。挥发油对抑制流感病毒亚洲甲型显效;④发汗解热作用的特点是麻黄碱和麻黄总生物碱对正常人无诱发出汗作用,在用相当大剂量麻黄碱剂时,可引起发汗和出汗。感冒病态下的畏寒发热,麻黄可通过发汗而解热。因而在现代应用报道中,用麻杏石甘汤等加减治疗支气管炎213例,显效率76.1%,总有效率96.2%[4]。对毒副作用研究认为,有严重器质性病变的患者或接受洋地黄治疗的患者,使用麻黄碱可引起意外的心律紊乱。石膏作为传统的清热泻火、除烦止渴功效的常用中药,其性味甘、辛、大寒。主要成分为含水硫酸钙(CaSO₄·2H2O)。常夹有黏土、砂粒、有机物、硫化物、铜、镁、铁等多种物质而作药用,故常以生石膏为处方名(煅石膏另论),研究证明,生石膏可抑制发热时过度兴奋的体温调节中枢,有强而快的减热作用,但不持久。石膏还有增强体外培养的家兔肺泡巨噬细胞吞噬白色葡萄球菌和胶体金的能力,并促进吞噬细胞的成熟。石膏的上述作用可能与其所含的钙离子有密切关系。杏仁指苦杏仁而言,主要成分是苦杏仁甙(Amygdalin)、脂肪油(杏仁油)、蛋白质和各种氨基酸等。杏仁具有舒张支气管平滑肌的作用,缓解支气管平滑肌的痉挛,苦杏仁甙有止咳平喘祛痰作用。同时具有镇痛和促进免疫功能的作用等。毒副作用表现在:大剂量口服易产生中毒。中毒机理主要是苦杏仁甙经胃酸或所含苦杏仁酶的作用分解为氢氰酸和苯甲醛。氢氰酸很容易与线粒体中的细胞色素氧化酶的三价铁起反应,形成细胞色素氧化酶-氰复合物,从而使细胞的呼吸受到抑制,使组织窒息,导致死亡。据考证,人口服苦杏仁55枚(约60g)可致死。此数据为临床用量提供了参考阈值。

作为大青龙汤应用于该病例的上三味主药,联同辨证补虚的生黄芪,炒白术,防风等合用后的综合药理效用尚未见到现代科学研究的报道。古贤柯氏认为大青龙汤“即加味麻黄汤也。诸症全是麻黄,而有喘与烦躁之不同,喘者是寒鬰其气,升降不得自如,故多杏仁之苦以降气。烦躁是热伤气,无津不能作汗,故特加石膏之甘以生津。”[2]近有对麻黄与石膏的相互作用的解释:认为麻杏石甘汤中用石膏就是抑制麻黄发汗的副作用,保留了它的定喘,并取石膏的清肺作用[5]。

上面麻黄与杏仁分别谈到剂量的问题,此不再赘述。至于石膏,金氏认为应“量证而施,不可执不变”之说很有哲理之“道”的。他认为诸多方中均有石膏,古今医家有重用石膏一斤(古用法)以上的,余氏([清]余师愚有“非石膏不足以治热疫”之说)大剂清瘟败毒饮中石膏用至六至八两。然石膏入煎达饱和状态后就不再溶解了,故石膏用量过重意义不大[6]。这个经验和实践之论证对我们辨证论治及在全方配伍中剂量斟酌很有指导意义。

参考文献

[1]中医大辞典-方剂分册.北京:人民卫生出版社,1983年5月第1版:49.

[2]柯琴(音员伯).伤寒来苏集【M】.上海:上海科学技术出版社,1986年1月第2版:210,42.

[3]郭子光主编,徐世祥,傅元谋副主编.日本汉方医学精华【M】.成都:四川科学技术出版社,1990年2月:126.

[4]梅全喜,毕新焕主编.现代中药药理手册【M】.北京:中国中医药出版社,1998年10月:24,25.

[5]许自诚:21世纪中医药发展的思考【J】.第2期:5-1(甘新出013号总012号(96)07号).

[6]金寿山讲授,李其忠整理.温病释要【M】.上海:上海中医学院出版社,1986年11月:30.