第五篇附子真武“固守社稷”[]治老年

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【摘要】：某女,68岁,2007.8.17初诊。与汤剂间隔1h口服以增强抗感染治疗效果。随访2年,较少复发,或复发来诊宗前方轻剂即可收效。诸药合用,共成振奋元气,祛邪散寒,调理津液之功,即柯琴所谓“固守社稷”之能也。本病例综合分析上述诸证悉存,符合其用药目标和应用范围,且做到了“加减临时变通”的辨证用药主旨,因而取得了起沉疴而“固守社稷”的功效。对于真武汤的现代系统药理研究尚未见到报道。

第五篇　附子真武“固守社稷”[1]治老年外感风寒、四肢厥冷伴水肿病症

1.病例介绍

某女,68岁,2007.8.17初诊。主诉:有慢性胆囊炎病史。近受风寒后前头痛,畏寒,咳嗽,清痰,气短,伴浮肿,四肢凉,小便不利半月余。3天前口苦加著,不思饮食,失眠,服西药无好转来求诊。证见:他人搀扶,胖体伴颜面浮肿,可见卡他症状,气息短小,面色晄白,震颤(+),双下肢可凹性浮肿,舌淡胖腻滑,脉沉迟。血压:110/80mmHg;心率:58次/min;莫菲氏征(+);辅助检查:心电图:肢导低电压,窦性心动过缓;肝功能正常;血清蛋白:白/球: 38.4/35.2,白球比值1.09∶1;血细胞分析(-),胸透(-),尿检(-)。B型超声:肝胆脾未见异常。

西医诊断:慢性胆囊炎;老年虚体感冒。

中医辨证:脾肾阳虚,复受风寒而水湿内停挟胆火虚旺。

治则:温肾散寒,健脾利水兼祛风散寒,除胆经之虚火。

方药:真武(玄武)汤合参苓白术散化裁。

处方:制附子党参山药茯苓白术白芍生姜

郁金金钱草川楝子防风葛根桂枝甘草

3剂,每剂水煎2次,每日早晚分服。

8.21二诊:服药平稳,3剂后头痛、恶寒、咳嗽明显减轻,四肢转温,浮肿见减轻,舌象及脉象无明显变化。方药宗“效不更方”之古训,再加薏苡仁30g,5剂同前续服。辅助加用罗红霉素100mg;盐酸庆大霉素片4万U;3次/日×5天。与汤剂间隔1h口服以增强抗感染治疗效果。

8.27三诊:服完二诊处方5剂后,诸症悉已大除,患者精神状态好,诉说病史清晰有力,并觉体力有支,遇风不畏,睡眠佳,要求继续服用中药。遂以健脾补肾利水轻剂续治以收功;处方:云苓白术泽泻桂枝生黄芪薏苡仁车前子五加皮防己山药甘草,嘱每服六剂为一周期,休一天再服,可连服3个周期复查。嗣后该患者一般状态良好,无需他人陪诊,舌质微红薄白苔,脉微沉却有力。血压:136/84mmHg;心率:67次/min;辅助检查:心电图:窦性心律,正常心电图。肝功能正常;血清蛋白:白/球=40.3/34.2,白球比值:1.18∶1;余均未见异常。随访2年,较少复发,或复发来诊宗前方轻剂即可收效。

2.病机与药效分析

真武汤为《伤寒论》之方,又名玄武汤,《中医大辞典》(方剂分册)指出:功用温阳利水,方中附子温肾壮阳,化气利水;茯苓、白术健脾渗湿利水;生姜温散水气;芍药和里益阴。诸药合用,共成暖肾健脾,温阳化气利水之剂[2]。用于肾阳衰微,水气内停,症见小便不利,肢体浮肿,四肢沉重疼痛,舌苔白滑,脉沉细者,以及大汗伤阳,寒水内动所致的心悸头眩,身体振振动摇者[3]。缘于全方功效温壮肾中之阳,且以附子温补之力较强,与生姜合用,复元气以振奋衰弱的机能,以达所谓“安国定邦”之效。诸药合用,共成振奋元气,祛邪散寒,调理津液之功,即柯琴所谓“固守社稷”之能也。本病例以真武汤合败毒散用药,取义病前有毒邪外感风寒而发病,以治四时感冒,且有证寒极化热之象如胆火旺而口苦,故在处方中加郁金,金钱草等以驱解胆经之邪火,并加重白芍用量至15g以利止咳之效能,即所谓宗前人“治咳嗽不用白芍非其治也”的古训而用之。为防止潜在的细菌感染因素,采用中西医药结合,二诊时加用了罗红霉素和针对胆系感染的庆大霉素5天常规量口服。

日本学者对真武汤的应用目标是[4]:①自觉症状:身体倦怠,手足冷,四肢沉重疼痛,小便不利或腹痛,下利,或目眩,心悸亢进,或呕吐,或咳嗽。②他觉症状:腹部膨满,但按之柔软。脉沉微,或浮弱,或迟小弱,浮肿,舌湿润,苔薄白……应用范围为:①感冒等,病症属虚证,阴寒证者;②神经系统疾病如神经衰弱,震颤性麻痹,美尼尔氏综合征等,病属冷症,胃部有振水音,小便不利者;③心脏疾患心功能不全,以心悸,小溲不利,浮肿者。本病例综合分析上述诸证悉存,符合其用药目标和应用范围,且做到了“加减临时变通”的辨证用药主旨,因而取得了起沉疴而“固守社稷”的功效。

3.现代药理研究及存在的问题

对于真武汤的现代系统药理研究尚未见到报道。从方药的组成成分是看,方中制附子作为毛茛科植物乌头的子根附着物的加工品,含有多种生物碱,其中以乌头碱(Aconitine),中乌头碱(Mesaconitine),次乌头碱(Hypaconitine),消旋去甲基乌药碱(dl-Demethyl-coclanrine,dl-Higenaenine)等为主。对心血管系统主要有强心作用。由于生附子含有大量的乌头碱,对心脏呈现明显毒性,而制附子或生附子经久煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,毒性大减,而强心成分虽经久煎煮依然存在。从附子中提取的去甲乌药碱是附子的主要强心成分之一,将其稀释至10^-9浓度时仍表现强心作用。可增加心输出量。对冠状动脉、脑动脉和股动脉的血流量可明显增加,同时具有提高耐缺氧能力,抗休克等作用。同时,实验研究,附子煎剂在寒冷环境下能抑制小鸡及大鼠的体温下降,甚至使降低的体温升高,延长生存时间,减少死亡率。以及附子的抗炎作用原理,表现在:给附子后肾上腺内维生素C和胆固醇含量减少,尿排泄17-酮类固醇增加,血中嗜酸性白细胞降低,碱性磷酸酶和肝糖原增加,故认为主要是兴奋了垂体-肾上腺皮质系统的缘故;但在切除肾上腺后,附子仍有明显抗炎作用,故认为附子的抗炎作用不是单一途径。茯苓主含多聚糖类,以茯苓聚糖(Pachyman)含量达75%,药理作用表现在利尿和增加心肌营养性血流量的效用,同时具有非特异性免疫增强作用,诸效应共同促进了利尿、强心、增加免疫功能的作用。白芍药在此方中主要体现在白芍总甙(TGP)的抗炎和免疫调节作用。白术主含挥发油,其成分为苍术醇(Athactyol)和苍术酮(Atractylone)等,并含有维生素A样物质。白术煎剂有明显的利尿作用,同时具有免疫增强作用和抗氧化作用。