“揭其被,开其窗”仿法治疗治疗肝病内伤发热

第二篇　“揭其被,开其窗”仿法治疗治疗肝病内伤发热

1.病例介绍

某男,38岁,2007.8.16再诊。此前1年因慢性乙型肝炎,肝硬化,肝功能代偿期以太乙煎[1]化裁治疗1月余好转而停药。本次就诊主诉因“感冒后生气、劳累”而致咳嗽、乏力、尿黄、畏寒,反复发热月余未愈,乡下治疗无效而再诊。体查:肝病面容,巩膜中度黄染,触诊脾脏于左肋下可及2cm,质中,腹水征(-);肝功能生化检查:总胆红素:48.2μmol/L,直接/间接胆红素:29.5/18.7μmol/L,A L T:163IU/L;总蛋白:68.8g/L,白/球蛋白:34.9/33.9 g/L,比值1.03∶1;白细胞总数:2.9×10⁹/L,PL T(血小板)71×10⁹/L;B超探查:肝脏回声粗,脾肿大;HBV·M:HBsAg(+),抗-HBs(-),HBeAg(-),抗-HBe(+),抗-HBc(+),即“小三阳”;舌红有瘀斑,苔黄腻,脉微浮弦。

西医诊断:慢性乙型肝炎,肝硬化代偿期。

中医辨证:肝郁脾虚,气血失和瘀滞兼外感内伤而复发之病证。

治则:在平补气血,化瘀祛湿的基础上佐以宣肺通腑。

方药:太乙煎化裁加味麻黄,加量大黄。

处方:太子参 生黄芪 半枝莲 赤芍 丹参 蚤休 茯苓麻黄 生大黄

6剂,每剂水煎2次,早晚分服。

一周后再诊:畏寒、发热、咳嗽服2剂后好转,大便通畅,乏力减轻。服完6剂后身体觉轻松,食欲好转食纳增加。查见:除舌苔湿热证象减轻外,余体征无明显变化。

嘱改用复方太乙胶囊改型制剂“肝肾宝”续治其后,3个月后复查,除自觉症状进一步好转外,其辅助检查项目如生化及物理检查均有不同程度好转。

2.病机与药效分析

该病例再诊前1年以太子参,生黄芪,白花蛇舌草,半枝莲,生首乌,蚤休,炒白芍,大黄等太乙煎组方化裁治疗1月后症状缓解而停药。本应继续治疗以巩固疗效,缘于经济拮据而终止治疗1年后病情反复。再诊时结合病证,原肝病续发内伤发热反复不退,迁延不愈。兼因素体阳虚,阳气不足,有外感风寒之邪,致腠理闭塞,寒伤营阴,湿热阻滞经络,导致阳气不得宣达四肢而见畏寒。治疗考虑仍以太乙煎化裁为主立方,加用麻黄(6g),辛温通阳,乃四两拨千斤之法,譬如“揭其被,开其窗”,使污浊之气从窗而出。此处用麻黄不取其发汗解表之功,而欲意鼓舞正气,抗邪外出之目的。加量生大黄至12g者,乃取大黄攻邪,既有摧墙倒壁之功,又有彪悍武士勇往直前之威力的“将军”之美誉。在临床上用于泻下通腑,无不得心应手之经验而处方。

再根据“肝病内伤发热”证候分析,其发热与肠源性内毒素关系密切。因肝病时肝脏的解毒、代谢等功能,均因不同程度的肝细胞损害而其功能下降,导致体内有毒物质蓄积。《医学入门》(明·李梃编著,刊于1575年)认为“肝与大肠相通,肝疡宜疏通大肠。”的经验,尊“六腑以通为用”之法则,用大黄泻下通肠,能将“毒素”从下焦而解。又肺与大肠相表里,肺气的宣通有利于大肠的传导。肺气不通,则腑气不降。麻黄辛温,可以开宣肺气,故麻黄可以协助大黄泻下排“毒”。

3.现代药理研究及存在的问题

除传统的麻黄“上宣肺气”的功效外,现代研究其药理作用之一有:麻黄能使胃肠平滑肌松弛,抑制蠕动,延长胃肠道内容物的推进与排空。大黄始载于《神农本草经》,性苦寒,具有泻下攻积,清热泻火,解毒及活血化瘀,利湿退黄等作用。现代研究的药理作用之一是大黄中所含大黄素(emodin)是一种蒽醌类化合物,化学名称为1,3,8—三羟基—6—甲基蒽醌。其具有多种活性作用,如抗炎,抗肿瘤,免疫调节,保护肝细胞等作用。结合状态的蒽甙是泻下的有效成分。上二药合用,传统认为上开下通,相辅相成,共奏疏肝宣肺,泻下排毒之功。而上述二药现代研究所显示的麻黄的抑制胃肠蠕动和大黄结合状态的蒽甙泻下的药理学作用,二者似乎无协同作用。但合用后是否可以用系统生物学的整体涌现性[2]解释尚有待研究。

另外,关于“肺与大肠相表里”的实验研究表明:采用大白鼠人工手术两个模型组与对照组随机对照观察结果,两观察组的肺脏在镜下均可见不同程度的病理改变,其它各脏器未见异常,而对照组的肺脏未见病理改变。同时,造模组可见不仅大肠病变可引起肺脏改变,而小肠的食糜郁滞也可引起肺脏的改变,说明祖国医学“肺与大肠相表里”,其中的“大肠”并不完全等同于现代医学的大肠。对各组肺泡巨噬细胞的计数,模型组肺泡巨噬细胞的死亡率均高于对照组,在一定程度上说明了模型组肺-呼吸系统的抵抗力免疫力下降。即肠道的燥结和郁滞可导致肺脏功能下降,出现其功能障碍——肺失肃降,使肺脏易受外邪的侵袭而发病。并提示看待中医脏腑学说,不能盲目地把传统祖国医学的各脏腑与现代医学所指的各脏器完全等同[3]。

麻黄与大黄合用,是药理学拮抗效应还通过整体涌现性所反映出的协同增效作用,有待进一步从疗效事实中做相关研究。

参考文献

[1]周大勇,等.乙型肝炎病毒携带者的中西医结合治疗观察【J】.中国中西医结合杂志,1994,14(4):244.

[2]许国志.系统生物学【M】.上海:上海科技教育出版社,2000:1~33.

[3]冯学瑞,等.“肺与大肠相表里”的实验研究【G】.中国中西医结合研究会基础理论研究专业委员会成立大会暨首次学术研讨会论文摘要汇编.石家庄.1988.9:51~52.(天津中医学院)