颅内压增高护理

项目三　神经外科护理

教学目标

一、知识与技能目标

1．归纳颅内压增高、颅脑损伤的临床表现。

2．说出颅内压增高、颅脑损伤入院评估要点，制订护理计划，实施护理。

3．能运用所学知识对颅脑疾病患者进行健康教育。

二、过程与方法目标

1．具有对颅脑疾病患者进行入院接待、护理评估的能力。

2．具有对颅脑疾病患者进行术前、术后护理的能力。

3．具有与患者及家属进行有效沟通，指导外科患者进行自我保健和健康教育及心理护理的能力。

三、情感态度与价值观目标

1．培养社会责任感、团队协作、沟通能力。

2．培养分析、解决问题的能力，从而更好地完成护理任务。

任务一　颅内压增高护理

案例导学

患者，男，35岁，头痛6个月，用力排便时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变，为行手术治疗入院。入院后第2天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识丧失。查体:血压20/12kPa(150/90mmHg)，呼吸12次/min，脉搏56次/min。左侧瞳孔散大，对光反射消失。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．针对患者的病情，你首先应该怎样做?目前的急救护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?应如何解决此类患者便秘问题?

活动1颅内压增高的认知

成人颅腔是由颅骨围成的半封闭的体腔，其内有脑组织、脑脊液和血液。颅内的内容物的总体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力。颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来代表，成人正常值为686～1961/Pa(70～200mmH2O)，儿童为490～980Pa(50～100mmH2O)。当颅内压持续高于正常范围时，称为颅内压增高。

【病因】

引起颅内压增高的原因可归纳为三类:

1．颅内正常内容物体积的增加　如脑水肿、脑积水、脑血流增加等。

2．颅腔占位性病变　如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。

3．颅腔容积的缩小　如狭颅症、颅底陷入症等。

【临床表现】

1．颅内压增高“三主征”头痛、呕吐、视神经盘(视神经乳头)水肿。

(1)头痛　是最常见的症状，多位于前额和颞部，尤以晚间、清晨较重。

(2)呕吐　呈喷射性，常与剧烈头痛相伴发。

(3)视神经盘水肿(图3－1)　是颅内压增高的重要客观体征。急性期视力无明显下降，慢性期可因视神经萎缩而致失明。

2．意识障碍　是急性颅内压增高的重要临床表现之一。慢性颅内压增高的患者不一定出现昏迷，随着病情的发展，可出现表情淡漠、反应迟钝。

3．生命体征变化　典型的变化表现为库欣综合征，即“两慢一高”:血压升高，尤以收缩压增高明显，脉压增大;脉搏缓慢，宏大有力;呼吸深慢等。

4．并发症　脑疝:颅腔被大脑镰和小脑幕分割成压力均匀、彼此相通的各分腔。小脑幕以上称幕上腔，又分为左右两分腔，容纳左右大脑半球;小脑幕以下称为幕下腔，容纳小脑、桥脑和延脑。当某种原因引起某一分腔的压力增高时，脑组织即可从高压力区通过解剖间隙或孔道向低压力区移位，引起的临床综合征，称为脑疝(图3－2)。

图3－1　视神经盘水肿

图3－2　常见脑疝
①大脑镰下疝;②小脑幕切迹疝;③枕骨大孔疝

知识链接

颅内压增高易诱发脑疝

患者，男，30岁，2d前从高处坠落伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今天由于用力排便突然出现昏迷，查体:血压20/13．3kPa(150/100mmHg)、脉搏95次/min、呼吸24次/min，意识昏迷，右瞳孔散大，对光反射消失，左侧肢体瘫痪，诊断右侧小脑幕切迹疝。表现为意识障碍，生命体征变化，瞳孔散大及肢体瘫痪。

(1)小脑幕切迹疝　幕上组织(颞叶海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝。在颅内压增高的基础上出现进行性意识障碍，患侧瞳孔先短暂缩小、继之进行性散大、对光反射迟钝或消失，病变对侧肢体中枢性瘫痪，晚期出现生命体征严重紊乱，最后呼吸心搏停止。

(2)枕骨大孔疝　幕下小脑扁桃体及延髓，经枕骨大孔被挤向椎管内，称枕骨大孔疝。表现剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直和生命体征改变。意识障碍和瞳孔变化出现较晚而以呼吸改变明显和呼吸骤停发生较早为特点。

【辅助检查】

腰椎穿刺、X射线、CT、MRI、脑血管造影。当颅内压明显增高时应禁忌腰穿，以避免出现脑疝。

【治疗原则】

治疗原则是首先去除颅内压增高的病因;颅内压增高造成急性脑疝时，应紧急手术处理。

1．非手术治疗　脱水治疗、激素治疗、过度换气、冬眠低温治疗、抗感染等。

2．手术治疗　手术去除占位性病变。有脑积水者，行脑脊液分流术或脑室穿刺外引流术。

活动2颅内压增高护理实践能力知识

【护理评估】

1．健康史

(1)患者是否有颅脑损伤、脑肿瘤、颅内感染、高血压等病史。

(2)有无用力咳嗽、便秘等引起颅内压增高的诱因。

(3)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无头痛及其部位、程度与发生的时间、诱因，是否伴呕吐，呕吐的性质和量。

(2)有无意识、精神、视力的障碍。

(3)有无生命体征和瞳孔的改变。

(4)有无肢体神经系统的症状和体征、神经反射是否正常。

(5)了解血常规、大便常规及培养和血液生化等化验结果。

(6)颅内压动态监测结果，观察并发症的发生及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　颅内压增高是临床危急重症，患者多伴烦躁、焦虑、紧张等心理反应。注意了解患者对疾病的认识程度，家属的心理变化，对患者的关心程度。

【护理诊断及问题】

1．脑组织灌注异常　与颅内压增高有关。

2．清理呼吸道无效　与意识障碍有关。

3．有发生中枢性高热的危险　与体温调节中枢功能失调有关。

4．潜在并发症　与颅内压骤然增高有关。

【护理措施】

1．病情观察和记录

(1)意识状态　是最重要的病情观察指标，可通过对语言反应、疼痛刺激反应、生理反射、大小便控制和配合检查等五个方面的反应，或通过Glasgow昏迷评分法:睁眼、语言和运动三个方面的反应来判断患者的意识状态(表3－1)。意识障碍的程度可作为脑损伤的轻重的判断依据;意识障碍出现的早晚和有无持续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。

表3－1　格拉斯哥昏迷计分法

(2)生命体征　伤后可出现持续的生命体征紊乱。①体温:伤后初期可有中度发热，为吸收热，体温过低或中枢性高热为间脑或脑干损伤。②呼吸:注意呼吸节律、深浅，有无呼吸缓慢、叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸停止。③脉搏:注意速率、节律，有无缓慢、增快、洪大有力或细弱不整。④血压:注意血压波动和脉压变化。单项指标的变化应查找原因，几项指标同时变化应警惕继发血肿导致的颅内压增高。

2．一般护理

(1)患者取床头抬高15°～30°卧位，有利于脑静脉血液回流，减轻脑水肿。

(2)持续给氧，改善脑组织缺氧状态。

(3)意识清醒者，给予普通饮食，但适当减少盐的摄入;不能进食者，给予静脉补液，但成人日补液量限制在2000mL以内(其中含盐溶液不超过500mL)，输液速度不超过15滴/min，保证尿量24h不少于600mL即可。

3．神经系统体征　具有定位意义。在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。

4．瞳孔的观察　伤后一侧瞳孔先缩小，继之散大，伴意识障碍加重，为小脑幕切迹疝征象。

5．症状护理

(1)高热者　采取降温措施。

(2)躁动者　不可强行约束，应查找原因对因处理，必要时给予镇静剂。

(3)呕吐者　立即清除呕吐物，防止误吸，并在呕吐后给予清洁护理。

(4)视力障碍或肢体活动障碍者　提供生活护理，以防意外受伤。

(5)头痛严重者　给予镇静止痛剂。

(6)意识不清者　定时翻身、拍背和口腔护理，防止肺部并发症。

6．防止颅内压突然增高

(1)保持呼吸道通畅　及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸;安置合适卧位，防止颈部过屈或过伸;有舌后坠者，及时安置口咽通气道;不能有效排痰者，协助医生行气管切开。

(2)防止用力、剧咳和便秘　告知患者勿突然用力提取重物;进食时防止呛咳，并注意保暖，防止受凉;鼓励摄入粗纤维类食物，如2d内不解大便应给予缓泻剂，已出现便秘者应先手法掏出干硬粪便，再给予缓泻剂或低压、小量灌肠。

(3)控制癫痫发作　遵医嘱给予抗癫痫药物，癫痫发作时给予脱水药物。

7．降低颅内压的护理

(1)脱水治疗　是降低颅内压的主要方法。急性颅内压增高，常用20%甘露醇，成人125～250mL快速静脉滴注(15～30min内滴完)，2～4次/d;速尿20～40mg静脉注射，每日2～4次。慢性颅内压增高者，可口服速尿20～40mg，每日3次。进行脱水治疗时，应严格按时定量给药，记录出入量，观察颅内压增高症状的改善情况，注意药物的不良反应，如电解质紊乱。

(2)糖皮质激素治疗　急性颅内压增高者，常用地塞米松5～10mg或氢化可的松100mg静脉注射，1～2次/d。慢性者，可口服地塞米松0．75mg或泼尼松5～10mg，1～3次/d。糖皮质激素治疗期间应注意观察药物的不良反应，如消化道出血;糖皮质激素治疗期间也会使感染机会增加，故应采取预防措施，如必要的隔离、保持皮肤清洁等。

(3)辅助过度换气　遵医嘱给予肌松剂，调节呼吸机的各种参数，定时抽血做血气分析，维持动脉血氧分压在12～13kPa(90～97．5mmHg)，动脉血二氧化碳分压在3．3～4．0kPa(25～30mmHg)为宜。

知识链接

颅内压增高特征

颅高压，三主征，

头痛呕吐视盘肿。

脱水首选甘露醇，

激素冬眠颅压减。

8．冬眠低温疗法

(1)做好房间和物品准备，测量和记录生命体征、意识状况、瞳孔和神经系统体征。

(2)遵医嘱给予冬眠药物，待患者镇静后施行物理降温，如头部戴冰帽、体表大血管走行处置冰袋，有条件时安置患者卧冰毯。降温速度以每小时1℃为宜，维持肛温在34～33℃，腋温33～31℃。一般持续3～5d。

(3)低温冬眠期间的护理:①观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压，当脉搏超过100次/min、收缩压低于13．3kPa(100mmHg)，呼吸低于10次/min或不规则时，应报告医生。②观察受冷处皮肤和肢体末端血液循环情况，定时按摩，防止冻伤。③调整和控制冬眠药物的静脉滴注速度，防止体温波动过大。④定期翻身、拍背，防止肺部并发症，并注意动作要轻、缓、稳，以防体位性低血压。⑤适用鼻饲者，食物温度应当与当时体温一致。⑥观察冬眠疗法的并发症，如胃潴留、腹胀、便秘、胃出血、肺炎、褥疮等。

(4)停止冬眠疗法时，先分批停用物理降温，再停用冬眠药物，并加盖毛毯，待体温自然回升。

9．昏迷护理

(1)保持呼吸道通畅。

(2)保持正确体位。

(3)加强营养。

(4)预防并发症:①褥疮;②泌尿系及肺部感染;③暴露性角膜炎;④关节挛缩、肌萎缩。

健康教育

1．鼓励患者尽早自理生活。

2．外伤性癫痫患者，按时服药。

3．制订康复计划，进行废损功能训练，加强安全意识教育，定期复查。

任务二　颅脑损伤

案例引导

患者，男，43岁，骑自行车被汽车撞倒，头部着地，当即昏迷约10min，醒后诉头痛，在运送过程中呕吐2次，为胃内容物。体格检查:体温37℃，呼吸16次/min，脉搏84次/min，血压14．6/9．3kPa(110/70mmHg)。嗜睡状，呼唤时睁眼，回答问题正确。右颞部头皮触及4cm×5cm血肿，右耳后乳突区有瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径约2．5mm，对光反射灵敏，双眼底视神经乳头无水肿，右耳道流血性液体。脑神经检查无异常，四肢肌张力稍增高，病理反射未引出。CT检查提示颅底骨折。医生嘱安静休息，观察病情变化。

问题引入

1．应该把患者送到哪科治疗?护士去护理患者时最需要了解的问题是什么?

2．该患者应从哪几方面进行观察，如何观察?

3．出现哪些表现提示发生硬脑膜外血肿?

活动　颅脑损伤的认知

(一)头皮损伤

【病因】

系钝性暴力，锐器切、砍或由于发辫受机械力牵扯所致。

【临床特点】

1．头皮血肿　依血肿出现在头皮的解剖层次，分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

2．头皮裂伤　出血较多，不易自止。

3．头皮撕脱伤　大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜一并被撕脱，因大量失血和剧烈疼痛可导致休克。

知识链接

头皮损伤特征

皮下血肿张力高，

触痛明显肿局限。

帽下血肿跨颅缝，

触之可有波动感。

骨膜下面有血肿，

肿胀从来不越边。

【治疗原则】

1．头皮血肿　较小者，1～2周可自行吸收，无须特殊处理;较大者，可在48h后穿刺抽吸加压包扎。

2．头皮裂伤　现场立即加压包扎止血，进一步清创缝合，在24h内都可以一期清创缝合(因头皮血运丰富)。必要时使用抗生素和TAT预防感染。

3．头皮撕脱伤　应在压迫止血、预防休克和彻底清创的前提下行头皮再植;若不能再植，应彻底清创后，行颅骨外板多处钻孔，深达板障，待骨孔中长出肉芽后，再行二期植皮术。常规使用抗生素和TAT预防感染。

(二)颅骨骨折

【病因】

颅骨受直接或间接暴力所致。

【临床特点】

1．颅盖骨骨折　线性骨折最常见，伤处可有压痛、肿胀，主要依靠X射线摄片确诊。凹陷性骨折，局部可扪及下陷区，可有偏瘫、失语、癫痫等症状，X射线摄片或CT检查能明确诊断。

2．颅底骨骨折　颅前窝骨折，眼眶周围及球结膜下瘀血，脑脊液鼻漏，可合并第Ⅰ、Ⅱ对脑神经损伤。颅中窝骨折，乳突皮下瘀血，脑脊液鼻漏或耳漏，常合并第Ⅶ、Ⅷ对脑神经损伤。颅后窝骨折，乳突皮下、枕后区皮下或咽后壁瘀血，偶有合并第Ⅵ～Ⅻ对脑神经损伤。颅底骨折主要依据临床表现做出诊断，X射线摄片不易显示骨折线，CT检查有重要的诊断价值。

【辅助检查】

头颅X射线或CT检查，可明确骨折的部位和性质。

【治疗原则】

1．颅底骨折合并脑脊液外漏的治疗原则

(1)促进硬脑膜破裂口愈合　安置床头抬高15°～30°，患侧卧位，借重力作用使脑组织移向颅底贴附于硬脑膜，逐渐粘连而封闭硬脑膜破口，待脑脊液漏停止3d后，可改其他卧位。

(2)预防颅内感染　①每日2次清洁、消毒鼻前庭、外耳道。②在鼻前庭、外耳道口放置干棉球吸附漏出的脑脊液。棉球浸湿后，及时更换，并由此估计漏出量的变化。③禁止患侧鼻腔、外耳道填塞、冲洗和滴药。④脑脊液鼻漏者，禁止经鼻腔置胃管、吸痰和鼻导管给氧。⑤告知患者勿挖耳、抠鼻，避免连续咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、屏气等可引起颅内压突然升降的动作。⑥遵医嘱给予抗生素和TAT。

2．手术指征　①合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压升高;②骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍;③非功能区部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，但深度超过1cm者可考虑择期手术;④开放性粉碎性凹陷骨折。

(三)脑损伤

【病因和分类】

1．根据脑损伤病理改变分

(1)原发性脑损伤　暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤。

(2)继发性脑损伤　头部受伤一段时间后出现的脑受损，如脑水肿、颅内血肿。

2．根据脑组织是否与外界相通分

(1)开放性脑损伤　硬脑膜破裂，脑组织与外界相通。

(2)闭合性脑损伤　硬脑膜完整，脑组织不与外界相通。

【临床表现】

1．脑震荡　头部受暴力作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，而无器质性的脑组织损害者称为脑震荡，是脑损伤中最轻的一种。其临床特点有:

(1)伤后立即出现意识障碍，不超过30min;同时伴有面色苍白、出汗、血压下降、肌张力减低等，但随意识的恢复很快趋于正常。

(2)清醒后，对受伤经过及伤前近期事物不能记忆，称逆行性遗忘;常伴头痛、头晕、呕吐等症状，短期内可好转。

(3)神经系统检查、脑脊液检查均无异常。

(4)无须特殊治疗和护理，一般卧床休息1～2周，给予镇静等对症治疗，多数预后良好。

2．脑挫裂伤　是指头部受到暴力作用后引起大脑的器质性损害。临床表现与脑损伤的部位、范围、程度及有无继发性脑损伤有关。其临床特点有:

(1)意识障碍　伤后多立即出现，一般在30min以上，可数小时到数月不等。

(2)生命体征的改变　由于脑水肿或颅内血肿，早期可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸循环衰竭。

(3)神经系统体征　伤后立即出现局灶症状和体征(“哑区”除外)，如脑皮质功能区受损，出现偏瘫、抽搐、失语等。

(4)脑膜刺激征　合并有蛛网膜下隙出血时，患者有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。

3．颅内血肿　不论哪一种外伤性急性颅内血肿，都有着大致相同的病理过程和临床表现，即先有头部受伤和原发性脑损伤症状，继而颅内出血和血肿形成，持续脑受压和局部激惹症状，最后发生脑疝，但各个部位血肿又有各自特点。

(1)急性硬脑膜外血肿(图3－3)　急性幕上血肿最常见，临床特点:①意识障碍有中间清醒期，因脑实质损伤较轻，故多数原发性昏迷时间很短，在血肿形成以前意识恢复清醒或好转，一段时间后血肿形成并逐渐扩大，引起颅内压增高并导致脑疝，患者再度持续昏迷，两次昏迷之间有明显的“中间清醒期”，这是硬膜外血肿典型的意识变化;②生命体征改变，如血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢等急性颅内压增高的生命体征改变;③小脑幕切迹疝，患侧瞳孔变化和对侧肢体瘫痪等。

(2)急性硬脑膜下血肿(图3－4)脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显。较早地出现颅内压增高和脑疝症状。

图3－3　硬脑膜外血肿CT影像

图3－4　硬脑膜下血肿CT影像

(3)急性脑内血肿　脑实质损伤重，昏迷呈进行性加重。病情变化快，容易引起脑疝。如血肿累及重要功能区，神经系统体征明显。

【辅助检查】

脑震荡神经系统无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查无阳性发现，可根据临床表现诊断。CT能显示脑挫裂伤和颅内血肿的部位、范围和程度。

【治疗原则】

1．脑震荡　无须特殊治疗，一般卧床休息1～2周，可完全恢复。

2．脑挫裂伤

(1)一般处理:保持呼吸道通畅，吸氧，对症支持治疗。

(2)防止脑水肿。

(3)手术治疗:脑减压术或局部病灶清除术。

3．颅内血肿　一经确诊，原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。

任务三　颅内肿瘤

案例引导

患者，男，5岁，因头痛，呕吐，视物模糊半年，加重2周入院。查体:神志清楚，四肢肌力、肌张力正常。眼底检查示视神经盘水肿。MRI示颅后窝肿瘤，梗阻性脑积水。拟次日手术。入院当晚突然出现呼吸节律不整，意识障碍。急诊行脑室外引流术后转危为安。次日手术切除肿瘤，10d后康复出院。

问题引入

1．作为护士去护理患者时最需要了解的问题是什么?

2．该患者应从哪几方面进行观察，如何观察?

3．哪些表现出现提示发生脑疝?

活动　颅内肿瘤的认知

【概述】

颅内肿瘤包括原发性和继发性两大类。发病部位以大脑半球最多，其次为鞍区、脑桥小脑角、小脑、脑室及脑干。常见类型为神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、听神经瘤、颅咽管瘤及转移性肿瘤。

【临床特点】

1．颅内压增高症状。

2．局灶症状与体征。

3．CT、MRI及血清内分泌激素的检测是目前最常用的辅助检查手段。

知识链接

颅内肿瘤，如何来确定其位置?

颅内肿瘤，通过CT及磁共振成像(MRI)检查，有极高的诊断价值。

CT是电子计算机所控制的X射线横断扫描图像(ComputerTomography)的简称。MRI是MagneticResonanceImaging的缩写，即核磁共振成像。CT于20世纪70年代初，MRI于80年代初应用于临床，CT具有密度分辨率高、显像功能齐全、图像显示清晰和横断层面显像等优势，现已成为颅内疾病诊断的主要方法之一。大大提高了病变的检出率和诊断的准确率。与CT一样，MRI也几乎适用于全身各系统的不同疾病的检查，如肿瘤、炎症、创伤、退行性病变，以及各种先天性疾病等。

【治疗原则】

1．降低颅内压　措施同颅内压增高的治疗。

2．手术治疗　可手术切除肿瘤病灶。

3．放疗　颅内小肿瘤和功能性疾病可用头部伽玛刀治疗。将多个钴源安装在一个球形头盔内，使之聚焦于颅内的某一点，形成一窄束边缘锐利的伽玛射线。在治疗时将窄束射线汇聚于病灶形成局限的高剂量区来摧毁病灶。

4．化疗。

任务四　实训(9)神经外科专科护理实践能力知识

【实训目的】

1．掌握神经外科专科护理程序和基本的护理措施。

2．能对神经外科患者实施专科护理。

【实训准备】

学生准备:仪表端庄，衣帽整齐。

物品准备:病床、手电筒。

场地准备:

1．环境　宽敞、安静、有利于体格检查。

2．“患者”准备　模拟神经外科患者的病情。

【实训方法】

问题引入

参考任务二的案例，完成任务四的学习内容。

1．请你结合所学的知识为患者进行护理评估。

2．列出患者的护理诊断有哪些?

活动1　入院护理

知识链接

接诊常规工作

1．准备工作　接到入院通知后，立即准备床单元，备好氧气、输液装置、监护仪器、气管切开包、无菌导尿包。

2．接待安置　协助患者至病床，采取舒适的卧位。

3．宣教

(1)发放入科告知书，让患者了解入院注意事项。

(2)介绍病房环境，主管医生、护士及护士长。示范病房基本设施的使用方法，如摇床、呼叫器等。

(3)指导患者饮食，告知其目的。检测生命体征，协助医生查体，询问病史，观察患者一般情况。

【护理评估】

1．询问患者起病情况和病情变化经过，询问有关家族史、遗传病史和过敏史。

2．观察意识状态、瞳孔和表情，肢体运动情况，营养状况、代谢状况。查看生命体征和监测结果，查看各项辅助检查报告单。若患者病情尚稳定，须保守治疗，按非手术治疗程序护理。若病情不稳定，一般情况差，须急诊手术，应立即执行手术前医嘱，按急诊手术护理。

3．了解患者、家属的心理和社会状况。

【护理诊断及问题】

1．突发性意识模糊　与脑损伤、颅内压增高有关。

2．清理呼吸道无效　与意识障碍有关。

3．有感染的危险　与开放性损伤、脑脊液漏关。

4．营养失调　与频繁呕吐、长期不能进食等有关。

5．潜在并发症　颅内压增高、脑疝等。

活动2　住院护理

活动引入

1．针对患者的护理问题，请你为患者制订一份合理的护理计划。

2．护理中应注意观察哪些内容?

【急救护理】

1．防治窒息　尽快清理口腔和咽部的血块及呕吐物，置患者于侧卧位，头后仰托起下颌;有舌后坠者，放置口咽通气管;必要时行气管切开。

2．妥善处理伤口　头皮裂伤和撕脱伤者，立即加压包扎止血;开放性颅脑损伤者，在外露的脑组织周围置纱布卷，再覆盖干纱布适当包扎;遵医嘱尽早使用抗生素和TAT预防感染。

3．抗休克　一般闭合性颅脑损伤(除小儿外)不致有严重的休克。一旦出现休克征象，应考虑合并其他部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等。立即置患者于平卧位，保暖、补充血容量，并协助查找原因。

4．做好护理记录　记录受伤经过、检查所见、急救处理经过以及患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等演变过程，供进一步处理时参考。

【手术前护理】

1．体位　抬高床头15°～30°。

2．不能进食　可经静脉补液，维持水、电解质平衡，维持患者的营养。

3．治疗配合　减轻脑水肿，降低颅内压，按时使用脱水剂、利尿剂、糖皮质激素;预防并发症，禁用吗啡止痛。

4．手术前护理　手术前2h剃净头发，清洁头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。做好备血、药物敏感试验、胃肠道准备等。

【手术后护理】

1．病情观察

(1)定时测量生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、呼吸道通畅等情况。

(2)妥善连接颅外引流管，观察引流液颜色、量和性质;必要时连接颅内压监护仪和血氧饱和度测试仪，监测颅内压和血氧饱和度。

(3)记录出入量。对观察结果进行比较，发现异常及时报告医生。

2．卧位　安置或变动体位时，应专人托扶头部，保证头颈与躯干在同一轴线上，无扭曲和震动。手术后卧位应根据。

(1)意识情况:全麻清醒前，宜取侧卧位，以便于呼吸道管理;意识清醒、血压平稳后，床头抬高15°～30°卧位，以利于颅内静脉回流。

(2)手术情况:幕上开颅术后，应取健侧卧位，防止切口受压;幕下开颅术后，早期宜去枕侧卧或侧俯卧位，若后组脑神经受损，只能取侧卧位，防止口咽分泌物误入气管;较大肿瘤切除术后，24h内应保持手术区在高位，勿翻动患者，以避免脑和脑干移位，引起大脑上静脉撕裂、硬脑膜下出血或脑干衰竭。

3．营养与补液　一般手术，术后第1天可进流质，第2～3天给半流质，逐步过渡到普通饮食;较大手术或全麻术后，应禁食1～2d，待病情稳定后逐步进食，禁食期间给予静脉补液;后颅窝或听神经瘤术后，如出现吞咽困难、饮水呛咳，应严格禁食禁饮，采取鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后，再逐步练习进食;术后长期昏迷者，可采用鼻饲及静脉营养支持。脑手术后均有脑水肿反应，故应限制输液量，成人每日1500～2000mL为宜，其中含盐液体500mL;术后还需使用脱水剂，可能有气管切开、脑室引流、呕吐、高热等，故应注意维持水、电解质平衡。

4．止痛与镇静　术后头痛和躁动是脑外科患者的常见问题，应分析原因，给予对症处理。

(1)切口疼痛，多数发生在术后24h内，给予一般镇痛剂即可。

(2)颅内压增高引起的头痛，多发生在术后2～4d，应给予脱水剂和糖皮质激素治疗。

(3)血性脑脊液刺激而引起的头痛，应在术后早期做腰穿引流血性脑脊液，直至转清为止。无论何种原因的头痛，均不可轻易使用吗啡或哌替啶，因这类药物能抑制呼吸，影响气体交换，还可使瞳孔缩小，影响临床观察。对躁动着，在排除颅内压增高、膀胱充盈等原因后，遵医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪、地西泮、10%水合氯醛等。

5．各种引流管的护理

(1)脑室引流的护理(图3－5)　①妥善固定:在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面10～15cm;适当限制患者头部的活动范围，护理操作时，应避免牵拉引流管。②控制引流速度:脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。引流量应控制在每日500mL以内，若有引起脑脊液分泌增多的因素(如颅内感染)，引流量可适当增加，同时注意预防水、电解质失衡。③观察引流液的性状:正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1～2d引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血;若引流液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。④保持引流通畅:避免引流管受压、扭曲、成角、折叠，如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。⑤定时更换引流袋，记录引流量:每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流量。⑥按期拔管:开颅术后一般引流3～4d，不宜超过5～7d，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前1d，应试行抬高引流袋或夹闭引流管，若患者无头痛、呕吐等症状，即可拔管;否则，重新放开引流。拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出。

图3－5　脑室引流装置

(2)创腔引流　颅内占位性病变，如颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物称为创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐步闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。护理中应注意引流瓶(袋)的位置、引流的速度及量。

(3)脓腔引流　引流瓶应至少低于脓腔30cm，患者应取利于引流的体位。

(4)硬脑膜下引流　术后患者取平卧位或头低足高患侧卧位，注意体位引流。引流瓶须低于创腔30cm。

6．术后并发症的护理

(1)出血　是最危险的并发症，多发生在术后24～48h。大脑半球手术后出血可有幕上血肿或小脑幕切迹疝表现;颅后窝手术后出血，可有枕骨大孔疝表现;脑室内手术后出血，可有高热、抽搐、昏迷及显著生命体征紊乱。术后需消除一切可导致颅内压增高的因素，以预防出血。

(2)感染　①切口感染:多发生在术后3～5d。切口疼痛、肿胀、压痛，皮下积液。头皮淋巴结肿大、压痛;严重者引起颅骨骨膜炎。②脑膜脑炎:常继发于开放性颅脑损伤、切口感染或脑脊液漏。术后3～4d体温降至正常后又升高，或术后体温一直升高，伴有头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等;脑脊液白细胞增高，严重者可查见脓细胞。③肺部感染:多发生在1周左右。常见于意识障碍合并全身情况较差者。须采取隔离、降温、保持呼吸道通畅、营养支持和加强基础护理等措施。

(3)中枢性高热　常见于下丘脑、脑干或上段颈脊髓病变者，因体温中枢功能紊乱所致。多发生在术后48h内，常伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏增快、呼吸急促等自主神经功能紊乱症状。一般的降温措施效果较差，须给予冬眠低温疗法。

(4)尿崩　主要发生在鞍区肿瘤(如垂体腺瘤、颅咽管瘤)手术后。表现为多尿，每日数千毫升以上、尿相对密度低(低于1．005)、多饮、口渴。应遵医嘱给予垂体后叶素皮下注射;准确记录出入量、测定血清电解质，为调节用药剂量提供依据。

(5)消化道出血　主要见于下丘脑、脑干、第三脑室前部、第四脑室等手术后。

(6)顽固性呃逆　常见于第三脑室、第四脑室、脑干等手术后。对有胃胀气或胃潴留者，可插胃管抽尽胃内容物;也可试行压迫眼球、压迫眶上神经、捏鼻、刺激咳嗽等方法，但对颅内压增高者慎用;必要时，遵医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪等。

(7)癫痫发作　多由于脑积水、脑组织缺氧、皮质运动区受激惹等引起。对皮质运动区及其附近的手术，术后常规给予抗癫痫药物。有癫痫发作史者，应卧床休息，避免情绪激动，保证充足的睡眠，给抗癫痫药物预防发作。发作时，应给氧、保护患者防止受伤，遵医嘱静脉给予地西泮、20%甘露醇等。观察并记录发作情况。

活动3　出院护理

健康教育

1．培养良好的生活和饮食习惯。

2．外伤性癫痫患者，按时服药。

3．制订康复计划，积极功能训练，恢复自理能力。

4．加强安全意识教育，定期复查。

【评价方法】

书写实训报告，总结护理程序。结合模拟“患者”和“护士”的表现，评价本次课程教学目标达成度。达

标检测和评价

【A1型题】

1．诊断颅底骨折的主要依据是

A．眼睑青紫　　B．球结膜下出血

C．脑脊液漏　　D．耳后皮下瘀斑

E．脑神经损伤的症状

2．颅底骨折患者右侧耳道流脑脊液，应取的体位是

A．中凹位　　B．俯卧位

C．平卧位　　D．右侧卧位

E．左侧卧位

3．脑外伤患者抬高床头15°～30°的目的是

A．减轻脑水肿　　　　　　　　B．预防肺部并发症

C．防止呕吐误吸，利于进食　　D．改善呼吸状态

E．减轻头痛

4．颅内压增高最客观的证据是

A．头痛　　B．视神经盘水肿

C．呕吐　　D．血压升高

E．心跳缓慢

5．关于小脑幕切迹疝的表现，不正确的是

A．颅内压增高症状进行性加重　　B．意识障碍进行性加重

C．患侧瞳孔先缩小再散大　　　　D．患侧肢体中枢性瘫痪

E．晚期双侧瞳孔散大

6．格拉斯哥昏迷计分法的依据是

A．生命体征、感觉　　　　B．瞳孔、反射、感觉

C．头痛、呕吐、视神经　　D．睁眼、语言、运动

E．感觉、运动、语言

【A2型题】

1．患者，男，30岁。因汽车撞伤头部发生颅前窝骨折，其护理下列哪一项错误

A．床头抬高15°～30°　　B．抗生素溶液冲洗鼻腔

C．禁忌堵塞鼻腔　　　　D．禁止腰椎穿刺

E．枕部垫无菌巾

2．患者，女，25岁。因交通事故受伤，伤后立即昏迷，20min后清醒，6h后又再次昏迷。查体发现患者左侧瞳孔散大，右侧肢体病理征阳性。下列病变的临床表现与该患者相符的是

A．脑内血肿　　　　　B．右侧硬膜下血肿

C．左侧硬膜外血肿　　D．脑挫裂伤

E．脑震荡

【A3型题】

(1～3题共用题干)患者，男，28岁，建筑工人。因工作时从楼上摔下，伤后立即昏迷，送入医院检查腰穿为血性脑脊液

1．该患者的病情应考虑为

A．头皮血肿　　B．骨膜下血肿

C．脑震荡　　　D．头皮撕裂伤

E．脑挫裂伤

2．急性颅内压增高时患者早期生命体征改变为

A．血压升高，脉搏变缓，脉压变小　　B．血压升高，脉搏增快，脉压增大

C．血压降低，脉搏变缓，脉压变小　　D．血压降低，脉搏增快，脉压变小

E．血压升高，脉搏变缓，脉压增大

3．出现颅内高压危象，首选的紧急处理是

A．甘露醇快速滴入　　B．速尿

C．肾上腺皮质激素　　D．细胞活化剂ATP

E．血浆或白蛋白

(牛冬花　王卿峰)