视交叉与视路病变

第三节　视交叉与视路病变

视路病变大致分为：视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视皮质的病变。偏盲型视野是视路病变的特征，其定义是垂直正中线正切的视野缺损，它包括早期某象限的缺损。偏盲分为同侧偏盲及对侧偏盲，对侧偏盲主要是双颞侧偏盲，为视交叉病变的特征。同侧偏盲为视交叉以上的病变，双眼视野缺损越一致，其病变部位越靠后。外侧膝状体之前的病变在其后期出现原发性视神经萎缩。

一、视交叉病变

视交叉位于蝶鞍上方，其周围组织多而复杂。下方为脑垂体，两侧为颈内动脉，上方为第三脑室，周围为海绵窦，前方为大脑前动脉、前交通动脉以及鞍结节。这些周围组织的病变均可引起视交叉损害。

【病因】引起视交叉损害最常见的病变为脑垂体肿瘤，其次为鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤；有时偶可因第三脑室肿瘤或脑积水、视交叉蛛网膜炎或视交叉神经胶质瘤引起视交叉损害。

【临床表现】视交叉病变为双眼颞侧偏盲。然而临床上并非一开始就是典型的双眼颞侧偏盲，其视野改变是从象限不完整的缺损开始。发生在视交叉下方的脑垂体肿瘤首先压迫视交叉鼻下纤维，引起颞上象限视野缺损，随后出现颞下、鼻下、鼻上象限视野缺损。绝大多数脑垂体肿瘤患者因视力减退而首诊于眼科，眼科医师对早期诊断脑垂体肿瘤负有重大责任。

来自视交叉上方的肿瘤，如鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、第三脑室肿瘤等，因自上而下的压迫视交叉，其视野损害的顺序则不同。因此病程早期仔细分析视野有助于区别鞍上或鞍下的病变。

脑垂体肿瘤除引起视交叉综合征（视力障碍、视野缺损及原发性视神经萎缩）外，还可伴有肥胖、性功能减退、男子无须、阳痿、女性月经失调等内分泌障碍的表现。第三脑室肿瘤所致的视交叉病变，多伴有头痛、呕吐、视盘水肿等颅内压增高的表现。颅咽管瘤除颅内高压征外，X线检查还可见肿瘤部位的钙化斑。

【治疗】视交叉病变的治疗在于积极治疗其原发疾病。脑垂体肿瘤压迫视交叉所致的视力、视野损害，经手术切除肿瘤后，其视功能可有惊人的恢复。然而，第三脑室等肿瘤伴有颅内高压者，如视盘水肿后发生继发性视神经萎缩，其视功能预后多半不佳。

二、视交叉以上的视路病变

1.视束病变。常系邻近组织的肿瘤、血管病变或脱髓鞘性疾病所致损害。表现为病变对侧的、双眼同侧偏盲，例如左侧视束病变引起左眼鼻侧、右眼颞侧视野缺损。由于视束中交叉及不交叉的视神经纤维在两侧排列不十分对称，因此双眼视野缺损可不一致。由于瞳孔纤维在视束中伴行，视束病变可表现Wernicke偏盲性瞳孔强直，即裂隙光照射视网膜偏盲侧，不引起瞳孔收缩。视束病变晚期还可引起下行性视神经萎缩。

2.外侧膝状体病变。外侧膝状体病变极为少见。其视野缺损为病变对侧、双眼同侧偏盲，但双眼视野缺损较为对称。由于伴行视神经纤维的瞳孔纤维在进入外侧膝状体之前已离开视束，因而没有Wernicke偏盲性瞳孔强直。外侧膝状体病变晚期也可引起下行性视神经萎缩。

3.视放射病变。其损害的特点：（1）一致性的双眼同侧偏盲；（2）有黄斑回避：在偏盲视野内的中央注视区，保留38以上的视觉功能区；（3）无视神经萎缩及Wernicke偏盲性瞳孔强直；（4）可伴有相应的大脑损害症状，如失读、视觉性认识不能。

4.枕叶病变。枕叶病变以血管病、脑外伤多见，而脑脓肿及脑肿瘤较少见。其损害特点：（1）双眼一致性同侧偏盲；（2）伴有黄斑回避；（3）无视神经萎缩及Wernicke偏盲性瞳孔强直；（4）一般不伴有其他神经症状。

皮质盲系双侧枕叶皮质的损害。其临床特征为：（1）双眼全盲；（2）瞳孔光反应完好；（3）眼底正常；（4）VEP检查异常，有助于与伪盲及癔病鉴别。

【治疗】针对原发病治疗。