生理止血与血液凝固

第三节　生理止血与血液凝固

一、生理止血的概念

小血管损伤出血，正常情况下数分钟后出血自行停止的现象，称为生理止血。

生理止血基本过程是：通过局部神经反射和血小板释放的缩血管物质使局部损伤的血管收缩，减缓血流，有利止血；血小板在小血管损伤处粘着、聚集，形成松软的止血栓；在血小板参与下，促进血液凝固、血块收缩，形成坚实的止血栓。

二、血液凝固的概念与基本步骤

血液由流动状态的溶胶转变为胶冻状态的凝胶的过程，称为血液凝固。血液凝固是一系列凝血因子通过复杂的酶促反应使纤维蛋白原溶胶转变为纤维蛋白凝胶，形成血纤维并网罗血细胞而形成血块。血块回缩析出淡黄色的液体，称为血清。血清与血浆的区别是血清中不含纤维蛋白原及某些被消耗的凝血因子。

血液和组织中直接参与凝血的物质，统称为凝血因子。按发现的先后，国际命名用罗马数字编号。例如，因子Ⅰ（纤维蛋白原）、因子Ⅱ（凝血酶）等。许多凝血因子是在肝脏内合成，其中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成需维生素K参与。凝血因子中，因子Ⅳ是Ca^2＋，因子Ⅲ是组织凝血活素，因子Ⅷ通称抗血友病因子。

血液凝固的基本过程简示如图2－3－2：

图2－3－2

三、内源性与外源性激活途径的概念

凝血酶原激活物是因子Xa、V、Ca^2＋和PF³（血小板第三因子）的总称。因子X被激活成因子Xa的过程，可分为内源性激活和外源性激活两条途径。完全依靠血浆内的凝血因子参与下激活因子X的过程，称为内源性激活途径。其启动因子是因子Ⅶ。依靠血管外组织释放的因子Ⅲ激活因子X的过程，称为外源性激活途径。其启动因子是因子Ⅲ。

血液在心血管内保持液态，不会发生凝固的原因是：血管内皮完整光滑，血液中无因子Ⅲ，故不会启动内源性或外源性凝血过程；血液迅速循环流动，可将少量被激活的凝血因子稀释冲走；血浆中存在抗凝系统，最重要的是抗凝血酶Ⅲ和肝素。抗凝血酶Ⅲ可与因子Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、Ⅹa的酶活性中心结合，使其失活；肝素能大大提高抗凝血酶Ⅲ的作用。

四、出血时间、凝血时间

出血时间指皮肤毛细血管经人工刺伤出血后到自然止血所需的时间。按狄克（Duke）法测定，正常参值为1～3分钟。出血时间长短主要与血管壁的完整性、收缩功能、血小板数量和功能、血浆中Ⅷ因子等含量有关。上述各因素有缺陷时，出血时间可延长。

凝血时间指血液离体后至完全凝固所需要的时间。按试管法测定，正常参考值为4～12分钟。凝血时间的长短，与内源性凝血途径有关因子的含量和凝血活性有关。

五、血液凝固的加速与抗凝

根据血液凝固的基本理论知识，外科手术时使用温热盐水纱布或明胶海绵压迫伤口止血，就是利用温热加速酶促反应，利用粗糙面加速激活Ⅻ因子及血小板的粘附、聚集，加速血液凝固而止血。手术前注射维生素K，可促进肝合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，有利加速血液凝固而止血。在整个血液凝固过程中，都需Ca^2＋参与。临床检验需要的血浆标本，用柠檬酸钠、草酸盐作抗凝固剂，其抗凝机制是柠檬酸钠Ca^2＋结合形成可溶性络合物，草酸盐与Ca^2＋形成草酸钙沉淀，两者都是由于去掉了血浆中的Ca^2＋而阻止血液凝固。临床上还使用肝素对抗血液凝固。

六、纤溶系统的概念

血液凝固后，血纤维被血浆中的纤溶系统分解液化的过程，称为纤维蛋白溶解（纤溶）。纤溶系统包括纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）、纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）、激活物、抑制物。纤溶酶原激活物，包括血管激活物、组织激活物及激肽释放酶。子宫、前列腺、甲状腺等由于组织激活物较多，因而手术后易发生渗血，月经血也因含组织激活物较多而不凝固。纤溶抑制物，包括抗活化素、抗纤溶酶、纤溶的生理意义是使血液保持液态，血流畅通；限制血液凝固发展，防止血栓形成。