关节炎的症状以及治疗方法

第1章　西医诊疗

第一节　类风湿关节炎

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因尚未明了的慢性异质性系统性疾病，属自身免疫性疾病，主要表现为周围对称性的多关节慢性非特异性炎症，可伴有关节外的系统性损害。初步调查认为，我国本病患病率为0.32%～0.34%。本病任何年龄均可发病，但好发于30～60岁，45岁左右最常见，60岁以上的患者明显多于30岁以下者。女性多于男性，男女发病比例为1∶2～4；女性病情较男性进展得快，也更为严重。男女发病差异的本质还不十分清楚，有学者认为与性激素有关。

流行病学调查还发现气候可能对本病产生影响，90%的患者对气候变化敏感，阴天、下雨、寒冷、潮湿等气候均可使关节肿胀、疼痛加重，所以类风湿关节炎素有“气象关节”之称。此外，本病还存在季节性高发现象，常在每年春分和秋分前后或二八月发病、加重或恶化。其他可能影响发病的因素有心理创伤和生活条件低下等。

一、病因病机

病因不明，可能与感染、遗传和免疫机制紊乱等多种因素有关。

1．感染因素　一些微生物感染后可能通过以下途径影响类风湿关节炎的发病：改变滑膜细胞或淋巴细胞的基因表达而影响其性能；活化B淋巴细胞（如EB病毒）；活化T淋巴细胞和巨噬细胞释放细胞因子；通过分子模拟机制作用于自身抗原导致自身免疫反应。

2．遗传因素　本病有家族聚集倾向，单卵双生子同患率为30%，双卵双生子为5%，说明发病与遗传因素有关。目前的研究显示HLA－DR4和HLA－DR1与本病有关，并影响疾病的预后和严重程度。

3．免疫机制紊乱

（1）自身抗体：本病最常见的自身抗体是类风湿因子（RF），它与滑膜炎症及关节外病变有关。除RF外，也可有许多其他自身抗体，这些抗体可能在发病或病情演变中发挥重要作用。

（2）T细胞受体：外来抗原进入遗传易感个体后首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬加工，与细胞膜的HLA－DR分子结合形成复合物，通过分子模拟和模糊识别等机制被自身反应性T淋巴细胞表面上的T细胞受体（TCR）结合，激活T淋巴细胞，导致大量细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α等）释放及其他免疫细胞的活化，免疫球蛋白、趋化因子、氧自由基、白三烯等炎症介质产生增多，导致关节炎症的发生。TCR在这一免疫过程中发挥着识别抗原并将信号传入细胞内的作用。本病TCR表达明显异常，这可能成为本病发生的重要原因之一。

4．细胞凋亡　细胞的生理性死亡称为细胞凋亡，本病存在滑膜细胞的凋亡降低和滑膜中T细胞凋亡异常，从而使滑膜炎与滑膜增生得以维持。

二、临床表现

本病是一种慢性全身性疾病，以对称性、多发性、侵蚀性周围关节炎为主要特征。关节炎的发病具有慢性、持续性、进行性的特点，常反复发作，时轻时重，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异，疾病可有暂时性缓解。本病主要侵犯小关节，以手、腕、足等关节最常受累，主要表现为关节肿胀、疼痛和晨僵，可伴有皮下类风湿结节和其他全身症状。

（一）起病特点

1．诱因　少数患者可追查到诱因。一般说来，各种感染、受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤和骨折等常为本病的诱发因素。

2．前驱症状　在出现明显关节症状之前，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、食欲不振、低热、手足麻木、刺痛和全身肌肉酸痛等前驱症状。

3．起病方式　从起病急缓来看，可分为2种类型。

（1）慢性和亚急性起病型：占75%～90%，于数周或数月内逐渐起病。

（2）急性起病型：占8%～15%，在数天内就出现多个关节症状，患者多能明确指出症状出现的具体日期，病情往往较重。

从起病受累关节来看，个体差异非常大，最多见的情况是缓慢起病，以对称性的手腕关节炎为主要表现；其次为缓慢的单个大关节炎（如膝、肩）起病；再次为急性多关节炎（如手、腕及大关节）起病。

（二）关节症状

发病时可累及单关节、小关节和多关节，但多数为1～3个关节，以后受累关节的数目可增加至4～10个，甚至更多，且多呈对称性。可累及全身任何一个有滑膜的关节，这些关节均为可活动的关节。以四肢关节，尤以双手和双足小关节为主。最常累及的是近端指间关节、掌指关节和腕关节，其他常见受累的关节是趾间、跖趾、踝、膝、肘、肩、髋、颞颌、寰枢、颈椎、胸锁、胸肋和胸骨柄等关节。极少侵犯远端指（趾）关节。中轴骨关节因缺乏滑膜而不受累。

受累关节早期表现为关节疼痛、肿胀、晨僵和功能障碍。晚期因滑膜炎，绒毛破坏了软骨和软骨下骨质，关节可出现不同程度侵蚀性改变，肌腱韧带受损和肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置，关节可发生进行性强直和畸形。

1．晨僵　5%以上的患者有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。晨僵常是关节受累的第一个症状，大多出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。

（1）产生机制：可能是由于睡眠时关节不活动，水肿液和炎性产物积聚于关节内，产生僵硬。当关节及肌肉活动时，促使水肿液及炎性产物被淋巴管及微静脉吸收入循环，晨僵消失。

（2）晨僵持续时间：晨僵一般持续半小时至数小时，病情缓解时晨僵的持续时间缩短和程度减轻，所以说晨僵时间是反映全身关节炎症严重程度的一个很好指标。

（3）晨僵程度分级：①轻度晨僵，起床活动1h内晨僵缓解或消失。②中度晨僵，起床后活动1～6h内晨僵缓解或消失。③重度晨僵，起床后6h以上，晨僵缓解或消失，或终日晨僵。

（4）鉴别诊断：纤维性肌痛和骨性关节炎也可有一定程度的晨僵症状，但极少像类风湿关节炎那样持续1h以上，需注意鉴别。

2．关节疼痛与压痛　本病均有关节疼痛，疼痛的关节往往伴有压痛。

（1）症状特点：关节的疼痛多呈对称性、持续性，时轻时重。其程度与病情严重性一致。关节疼痛往往于活动后逐渐减轻，休息后刚开始活动时又加重，如久坐后站立起步和行走则困难，患者常诉“坐下起不来，起来坐不下；手指与肘屈曲过久以后，刚伸直时疼痛加重”。关节疼痛也常在早晨、夜里、阴天下雨、寒冷、受冻、感冒时加重。颈椎受累时，常于颈部屈曲时间过长或头向肩部旋转时疼痛加剧。

（2）自发痛与活动痛：自发痛即关节不活动时或在安静自然位置下也有明显疼痛，有时甚至从睡眠中痛醒，这表明病变发展较快和较严重；活动痛即仅在关节活动时才感疼痛，这表明关节炎症比较轻或趋于缓解。

（3）压痛检查：疼痛的关节可有明显压痛与触痛，如果压痛明显，检查时患者会用手挡起来保护或回缩。但若让其主动活动关节，有时还可勉强地伸屈。此外，受累关节可伴肿胀和发热感，但局部多半不红。

3．关节肿胀　凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩、髋等大关节肿胀却不易发现。

关节发生积液时可有波动感，尤以膝关节明显。关节肿胀的程度通常与疼痛的轻重相平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈严重，甚至出现剧烈疼痛和终日关节疼痛，但仍以清晨症状最显著。发生关节肿胀的原因是关节积液、周围软组织炎和滑膜肥厚。

4．关节周围病变

①类风湿皮下结节；②关节附近肌肉萎缩及肌无力；③关节附近的肌腱、腱鞘、滑囊病变；④骨受累：偶可发生股骨头无菌性坏死，或因严重的骨质疏松而出现骨痛，甚至自发性骨折；⑤关节摩擦音：有时炎症明显的关节运动时可闻及细小的捻发音，即为关节摩擦音，可伴有触诊时的握雪感，好发于肘和膝关节。关节炎症消退后，活动关节时偶可听到嘎嗒声响，这在指、膝和髋关节最明显，可能与伴有骨质增生有关。

5．对称性关节炎　类风湿关节炎多为对称性，这是本病的特征之一，单关节炎少见。

早期仅有关节疼痛时，关节炎症状可不固定。但一旦关节出现肿胀后，该关节炎症状持续的时间较长，有时关节肿痛像“接力赛”一样，这个关节或一对关节肿痛还未消失，另一个或几个关节又开始发生肿痛，而新发病的关节肿痛常较严重。

6．关节炎的发展过程

（1）单次发作：仅单次发作，病程可持续数月至1年左右，但当病情缓解后，数年内（超过3年）不再复发。

（2）隐匿型：起病数月后转为隐匿型，病情一直较轻，多年只有轻度关节症状，不影响功能。

（3）反复发作：关节炎反复发作，但在2次发作期间症状较轻或基本无症状。

（4）持续进展型：病情持续进展，全病程中无明显缓解，易发生关节畸形和功能障碍。

（三）关节外表现

类风湿关节炎是一种全身系统性疾病，关节外表现是其全身表现的一部分或是其并发症。关节病变可以致残，但不会致死。关节外表现的出现常预示疾病预后不良，严重者可危及生命。关节外病变的病理基础是血管炎。

1．类风湿结节　类风湿结节是含有免疫复合物的类风湿因子淤积所致，可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应。

（1）浅表结节：常见。无自觉症状。好发于关节隆凸部位及经常受压处，如前臂的伸侧面、前臂尺侧、肘背侧及鹰嘴处，也可见于腕关节、指关节伸侧、骶骨突、枕骨突、手足伸肌腱、屈肌腱及跟腱等处，偶见于脊柱、头皮等部位。医师在这些部位的皮下可摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。为数不多，一至数个，偶为数十个。大小不等，为0.2～3cm，犹如扁豆、花生米、胡桃，呈圆形或卵圆形。可对称性分布，质硬，无压痛，可活动。不注意寻查，如患者不解衣时常易忽略。

（2）深部结节：少见。发生于内脏，好发于胸膜和心包膜的表面与肺和心脏的实质组织。除非影响脏器功能，否则不引起症状。

2．类风湿血管炎　血管炎可发生在关节外任何组织，是循环免疫复合物沉积所致。确诊依赖活组织检查。

血管炎的临床表现：根据受累血管的大小及累及的部位不同而呈多样性。医师能观察到的主要是小血管炎，如指甲下和指端血管炎可表现为甲床梗死、指（趾）端坏死或溃疡，肢体远端血管炎表现为小腿溃疡或末端感觉神经病，皮肤血管炎表现为溃疡、紫癜和网状青斑，眼部血管炎表现为巩膜炎、角膜炎和视网膜血管炎，其他还有雷诺现象、血栓形成或出血倾向、肢端骨溶解症等。这些常不进行性发展加重，但如不断有新区出现提示系统性血管炎，后者多发生于关节症状重、骨质破坏明显、有淋巴结病变和类风湿因子效价高的活动性患者，常有内脏血管受累的表现，且伴有发热、白细胞增高、贫血、血小板增多、血中补体降低、免疫复合物和冷球蛋白增加等，预后不佳，死亡率高。

3．呼吸系统表现

（1）肺间质病变：最常见的是肺间质纤维化，占20%～30%。多见于晚期患者，提示预后不良。临床症状出现晚且无特异性，常呈慢性进行性发展，主要有咳嗽和进行性的呼吸困难，偶有发绀及杵状指。确定诊断往往需要进行肺功能检查、高分辨率CT （HRCT）检查和经支气管肺活检。肺功能一般为肺活量及弥散功能下降。典型HRCT表现为肺的“毛玻璃样”“网格样”或“蜂窝”状改变，中、下肺为重。需注意除外特发性或继发于其他疾病的肺纤维化以及治疗药物如青霉胺、金诺芬、甲氨蝶呤所引起的肺纤维化。其他如间质性肺炎和肺泡炎、肺上叶纤维化、闭塞性细支气管炎均少见。

（2）胸膜炎和胸腔积液：本病可累及胸膜，但有胸腔积液和引起明显临床症状者并不多见。

①胸膜炎：尸检半数以上有胸膜受累。胸膜炎常见于严重晚期患者，也有在病变早期发生短暂胸膜炎者。90%为男性，几乎都在45岁以上。临床上多没有自觉症状。普通X线检查常仅为轻度胸膜粘连、增厚。胸膜活检大多表现为非特异性炎症和纤维病变。

②胸腔积液：约占10%，为单侧或双侧性少量胸腔积液，罕见中等量以上。胸腔积液（胸水）为渗出液，细胞数多少不一，多在5 000×106/L以下，葡萄糖含量极低，常低于＜1.96mmol/L，约75%的患者低于1.66mmol/L。蛋白含量大于30g/L，乳酸脱氢酶升高，补体减少，胸水中免疫复合物及类风湿因子可阳性。胸膜渗出一般发生于关节症状出现数年后，但也有少数在其前即出现。

（3）肺类风湿结节：占5%～10%。可见于肺实质、叶间隔、胸膜下和心包。胸片上结节阴影直径在0.2～0.5cm，以肺上野受累为主，多位于肺周边，一般为多发，偶见单发者。偶尔液化咳出后可形成空洞或破溃。肺类风湿结节多见于重症患者，关节侵犯广泛，类风湿因子阳性，可同时伴有皮下结节，其消长与疾病活动性一致。诊断主要靠X线检查，CT及MRI的敏感性及特异性则更高。但需注意与肺内肿瘤、结节病、韦格内肉芽肿及结核病的鉴别。

（4）卡布兰（Caplan）综合征：肺尘埃沉着病（尘肺）患者合并类风湿关节炎时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。

（5）肺动脉高压：有报道31%的患者可出现肺动脉高压，其原因主要是肺小动脉的类风湿血管炎。早期无任何症状，可通过右心导管或多普勒（Doppler）超声心动图检查确定。肺动脉高压的出现提示预后较差。

4．类风湿心脏病　尸检发现半数患者可累及心脏，有临床表现者较少。类风湿心脏病表现为心包炎、心内膜炎、瓣膜病和心肌炎。

（1）病理基础：心脏受累的病理基础是心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿肉芽肿形成，或者心肌、心内膜及瓣膜环淋巴细胞浸润或纤维化等。心肌内小动脉炎表现为小动脉有淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁有纤维蛋白样坏死或纤维化病变，严重者可致心肌梗死。

（2）心包炎：是最常见的心脏损害，超声心动图检出率约为30%。多数为少量心包积液，一般无临床症状，极少数可发生心脏压塞（心包填塞）或演变为缩窄性心包炎。心包积液性质与前述胸腔积液相同，但其胆固醇浓度可增高，甚至形成结晶。

（3）瓣膜病：超声心动图检查30%患者可有不同程度心瓣膜受累，表现为弥漫性瓣膜增厚和纤维化，以主动脉瓣和二尖瓣受累最多见，但多无明显血流动力学改变。临床可闻及心脏杂音，多为瓣膜关闭不全所致。

（4）传导系统病变：可有各种程度的心脏传导障碍，其中一度房室传导阻滞最为常见，偶有完全性房室传导阻滞，需置入永久起搏器。

（5）心肌损害及冠状动脉炎：心肌损害的发生率可达10%，心电图可有心肌劳损或非特异性ST-T改变。心肌炎可呈局灶性和弥漫性，局灶性心肌炎一般无临床症状，若为弥漫性病变，可致心力衰竭。冠状动脉炎极少发生，为全身血管炎的一部分。

5．肾脏损害　本病较少影响肾。有肾脏损害者应首先除外继发性淀粉样变及药物性肾损害。

（1）药物性肾损害：金诺芬、青霉胺可引起膜性肾病；长期大量应用非甾体类抗炎药可引起急、慢性间质性肾炎；环孢素也有明显肾毒性。

（2）继发性肾脏淀粉样变：占5%～15%。主要见于长期病情严重的患者，临床表现为持续性蛋白尿，肾组织活检见淀粉样蛋白沉积，及血清检查抗淀粉蛋白P抗体阳性。

（3）直接的肾损伤：主要由坏死性血管炎引起，临床少见。可表现为急进性肾炎、肾衰竭。此外，免疫复合物也可能参与并引起免疫性的肾小球损害。

6．眼部表现　最多见为继发性舍格伦综合征（干燥综合征）。成年患者常发生角膜炎，幼年患者常引起葡萄膜炎。巩膜外层炎多提示疾病活动。巩膜炎较巩膜外层炎少见，多与血管炎和长期活动性关节炎相关联，如不治疗可进展成巩膜软化。由于巩膜缺乏血管，抗风湿药物对巩膜眼疾效果不佳。此外亦可发生虹膜炎、脉络膜炎、角膜结膜炎等。相关药物也可引起眼的损害，如皮质激素可引起白内障、青光眼，金诺芬可引起在结膜角膜的沉积，氯喹和羟氯喹可引起视网膜病，需注意鉴别。

7．消化道损害　可有上腹不适、疼痛、恶心、纳差、甚至黑便等消化道症状，也有发生溃疡病和肝功能异常者。但均与长期服用抗风湿药物，尤其是非甾体类抗炎药有关，很少由类风湿关节炎本身引起。

8．血液学改变　常见有轻至中度贫血，程度与疾病活动性、关节炎症程度一致。患者饮食营养不佳，继发感染可加重贫血。类风湿关节炎治疗好转后贫血有可能改善，但要注意某些药物可能继发产生消化道长期少量出血、骨髓抑制和（或）溶血性贫血。由于患者铁利用失常，贫血可能对铁治疗反应不好。血小板增多常见于活动期患者，且与关节外表现相关联，其发生机制不详，但已知与血栓形成及骨髓恶性变无关。嗜酸粒细胞增多偶见于有关节外表现同时伴有高类风湿因子水平和低补体水平者，亦可见于有肺并发症及使用金诺芬者。本病淋巴结肿大并不少见，治疗后可缩小。

高黏滞综合征：由于本病可发生高丙种球蛋白血症，以巨球蛋白（如IgG）最明显，导致血浆黏度增加，血流缓慢，可引起周围神经病变、心力衰竭、腹痛、肠系膜动脉栓塞、皮肤紫癜和溃疡等，称为高黏滞综合征。IgM－RF和IgG复合物形成黏性聚集物，偶可成为高黏滞综合征之原因。

9．费尔提（Felty）综合征　类风湿关节炎并有中性粒细胞减少及脾大，该三联征被称为Felty综合征。Felty综合征的发生与HLA－DR4关系密切，是本病的一种严重表现，多见于病程较长的重症类风湿关节炎，年龄多在50岁以上，常伴有贫血、血小板减少、血沉增快及类风湿因子阳性。部分病例有抗核抗体和抗组蛋白抗体阳性。多伴有血管炎的症状和体征，如类风湿结节、眼干、淋巴结肿大、下肢溃疡、胸膜炎、周围神经炎、巩膜外层炎等。少数有葡萄球菌或链球菌引起的皮肤炎、呼吸道和口腔反复感染。肝脏病理变化为结节性增生，严重者引起肝静脉阻塞和门脉高压的表现。骨髓检查多显示增生活跃，伴少量幼稚细胞及三系相对成熟障碍。

10．淀粉样变　占0.4%～0.5%，晚期可达20%～60%，多属继发性。淀粉样变可侵犯肾、肝、脾及肾上腺等任何器官，其中以肾脏发生率最高，可出现肾病综合征，表现为大量蛋白尿、水肿等，亦可引起肾间质病变及肾小管酸中毒。本病出现蛋白尿时应考虑到继发淀粉样变的可能，诊断依据牙龈、直肠和受累组织的活检。

11．神经系统损害　神经受压最常见，是局部较重的滑膜炎压迫附近结构所致。如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征，尺神经、胫后神经、桡神经后骨间肌支也常受累。治疗上常需外科松解术以防肌肉永久性萎缩。末梢神经损害以指（趾）的远端较重，有感觉异常，并常呈手套、袜套样分布。自主神经病症可见肢体多汗、潮湿、手足心苍白、潮红、青斑、雷诺现象等。

12．继发性干燥综合征　占30%～40%。本综合征主要侵犯泪腺和大小唾液腺，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏，临床表现以口眼干燥为主，眼干的症状多于口干。

（1）口腔：轻度干燥常易被忽视，较重时影响咀嚼，不能将干食物形成食物团块，并有吞咽困难，需汤水将食物送下。由于唾液分泌减少和抗菌能力降低，常发生重度龋齿，牙齿呈粉末状或小块状破碎，最后脱落；

（2）眼：主观感到眼睛干燥或眼前呈幕状遮蔽感觉，眼痛、畏光、结膜炎反复发作，泪腺肿大，球结膜血管扩张，结膜或角膜干燥，失去光泽；

（3）实验室检查如有Shirmer试验阳性、泪膜破裂时间缩短、角膜荧光染色阳性、唾液流量减少、唇腺活检或腮腺造影异常等有助于诊断。

三、临床分型

本病临床表现多种多样，病情轻重、病程和预后差异显著。根据临床特征将本病分为以下几种类型。

1．多关节炎型　以多关节炎发病，起病多较急，常伴有疲乏、纳差或低热等全身症状。由于早期患者大多仅有关节周围软组织肿胀，加之全身伴随症状较多，需注意与其他弥漫性结缔组织病区别。

2．少关节炎型　是最常见的类型，一般先有2～4个关节受累，逐渐发展为多关节炎，并出现晨僵及全身症状。以少关节炎发病者多呈亚急性或慢性经过，病程中可有较长时期的缓解期，血清学改变较单关节炎型出现的早。

3．单关节炎型　本型少见，以单个关节的疼痛和肿胀起病，可持续数周至数月，之后渐出现其他关节受累。有的患者单关节病变可迁延长达1年或更久，缓解与加重缓慢交替。其间常伴有其他关节痛但不肿，预后良好。病初多无血清学改变，－般类风湿因子阴性及免疫球蛋白正常，早期诊断困难。此时，应注意与其他单关节发病的关节炎相鉴别，如银屑病关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎或痛风性关节炎等。

4．干性关节炎型　本型偶见，以关节僵硬、挛缩为主要表现，关节肿胀不明显，剧烈疼痛或反而无痛，但关节破坏及增生发展迅速，数月至1～2年可使关节毁损变形，发展成残疾。

5．内脏型　多发生于幼年，炎症活动度高，多伴有类风湿血管炎、类风湿结节、白细胞增多、血沉持续增快、严重贫血、类风湿因子阳性且滴度很高、有软骨下骨质破坏，以及肝、脾和淋巴结肿大。可同时有一个或几个内脏受累的表现。其特点是内脏症状突出，而关节炎的表现一般是中等度的，有时轻微，或退居次要地位。

四、诊断标准

目前本病的诊断主要依据1987年美国风湿病学会提出类风湿关节炎的分类标准，现介绍如下：

1．晨僵　关节及其周围僵硬感至少持续l小时（病程≥6周）。

2．2个、3个或3个区域以上关节部位的关节炎　医师观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个或3个以上，且同时软组织肿胀或有积液（病程≥6周）。

3．手关节炎　医师观察到腕、掌指或近端指间关节（手3区）中，至少有1个关节肿胀或有积液（病程≥6周）。

4．对称性关节炎　医师观察到两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时不一定绝对对称）（病程≥6周）。

5．类风湿结节　医师观察到骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节。

6．类风湿因子阳性　任何检测方法证明血清RF含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率不超过5%。

7．放射学改变　手和腕的后前位X线摄片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。

在上述7项中有4项或以上者，可诊断为类风湿关节炎。此标准的敏感性为91%～94%，特异性为88%～89%。

典型病例诊断并无困难，难于诊断者是早期、轻型和不典型病例，为进一步明确诊断进行CT、磁共振、滑液和滑膜等综合检查是必要的。

五、治疗方法

1．一般治疗　包括适当注意休息，卧床休息只适宜于急性期、有发热以及内脏受累的患者。急性期关节需制动，恢复期可进行关节功能锻炼和物理疗法。

2．物理治疗　①急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。②慢性期局部热疗（热水浴、温泉浴、蒸汽疗法、石蜡疗法、红外线、超短波或短波透热疗法等）均可增加局部血液循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻和晨僵消失，患者感到舒适，并能增强药物对局部的作用。

3．药物治疗　常用药物通常包括4大类：即非甾体类抗类药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药，现分述如下。

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是治疗本病的基本药物，主要通过抑制环氧化酶（COX）阻断花生四烯酸合成炎症介质前列腺素（PGs），从而发挥止痛及抗炎作用。这类药物虽具有止痛和抗炎的特性可减轻关节疼痛和肿胀，但不能改变疾病进程或阻止关节破坏，因此不能单独应用。

同样使用NSAIDs治疗，类风湿关节炎患者发生严重并发症的概率是骨性关节炎患者的2倍。所以为防止副作用的发生，有以下情况者要慎用NSAIDs：①老年（年龄＞75岁）和儿童；②有溃疡病（或病史）或曾因非甾体类抗炎药引起消化道溃疡者、胃肠道疾病（溃疡性结肠炎，Crohn病等）；③有严重的潜在疾病，如有肝肾功能显著损害、有心血管及血液系统器质性病变者；④有药物过敏史者，如因服用非甾体类抗炎药诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者；⑤合并使用类固醇激素或抗凝药；⑥孕妇和哺乳期妇女。

目前NSAIDs分为COX非选择性抑制剂和COX-2选择性抑制剂两类。总体上说，COX-2选择性抑制剂由于减少了抑制COX-1，显著降低了传统COX非选择性抑制剂所导致的严重胃肠道不良反应，因而具有良好的胃肠道安全性，但其疗效并不比非选择性的NSAIDs高。

（2）缓解病情抗风湿药（DMARDs）：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，从使用至临床症状的明显好转需1～6个月，故又称为慢作用药（SAARDs）。它虽不具备即刻止痛与抗炎作用，但可影响患者的异常免疫功能，从而有改善和延缓病情进展的作用。近年来都有早期应用此类药物的趋势。

常用于类风湿关节炎的DMARDs包括羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ、SASP）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（爱若华）、Etanercept和Infliximab。其他DMARDs，如硫唑嘌呤（AZA）、青霉胺、金诺芬等也能控制类风湿关节炎病情，但因使用不便，或因毒副作用而在临床上较少使用。此外，米诺环素（美满霉素）、环孢素和环磷酰胺也可用于治疗类风湿关节炎。

（3）糖皮质激素：糖皮质激素有强大的抗炎作用，能迅速减轻关节疼痛与肿胀。也具有免疫抑制作用，但小剂量主要是抑制前列腺素E2的产生。

肾上腺糖皮质激素是一个非常好的抗炎止痛药，要掌握适应证和控制剂量。应用指征如下：①作为过渡性用药，小剂量激素（≤10mg/日），同时使用慢作用药，一但慢作用药发挥作用，激素应即减量至停用。激素主要起“桥梁”、“过渡期”的作用。②作为慢作用药：新近的研究证据表明小剂量糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，停用后关节破坏加重，因此认为糖皮质激素具有缓解病情的潜能。但考虑到药物的不良反应，使用皮质激素时必须时刻权衡利弊。作者认为对难治性进展性病例而言，长期应用小剂量激素，其优点可能大于不良反应。③严重关节炎应用其他药物治疗无效。④有肝、肾功能损害等不宜接受非甾体类抗炎药和慢作用药治疗者或非甾体类抗炎药疗效不滿意时。⑤有合并关节外类风湿病表现者，包括：严重活动性关节炎伴有发热等全身症状或有血管炎、心、肺、眼和神经系统并发症；血清类风湿因子高滴度阳性，血沉和C反应蛋白明显异常，有类风湿结节。

用法：糖皮质激素用量应保持在最小有效剂量，即能用小剂量时不用大剂量。小剂量糖皮质激素是指泼尼松≤10mg/d或等效的其他激素，使用该剂量可以使大多数患者的症状得以缓解。病情明显活动症状不能控制时可适当加量。病情严重，伴有关节外表现的患者，可短期加量至0.5～1mg/kg体重。对难治性类风湿关节炎、对生命有威胁的血管炎、严重关节外表现，甚至可用甲泼尼龙0.5～1.0/d，静脉滴注，冲击治疗3～5d，有效后减量并改为口服泼尼松，当然冲击治疗绝非常规方法，临床使用时需非常慎重。

此外，皮质激素联合应用DMARDs药治疗是必要的，但即使患者接受一种或多种DMARDs治疗，活动性患者的致残性滑膜炎可在停用糖皮质激素后复发。因此，许多患者对糖皮质激素有功能性依赖并须长期服用，例如口服泼尼松，≤10mg/日维持。

第二节　风湿性关节炎

一、病因病机

1．流行病学　风湿热可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴幼儿极为少见，最常见于5～15岁的儿童和青少年。近年来，发病年龄有增高的趋势。男女患病的机会大致相等。本病易复发，复发多在初发后3～5年，复发率高达5%～50%，尤以心脏累及者易于复发。

平均有1%～3%的患者在链球菌性咽炎后发作急性风湿热，可伴有或不伴有关节炎表现。在链球菌感染后，风湿热的发病直接与A组B型链球菌引起的异常免疫反应程度相关。各种环境因素、经济状态以及年龄等都能影响风湿热的患病率。

发病的一般规律是农村高于城巿，经济落后地区高于发达地区，经济收入少、卫生住房条件差的人群高于经济收入高、卫生住房条件好的人群，可能是这些因素有利于细菌的繁殖与传播。但这也不是绝对的，流行病学规律随着时间的推移会发生改变。地区发病率差异较大，一般认为寒带与温带患病率最高。就我国而言，以东北和华北地区发病率较高，华东、华中、西南和西北地区次之，华南较少。发作季节以寒冬，早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。

风湿热的患病率在近30年来已有显著的下降，这与社会经济状况的改善，以及采取广泛的预防措施有密切关系。本病也是当今疾病谱改变的一个典型例子。但总的来说，我国风湿热的患病率仍高于发达国家，发达国家本病已罕见。

2．病因与发病机制

（1）A组B型溶血性链球菌感染：A组B型溶血性链球菌与风湿热的病因学关系，已得到临床、流行病学、细菌学及免疫学方面一些间接证据的支持。例如：前瞻性长期随访资料显示，抗生素治疗和预防链球菌感染可减少风湿热的初发及复发；链球菌感染流行后其发病率显著升高；细菌学研究表明大多数患者咽拭子培养有A组B型溶血性链球菌生长；免疫学研究证实，风湿热发病前均存在先期的链球菌感染史，如咽峡炎、扁桃体炎或猩红热，这些患者血清中存在抗链球菌抗体。此外，感染途径也是至关重要的，链球菌咽部感染曾被认为是风湿热的必要条件。

（2）遗传临床观察发现：并非所有A组B型溶血性链球菌感染后的人群都会发病，即使是严重感染者，也只有1%～3%会患病。链球菌感染后只有部分人群发病的事实，提示宿主遗传易感性的存在，但其确切的关系尚不清楚。

（3）发病机制：本病发病机制尚未十分清楚，一般认为在一定的遗传体质的背景下，A组B型溶血性链球菌作用于易感人群，诱发免疫反应性疾病，体液免疫与细胞免疫均参与了本病的发生。

3．病理　风湿热的关节炎主要病理改变是关节滑膜及周围组织充血水肿，滑膜下结缔组织中有黏液性变，纤维素样变及炎症细胞浸润，有时在关节周围组织有不典型的风湿小体。由于渗出物中纤维素通常不多，易被吸收，一般不引起粘连。活动期过后并不产生关节强直或畸形等后遗症。受累的关节以大关节为主，依次为膝、踝、肩、腕和肘等。

二、临床表现

风湿热通常在链球菌感染后1个月内发病，可有心脏炎、关节炎、舞蹈症、皮下结节和环形红斑等，在此重点介绍关节炎的表现。

风湿热患者风湿性关节炎发生率可达75%以上，典型的关节表现是：

（1）游走性多关节炎，所谓游走性是指首先受累的关节局部炎症及活动受限持续约几日，然后自然消退，接着其他部位出现关节炎，同样持续几日后消失，又转移至其他关节，如此此起彼伏的、游走性现象是风湿性关节炎的特征。

（2）对称性关节受累，如常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节。

（3）局部呈红、肿、热、痛的炎症表现以及关节功能障碍。

（4）部分患者几个关节同时发病。

（5）手、足小关节或脊柱关节等也可累及，但少见。罕见因手反复发作关节炎而出现掌指关节尺侧偏移及半脱位，称Jaccoud关节病。

（6）一般没有骨质破坏，急性炎症消退后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形，但关节炎可反复发作。

（7）关节局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。

三、治疗方法

治疗目的：彻底消除链球菌感染和缓解关节疼痛症状。

1．一般治疗　关节炎活动期伴风湿热的其他症状时必须卧床休息。若伴有明显发热、关节痛和心脏受损表现者，在病情好转后，控制活动量直到症状消失，血沉正常。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状消失，血沉正常后仍需卧床休息3～4周。恢复期亦应适当控制活动量3～6个月。病程中宜进食易消化和富有营养的饮食。

2．控制感染　本病一旦确诊，即使咽拭子培养阴性也应给予1个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌。溶血性链球菌感染持续存在或再感染，均可使风湿热进行性恶化。不管是否有关节炎表现，根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。

消除链球菌感染的药物近年有不少新的进展，从疗效和经济角度出发，目前仍首选青霉素，需做皮试。

（1）感染不太严重者：可用青霉素80万～160万U，分2次肌内注射，连续10～14d，或长效青霉素，成人120万U，体重27kg或以下者，用60万U，1次肌内注射。

（2）感染较严重者：可用长效青霉素（penicillin G），160万～240万U/d，儿童80万～160万U/d，分2次肌内注射，连续10～14d。亦可用口服青霉素V，儿童250mg，成人500mg，每日2～3次，疗程10～14d。

（3）对青霉素过敏者，可用红霉素口服，儿童30mg/（kg·d），总量最大为1g/d，成人1.5g/d，分2～4次口服，疗程亦为10～14d。

（4）对红霉素耐药或不能耐受者，可用阿奇霉素（azithromycin），疗程5d，16岁以上者第1天500mg，第2天至第5天250mg，1次服用。亦可用头孢菌素类药物，如头孢氨苄，疗程10～14d。

（5）对青霉素治疗失败，再发风湿热或风湿性关节炎，可加用利福平或改用林可霉素、替卡西林、克拉维酸钾（amoxycillin-clavulanate，安美汀）治疗。

3．缓解关节症状的治疗　传统常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。对无心脏炎等严重并发症的患者，一般不必使用糖皮质激素。水杨酸制剂是治疗风湿热的最常用药物，对消除关节炎症、风湿热的退热和血沉的恢复正常均有较好的确切效果。虽然本药有明显抑制炎症的作用，但并不去除其病理改变，因而对防止风湿性心脏瓣膜病变的形成无明显预防作用。

水杨酸制剂以阿司匹林（aspirin）较为常用，效果也最好。阿司匹林起始剂量为：儿童80～100mg/（kg·d）；成人2.5～3.5g/d；分3～4次口服。使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量，直到取得满意的临床疗效，或出现全身毒性反应如耳鸣、头痛或换气过度。症状控制后剂量减半，维持6～12周。本品常有胃部刺激症状，如恶心、呕吐、食欲减退等。此时可用胃黏膜保护剂，不宜服用碳酸氢钠，因后者可减少水杨酸制剂在胃肠道的吸收，增加肾脏的排泄，并可促发或加重充血性心力衰竭。水杨酸制剂虽为传统的首选药物，但其服用量大，副作用多，因此已被其他有效和安全性高的非甾体类抗炎药所替代，如布洛芬、双氯芬酸、尼美舒利、美洛昔康等，疗程一般为4～6周。

一般认为，风湿热同时有关节炎和心脏受累表现时，也宜先用水杨酸制剂，如效果不佳（热度不退，心功能无改善），则应及时加用糖皮质激素。激素治疗开始剂量宜大，可用泼尼松，成人60～80mg/d，儿童2mg/（kg·d），分3～4次口服。直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以5～10mg/d为维持量；总疗程需2～3个月。糖皮质激素停药后应注意低热，关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象。在停药前合并使用非甾体类抗炎药，连续3d，可减少“反跳”现象。

4．中医药治疗　急性风湿热多属热痹，宜用祛风清热化湿治法；慢性风湿热则多属寒痹，宜用祛风散寒化湿治法。糖皮质激素、水杨酸制剂等辅以中医药治疗，可望能取得较好疗效。针刺疗法对缓解关节症状也有一定效果。

5．预防措施　风湿性关节炎是一种可以预防的疾病，因其与链球菌的关系十分密切，A组B型溶血性链球菌感染后急性风湿热的发生率为1%，其中75%以上有关节炎表现，近年关节炎的比率还在上升，所以防止A组B型溶血性链球菌感染的流行是预防风湿性关节炎的一项最重要的环节。

（1）预防初次风湿热：①防止上呼吸道感染，注意居住卫生，保持通风和空气良好，注意防潮和保暖，经党参加体育锻炼，提高健康水平；对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应早期予以积极彻底的抗生素治疗，以青霉素为首选，对青霉素过敏者可选用红霉素。②慢性扁桃体炎反复急性发作者（每年发作2次以上），应手术摘除扁桃体，手术前1日至手术后3日用青霉素预防感染。扁桃体摘除后，仍可发生溶血性链球菌咽炎，应及时治疗。③在封闭的集体人群中积极预防、早期发现和早期诊断链球菌感染，建立必要的保健制度，可能彻底消除链球菌感染流行，大大减少风湿热的发病率。

（2）预防风湿热复发：预防再发仍首选长效青霉素（青霉素G），120万U，每3～4周肌内注射1次，对反复发作的咽峡炎、初发风湿性关节炎、尤其是链球菌生长活跃的阴雨季节，宜坚持每间隔3周注射1次，以后逐步过渡到每间隔4周注射1次。亦可用口服青霉素V250mg，每日2次，或用磺胺嘧啶，体重27kg及以下者，口服0.5g，1/d，体重超过27kg者，口服1.0g，1/d。青霉素过敏者，可用红霉素250mg，口服，每日2次。

至于预防再发的维持用药时间，取决于下列几个因素，即有无心脏受累、风湿热发作的次数、距最后1次发作时间的长短、是否为上呼吸道链球菌感染的易感者及居住环境状况而定。

已有心脏受累的风湿热患者，再次感染链球菌后极易引起风湿活动，并且容易发生心脏炎，所以须严格预防治疗。曾伴发心脏炎或已患风湿性心脏病者，最少预防10年或至40岁，甚或终身预防。对患过心脏炎，但无遗留心瓣膜损害者，维持预防10年，至进入成人阶段。对从未有过心脏炎者，至少预防5年或直至21岁。

研究表明，预防用药水平与链球菌感染患者的比例成反比，无预防或不规则预防用药组链球菌感染比例较完全预防用药组高3倍。尤为值得注意的是，无预防或不规则预防用药组风湿活动发作患者的比例较完全预防用药组高10倍，即使不规则预防用药亦有一定的效果。

6．预后　风湿热初次发作有75%的患者在6周恢复，至12 周90%的患者恢复，仅5%的患者风湿活动持续超过6个月。风湿活动时间较长的患者往往伴有严重而顽固的心脏炎或舞蹈症。复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后5年内约有20%患者可复发。第2个5年的复发率为10%，第3个5年的复发率为5%。风湿热有模拟特点，即初发有关节炎，复发时仍有关节炎。

风湿热的预后主要取决于心脏病变的严重程度，复发次数及治疗措施。风湿热以关节炎为主要表现，没有显著心脏损害者，预后良好，绝大多数可痊愈。有严重心脏炎、复发次数频繁、治疗不当或不及时者，可死于重度或顽固性心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎或形成慢性风湿性心瓣膜病，不过这种情况目前已罕见。

第三节　骨性关节炎

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退行性变及关节边缘骨赘形成为特征的一组异质性疾病，多见于中老年。临床可产生关节疼痛、压痛、弹响、关节积液、活动受限、关节畸形以及可有不同程度的局部炎症，但一般无全身症状。本病以往常用的相同病名很多，如骨关节病、骨质增生、退行性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎等，实际上均指同一种病。目前通用骨性关节炎这一词，其他病名均逐渐废用。

本病按有无病因可分为“原发性骨性关节炎”和“继发性骨性关节炎”。原发性骨性关节炎系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变，继发性骨性关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢内分泌等疾病所引起。按部位可分为“局灶性骨性关节炎”和“全身性骨性关节炎”等。按有否症状可分为“无症状性（放射学）骨性关节炎”和“症状性骨性关节”。

一、病　因

一般认为骨性关节炎与病人自身易感性，以及导致关节生物力学异常的环璄因素，即机械因素有关。易感因素包括高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、代谢障碍以及遗传因素等。机械因素如创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的职业、剧烈竞技活动所致损伤等。

这些因素中，与年龄、肥胖和机械与外伤的因素关系最为密切。

1．年龄　是最主要的因素。根据手、足X线表现，在20岁年龄组发病率仅为4%左右，而到70岁年龄组发病率＞85%，随年龄增长，发病率也增加。

2．肥胖　过重可以增加关节负重，引起体位、步态的改变，从而改变了关节的生物力学。肥胖者膝骨性关节炎发病率高，因为大部分肥胖病人显示膝内翻畸形，这是人体为了力图使其维持重力的中心的一种代偿性表现，结果使膝关节内侧软骨负重增加，导致了退行性变。

3．机械与外伤的因素　积累性微小损伤能产生软骨下骨的硬化改变，导致关节软骨对关节负重的抵抗力下降和软骨的退行性变。单一的大撞击，反复的较小的撞击和持久的压力等都可导致骨性关节炎的发生。

（1）长期过度负重：大部分病人是由于长期过度负重所致，如高压缩气钻操作工的肩、肘；矿工的髋、脊柱；采棉工人的手、颈椎；芭蕾舞演员的踝关节；拳击手的掌指关节；篮球运动员或肥胖者的膝关节；棒球和举重运动员的肩锁关节骨性关节炎的发病率都较高。

（2）急性过度负重：一些突然的冲力负重看起来并不很大，如上下楼梯滑一下，但常常是原发生性骨性关节炎的一个重要因素。闪一下，即便很短的时间，却能传递给关节软骨过重的负荷。

（3）常见受累关节：骨性关节炎最多受累的部位腰、颈、膝均为人体活动度大、使用频繁的部位。

二、临床表现

本病多缓慢起病，一般来说，40岁以后始出现症状，随年龄增长发病增多，但也有青年发病者。与其他关节炎不同的是，本病仅影响关节而一般不会累及体内的其他脏器。数个关节可同时受累，但不像类风湿关节炎有全身对称性多关节炎。骨性关节炎可以在任何关节发病，但以负重关节和活动频繁的关节为多见，例如较常出现在手、髋、膝或脊柱，其他关节受累较少见。半数以上病人单部位受累，1/4左右两个部位受累，4个及以上部位受累者不到10%。

1．关节疼痛　隐匿发作、持续钝痛。一般来说，本病的形成很慢。通常，首发症状是随着干活、负重或锻炼后而出现的关节疼痛，稍活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，因关节摩擦而疼痛加重。关节疼痛也常于晨间发生，有时在睡眠时痛醒，这是由于睡眠时不能像清醒时那样限制引起疼痛的运动。

2．关节晨僵和粘着感　早晨醒来可有关节僵硬感，称之为晨僵，通常随着关节的活动而消失，持续时间一般不超过15min但随着病情逐渐发展，僵硬持续时间可能会稍长一些。长时间静止保持一定体位后，开始活动时也会感觉关节僵硬，如粘住一样，称之为粘着感，要经过一定时间活动才感到自如，多见于老年人和下肢关节。

3．其他症状　病人常主观感觉关节不灵便，有时负重关节可发生突然的功能丧失，活动时常能听见了关节内“卡啪”的响声或摩擦声。随着病情进展，最终关节严重损坏，出现关节畸形，只能僵硬地弯曲着。

4．体征　受累关节可有压痛、被动运动时疼痛、关节活动弹响和关节肿胀。关节活动弹响以膝关节多见。

三、常见受累关节的临床特征

1．手　手指的骨性关节炎是本病的一个亚型，它具有一定的遗传性，即一个家族中会有母女发病的情况。女性患者，尤其是绝经以后的妇女通常更多见一些。手指关节的退行性变主要表现为手指关节的结节，例如在远端指间关节（末端手指关节）会出现小的骨质隆起，可称为海伯顿结节（Heberden’s nodes），好发于中指和示指，大多无明显疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛，并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形，部分发展较快的病人（常发生在过度用力者），可有急性红肿疼痛表现。近端指间关节处也会出现相似的结节，叫做布夏达结节（Bouchard’s nodes），手指因此而变得粗大和骨节突出，可能会麻木或疼痛僵硬。骨性关节炎也常常影响第一腕掌关节，可引起腕关节桡侧部位的疼痛，如骨质增生明显可出现“方形手”。掌指关节很少累及。

2．膝　本病最常累及膝关节，尤其好发于经常行路和上、下楼活动多的人群中。可双膝同时受累，也可一侧为主，或双膝交替。女性和老年多见，常伴手骨性关节炎，与外伤史、肥胖有关。

主要表现为膝关节发热、僵硬、肿胀和疼痛，而且关节常有摩擦声或咔嗒音。患者常诉走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时轻时重，甚至每天可有差别。关节肿大常由骨质增生，亦可由少量渗液所致，急性肿胀提示关节腔内出血。病情进展时膝关节活动范围将会由于疼痛和关节腔隙变窄而受到限制，可引起失用性肌萎缩，甚至发生膝外翻或内翻畸形。使得走路、蹬爬、从椅子上站起或坐下以及用浴盆洗澡时出现困难，特别是上、下楼梯或上、下坡时感到疼痛。如果不治疗，膝关节韧带经常过度牵张而使关节变得不稳，最终膝关节将变形，导致弓形腿和残疾，尤其可使老年患者丧失活动能力。

髌股关节骨性关节炎也称髌骨软化症，主要发生于青年人，与创伤有关，主要症状是膝前痛或髌骨后面痛，活动加重，上、下楼时更加明显。还会引起反复的膝关节肿胀和积液，在活动增多时明显。此外，病人均有股四头肌无力与萎缩。

3．髋　累及髋关节者在我国较为少见，往往是全身退行性关节病的一部分，多发生于50岁以上，男性多于女性。临床表现主要为隐匿发生的髋部疼痛，僵硬和活动受限。疼痛可放射至臀外侧腹股沟、大腿内侧和前外侧甚至膝部上方。疼痛开始于活动及负重时发生，进而疼痛转为持续性，走路跛行。髋关节活动和弯腰受到限制以至象穿衣裤、穿鞋袜这样的日常活动变得困难。当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，此时可有严重的下背部疼痛，甚至不能行走。使用拐杖或助步器能减少髋部承受的压力。检查可发现髋关节局部压痛，活动受限，“4”字试验阳性。

4．足　第一跖趾关节多见，症状可因穿过紧的鞋子而加重，可见该关节骨性肥大和趾外翻。此外，跗骨关节偶可受累。

5．脊柱　中年后易发生椎间盘退行性变、髓核脱水和椎间隙狭窄，同时伴有椎体损伤和骨突关节退行性变，有骨赘增生和韧带钙化等。以颈椎和腰椎病变多见，但大多无临床表现，如有症状亦轻重不一，多数为慢性病程，表现为局部疼痛、僵硬，在 有神经根、脊髓或局部血管受压时可出现相应的症状。有时因损伤、举重、突然活动脊柱等外因而导致急性发作。胸椎的退行性变较少发生。

6．其他部位　肩锁关节、颞下颌关节和肘关节也可发生骨性关节炎，但少见。

四、治疗方法

（一）非药物治疗

1．锻炼　对于有膝关节OA的病人，经常性的身体锻炼活动是很重要的。需氧锻炼对身体的益处有：①增加氧容量、肌肉力量和锻炼的持久性；②减少工作负荷时的能耗；③减轻体重。

可以推荐的需氧锻炼有：①行走；②骑自行车；③游泳；④需氧舞蹈；⑤需氧的水池中锻炼。

游泳和水池中锻炼较其他的需氧锻炼对关节的应力少。每一种需氧锻炼前均应有准备活动，以及锻炼结束后的一段时间的关节伸张锻炼。如果行走或者慢跑导致症状增加，那么病人应降低活动的强度或者改变作其他方式的需氧锻炼。对于关节的OA病人，适当的鞋子很重要，并且OA病人锻炼时应在柔软的地面上进行。为了增加需氧容量，病人需要承受目标心率的60%～80%，每周3～4次，每次20～30min。因为髋和膝关节的最大负荷出现在上、下楼梯时，即使上楼梯是一个非常好的需氧锻炼方法，但对OA病人来说是不适合的，因其能够影响其关节的正常结构和功能。

2．减轻体重　在流行病学章节中强调了肥胖作为膝关节OA病人发病的重要性。数据也显示肥胖病人体重的减轻可以使疼痛降低和负重关节功能得到改善。即使一个小量的体重减轻，对膝关节OA病人也是非常有益的。

3．髌骨拍打　髌股关节部位的骨性关节炎能引起严重的疼痛，特别当跪下、蹲下或者上、下楼梯时。医生推荐拍打髌骨使得其拉向内侧，随着做股四头肌锻炼，来治疗髌骨软化症，例如年轻的髌股关节疼痛的病人。在大多数病人，放射学上的OA改变在髌股关节部位较胫股关节部位更严重。在内侧拍打往往比在中间位置拍打更有效。另外，病人也愿意在内侧拍打。拍打的步骤很简单，以致于对病人稍做指导后，病人就能学会自己拍打。通过拍打后的症状迅速及时缓解，通过同时进行的等长锻炼来加强股内侧肌的力量，有利于髌骨的重新良好对位，维持长时间的疼痛缓解。

4．膝关节灌洗　对患关节炎的关节以一定量的生理性的液体来灌注，有时能导致较长时间的临床症状的改善，所以被认为是一种值得采用的治疗手段。这种方法首先出现在美国的关节镜专家的治疗中。

在没有关节镜的情况下，也可以采用在局麻下做关节炎的膝关节灌注，作用等同于关节镜的治疗。不管关节灌注是采用闭合穿针技术或者关节镜技术，这两种方法均能有效缓解一些膝关节OA病人的关节疼痛。为什么关节灌洗能够有效，这不是十分清楚。然而，我们应注意到这种侵入性的灌洗治疗可以产生安慰剂反应，这种作用是十分明显的。

（二）药物治疗

1．抗炎止痛药　能缓解轻、中度疼痛，改善临床症状，目前常用的有对乙酰氨基酚，通常总量不超过3g/d。非甾体抗炎药（NSAIDs），药品有美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮和塞来昔布等。皮质类固醇激素对OA病人的使用应严格限制，只适用于OA患者伴发滑膜炎出现关节腔积液时做局部关节腔注射，全身应用应列为禁忌，以防加速关节软骨退变。中度至严重的膝OA患者，以上药物治疗仍不能解除疼痛时，临床主张将阿片类药物作为最后选择，如可待因、曲马朵。

2．改善病情药物　此类药物起效慢，一般需数周以上，但停药后疗效仍持续一定时间，既能抗炎止痛，又有延缓OA发展的作用。如硫酸氨基葡萄糖、S-腺苷基蛋氨酸、双瑞醋因等，可直接补充软骨基质，减缓软骨降解，并通过反馈机制促进软骨细胞代谢活性，恢复软骨细胞基质分泌功能，还可抑制关节内多种降解酶的活性，对软骨起保护作用。

3．黏弹性补充疗法　它是通过向病变关节内注射透明质酸（HA）以恢复关节内滑液的弹性和黏滞度，从而缓解滑膜炎症，减轻软骨破坏，改善临床症状和关节功能的一种治疗方法。产品有施沛特、欣维可等，其治疗OA的机制是补充关节内HA、抗炎作用、止痛作用、稳定和修复关节软骨。

（三）外科治疗

对病变严重、具有持续疼痛及明显功能障碍者可考虑手术治疗。手术方法包括关节镜下关节清理术、软骨修复手术、关节成形术、截骨术和人工关节置换术等。手术方式的选择主要根据患者的年龄、受累关节、预期目标、患者期望及软骨破坏程度等多种因素而定。

第四节　痛风性关节炎

痛风性关节炎（gouty arthritis）是由于尿酸代谢障碍使血清中尿酸增高，尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质、肾脏、皮下及其他组织引起的病损及炎症反应、反复发作的关节炎。

一、病　因

尿酸在人体内有1.2g，主要分布在肝、肾、关节、软骨、滑膜及结缔组织等部位，每日生成和排泄0.7g。尿酸来源于体内嘌呤物质、核酸分解和摄入食物中嘌呤物质分解代谢而成。体内尿酸的排泄3／4由肾排出，血清尿酸浓度达413μ mol／L时为饱和状态，如继续增高则尿酸盐与血浆清蛋白及α1、α2球蛋白的结合减少，使尿酸钠盐沉淀为无定形微小结晶；同时关节组织中血管少，运动后易发生缺氧，加速糖的分解形成乳酸，pH降低，使尿酸沉积增多；再加之基质中黏多糖类含量丰富，使尿酸易沉淀。尿酸盐沉淀后被白细胞吞噬，引起细胞死亡而释放溶酶体酶类，作用于关节内组织，激发炎症激肽释放，导致急性关节滑膜炎症。

嘌呤代谢酶系遗传性缺乏致原发性高尿酸血症或明确与遗传有关者占7.8%～20%。凡能引起肾功能损害者，如铅中毒、甲状旁腺功能亢进等皆可使尿酸积蓄形成高尿酸血症。痛风的主要并发症为肾脏疾患，有人统计肾小球肾炎14%，肾结石20%～50%，肾硬变14%，肾衰竭33.3%，高血压31%～40%及心血管病。

病人多为嗜高脂肪饮食及肥胖型，高脂肪饮食引起血尿酸上升，由于高脂肪饮食使血丙酮酸上升，丙酮酸与尿酸有共同的肾小管排泄机制，丙酮酸排泄增加，竞争性抑制了尿酸的排泄。

本病可因酗酒、饥饿、外伤、手术、劳累、精神刺激而诱发。某些治疗血液病或癌肿的抗嘌呤类、抗叶酸类药、抗结核药、噻嗪类药、磺胺、柳酸盐、胰岛素等药均可促使本病发作。

在关节病变中首先侵犯骨端，继而引起关节腔内滑膜炎反应。久之有滑膜增厚、软骨面变薄、消失、骨端破坏吸收，边缘骨质增生，最终形成纤维性强直。尿酸盐沉积过多处形成痛风石。

二、临床分期

1．潜伏性痛风　为无症状高尿酸血症，其中15%日后发生关节炎，有时有发作前肾绞痛、高血压或蛋白尿。

2．急性痛风性关节炎　85%病人在夜间骤然发病，好发于手足小关节，多从单关节开始，特别是第1跖趾关节，占75%～85%。可能由于足部静脉回流差、易受挤压或创伤致缺血，负重可促进尿酸沉积。关节呈红肿热痛，数小时内发展迅猛，24～48h达高峰，1～2周脱皮消退，1年数次，以后增多，初次发作越早，复发频率越多，消退时间延长。以后可累及踝、足、髋、肘等多数关节，但多数关节同时急性发作较少，这时往往提示已有机体系统性损害存在。当血尿酸浓度＞295μmol／L时可疑痛风，女性在295～354μmol／L，男性在354～413μmol／L即为高尿酸血症，伴有骤发关节肿痛时，即可确诊痛风性关节炎。如肌酐清除试验降低、尿素氮测定增高，表示肾功能障碍。

3．慢性痛风性关节炎　约半数病人在数年后进入慢性期，在此前的间歇发作期关节也仍然肿胀，正常关节轮廓逐渐改变，最后出现畸形。10%～45.7%病人出现痛风石，好发于血液供应不足及间叶组织，如耳缘、足背、背部皮下、肘关节滑液囊、关节、心瓣膜等，痛风石一般在初发后10～12年出现，发病25年者有71%出现痛风石，也有在关节炎发生之前出现痛风石者。大者可压迫皮肤致坏死，形成窦道，排出白粉笔屑或牙膏状物，镜检为针状尿酸盐结晶。痛风病人并发尿路结石者占10%～20%，因而出现肾绞痛、蛋白尿、血尿、感染等，使肾功能逐渐减退，发生慢性肾功能不全及肾型高血压。单纯血尿酸增高（除非很高）的临床意义不大。

三、发病特点

（一）急性痛风性关节炎

急性痛风性关节炎是一种特征性很强的疾病，其关节炎发作时的主要特点有如下表现：

1．暴发性　多数急性痛风性关节炎病人因为疲劳、精神受刺激、酗酒、暴饮暴食、寒冷刺激、手术及局部关节受到外力的撞击或挤压等诱因的作用后，关节骤然红、肿、剧痛、失去活动能力；关节炎发展迅速，数小时炎症达到高峰。四肢远端小关节红肿比近端大关节更明显，而大关节常伴有关节腔积液，尤其是膝关节积液多见。

2．疼痛剧烈性　多数病人关节炎发作时疼痛非常剧烈，病人多不能忍受而呻吟不止、辗转不安、自感患肢无处置放，疼痛呈多样性，有剧烈胀痛、跳痛、撕裂样痛、刀割样痛、火烧感等叙述。重者患病关节怕触摸，以被单覆盖都难以承受，夜间发病时常在噩梦中惊醒，更甚者称“有欲死之感”；反复在同一关节发病者，因忍受不了痛苦的折磨，截肢者并不罕见。仅有少部分病人因发病较轻或疼痛阈值高，反应并不强烈。

3．呈非对称性　每次发作多为单关节或多关节交替发病，双侧对称关节同时发作者极少。这与类风湿关节炎或部分风湿性关节炎对称关节发病易鉴别。

4．分布的特殊性　痛风关节炎可发生在全身的任何关节，但以长骨组成的关节发病多，与多发性骨髓瘤的骨破坏不同，痛风较少侵犯扁骨。其骨关节损害的规律是：下肢多于上肢关节，远端高发于近端关节，80%～90%以首次发生在下肢关节，第一次发病于第1跖趾（趾）关节者占50%～60%，发病较多的关节还有跖趾（足背）、趾间、踝、膝、指间、指掌、腕、肘等关节及足跟，在整个发病过程中，几乎所有病人都累及下肢关节。

5．复发性　首次急性关节炎后，如误诊或确诊后不规范治疗，所有的病人都会再反复发病，每次发病相隔时间不等，相隔 数日、数月，有的一二年发作1次；约70%的病人都在1年内再发病，但每次发作时间逐渐延长，两次发病间歇时间逐渐缩短，有的病人多关节连续不断地交替发作而长期失去工作能力。

6．发病时间的规律性　痛风急性关节炎多在夜间12时到凌晨5时间或午休后发病，多数病人睡觉时安然无恙，夜间骤然发病，次晨不能行走或持物困难。经常发病的部分病人，在急性发作前，患病关节有膨胀、隐痛、关节活动不灵活等先驱症状，数小时后发病。

7．自复性　急性关节炎初发阶段，发病后不作任何治疗，小关节一般3～10d（平均约7d）炎症可自行缓解，少部分人仅有2～3d病程；大关节、尤其是膝关节自复较慢，因为膝关节急性炎症时多伴有关节腔积液，关节液吸收慢，多数需要半月至1个月、甚至更长时间才能全完恢复正常状态。必须指出，很多病人在急痛风关节炎发病后，医师把这种关节炎当作细菌性炎症治疗，经常大量用β-内酰胺类抗生素，包括青霉素类和头孢菌素类药物，这类药的大部分会延长痛风关节炎的病程，因为大量用这些药物能阻碍肾脏排泄尿酸，使血尿酸持续居高不下。在此应提请痛风病人注意，痛风关节炎发作不是细菌引起的，是尿酸结晶引起的滑膜炎，用抗生素无效，应对症用药。

8．皮肤可变性　急性关节炎发作时，关节皮肤呈暗红色或青紫色，酷似丹毒，所以此时最易误诊为丹毒。随着关节炎的逐渐痊愈，皮肤脱屑，肤色可完全恢复正常，远端手、足发病关节尤为典型；膝、肘等大关节常以肿痛为主，皮肤变化不明显。

9．秋水仙碱治疗的特异性　用秋水仙碱治疗，一般首日首次服1.5～2.0mg，以后每隔2h 0.5～1.0mg，共4～5次，首日不超过6mg。急性关节炎的疼痛可在数小时、一般不超过24h到有效的控制；其他关节炎对本药无这种良好的反应。秋水仙碱的主要不良反应是大便次数多，有的病人服药后1d腹泻数次，少数人恶心、呕吐，停药后很快恢复正常。临床实践证明，有腹泻的病人比无腹泻者镇痛消炎效果更佳。

（二）痛风慢性关节炎的特点

1．由于误诊或诊断后治疗不规范，血尿酸水平长期持续增高，尿酸钠（MUS）在骨关节大量沉积，形成痛风石，使骨、关节破坏，病程愈久，误诊时间愈长，同一关节发作次数愈多，MUS沉积愈多，骨关节及周围组织破坏愈重。开始仅有骨骼的软骨和骨骺附近出现小的缺损，之后逐渐扩展到一块或数块骨骼全被结石替代，关节完全丧失原有的结构，关节外形变粗、僵直，一个或多个关节功能受限，重者功能完全消失，失去自理能力。在这些病人的关节附近，常见到数个大小不等的结节，以第一跖趾关节、踝关节外侧、膝关节、腕关节、肘关节、指间关节、耳轮、面部等部位多见。痛风结节向外膨出、扩展，可穿透软组织和表皮形成溃疡和窦道，不断流出糊状白垩样尿酸盐结晶或小结石块，在显微镜下可见到大量梭形结晶体。如果这些结石、溃疡、窦道不及时处理，反复感染，可数年不愈合。

2．在慢性关节炎关节变形的基础上，可以经常发生急性关节炎，其关节炎发作特点与急性关节炎症状类同，不同的是，关节炎较急性期发作更加频繁，每次发作时间更长，有的病人多个关节不间断地交替发病，数月、数年忍受痛苦地折磨和摧残。

四、诊断标准

1．有典型的急性关节炎病史、症状、体征。

2．尿酸增高＞416.5μmol/L。

3．体液中见尿酸盐结晶。如痛风结节内抽取物或结节破溃的溢出物、关节液、痰液、胸液中、炎细胞内等，显微镜下可以见到尿酸结晶。

4．关节、耳轮、面部等体表部位见到典型的痛风结节。

5．骨关节X线片可见到典型的骨质破坏，或在骨质缺失区、关节周围见到尿酸盐沉积影。

6．结节病理检查，符合痛风结节改变者。

急性关节炎发作时，用秋水仙碱治疗，可在数小时，一般不超过24h能控制急性炎症者。

以上具备第1项和2～6项中1项或以上者，可诊断痛风。

五、治疗方法

（一）饮食控制和一般治疗

1．低嘌呤饮食　虽然外源性嘌呤不是痛风发病的主要原因，用低嘌呤饮食7天也仅能使血尿酸值降低1～2mg/dl，但高嘌呤饮食常可使血尿酸暂时增加，可诱发关节炎急性发作。因此，控制含嘌呤高的食物，减少关节炎的急性发作次数仍然是必需的。高嘌呤食品主要包括动物内脏、水产品如沙丁鱼、虾、蟹和肉类等。另外，火锅中的肉类，海鲜和青菜等混合涮食，由于嘌呤具有很高的亲水性，汤汁内含有极高的嘌呤。低嘌呤食品主要有牛奶、豆制品、鸡蛋、蔬菜和谷类制品等。在临床工作中，嘱咐患者坚持无嘌呤饮食是不可能、也是不必要的。因此饮食控制只能作为一项辅助治疗措施而不能取代必要的药物治疗。

2．严格忌酒　乙醇在体内产生乳酸，可降低尿酸的排出。啤酒也含有大量的嘌呤，有人统计在啤酒厂工作的人员，可能因啤酒饮用量较大而痛风的发病率也明显上升。多饮水可增加尿量，促使尿酸排除。

3．多食碱性食物　将尿pH调节在6.0～6.5之间，如油菜、白菜、胡萝卜与瓜类等，此类黄绿色蔬菜呈碱性，可使尿pH升高，促进尿液中尿酸溶解，增加尿酸排出量，防止形成尿酸性结石。

4．休息　在痛风性关节炎急性期应注意休息，直至症状明显缓解。一般来说，在间歇期应多活动及锻炼，以便有利于减轻体重。

5．避免使用抑制尿酸排泄的药物　如速尿、阿司匹林、维生素B1及维生素B12等。

6．避免急性痛风性关节炎发作的因素　如过度劳累、紧张、寒冷、穿鞋过紧、走路过多及关节损伤等。

7．积极治疗与痛风有关的疾病　如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病，防止体重超重。对于肥胖的痛风病人尤应强调观察与控制体重。观察并记录体重的变化是判断病情和指导病人治疗不可缺少的指标之一。对于未达到标准体重的患者，也应当严格控制高嘌呤食物的摄入，但在每日的热量供应方面应适当放宽。

8．多饮水　使尿量保持在24h 2 000ml以上，以促进尿酸排泄。

9．病人随身携带药物（秋水仙碱）　有发作先兆时及早用药，可缩短急性发作的病程及减轻症状。

10．定期复查　使血尿酸浓度＜0.476μmol/L。

（二）急性期的治疗

关节炎的急性发作期应尽早使用抗炎止痛药物，禁用降尿酸药物及影响尿酸排泄的药物，注意休息，多饮水，维持饮食治疗。药物治疗主要是秋水仙碱与非甾体类抗炎药（NSAIDs），必要时加用肾上腺皮质激素。

1．卧床休息、抬高患肢，疼痛缓解后方可活动。

2．抗炎止痛。由于秋水仙碱的毒性较大，而且非甾类抗炎药具有与其相同的疗效，因而目前通常尽早给予非甾体类抗炎药，常用的药物有舒林酸（如奇诺力）、萘丁美酮（如瑞力芬）、阿西美辛（如优妥）及双氯酚酸（如扶他林、戴芬或迪克乐克）等都有较迅速的抗炎止痛作用而且不良反应较少。具体用法：舒林酸0.2g，口服，每日2次；萘丁美酮1.0g，每日1次，晚饭后服；双氯酚酸25～50mg，每日3次，饭前服；阿西美辛90mg，每日1次。以上药物只需选用一种，不应同时服用2种或更多，否则疗效不增加而增加不良反应。通常抗炎止痛药物以1～2d可起效，症状消失停用，多数患者的疗程不超过2周。

当关节炎反复发作，症状较重，及对上述药物无效或产生不良反应时，可考虑使用肾上腺皮质激素，如泼尼松，10～20mg/d，分2次口服，症状改善后及时减量或停用。一般认为短期应用皮质激素是安全的。

3．秋水仙碱（colchicin）有抗炎消肿作用，对急性痛风性关节炎有特效，口服后48h及静脉注射12h即可取得止痛效果，临床已使用多年，但现在仍为治疗痛风的首选药物。由于大多数病人无法耐受传统剂量所带来的胃肠道副反应，故现在多建议使用较小剂量（1～2mg），同时可配合使用非甾体抗炎药。若病人合并有消化道出血或不能进食，可用秋水仙碱注射剂，1.0～2.0mg溶于生理盐水20ml中，于5～10min缓慢静脉注射，注意切勿外漏，6～8h后可依病情再注射，一般24h极量为4mg。常见副作用除了胃肠道反应外，还有肝功异常、神经异常等。

秋水仙碱的作用主要是：干扰吞噬尿酸盐的中性粒细胞和滑膜细胞的趋化性，停止或减少化学因子的分泌，终止急性发作或防治发作。在急性发作的早期用药效果较好，延误治疗时机常可造成迁延不愈。过去将秋水仙碱列为治疗痛风性关节炎急性发作的首选治疗，但由于不良反应较大，且治疗剂量与中毒剂量很接近，容易发生中毒，常常导致明显的胃肠道反应、白细胞降低或骨髓抑制、肝肾功能损害，某些个体还有严重的过敏反应，有时甚至危及生命。临床经验证实，对痛风性关节炎急性期的治疗不必拘泥于非用秋水仙碱不可。但对一些难治性患者不排除秋水仙碱有效的可能性。当有急性发作趋势时，立即给予秋水仙碱，每日0.5～2.0mg，常可免受发作之苦。

4．降尿酸药物不仅没有抗炎止痛治疗急性关节炎的药理作用，而且还会因不正确的使用后使血尿酸下降，促进关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，因此在关节炎的急性期禁用促进尿酸排泄的药物。

（三）间歇期及慢性期治疗

关节炎发作期过后，对于无痛风石、无泌尿系结石和痛风性肾病患者，不必做特别的药物治疗。但如有其中任何一种表现或频繁发作的关节炎则需要采用降尿酸治疗。治疗的目的是：防止急性发作，降低血尿酸，减少痛风石的形成及预防肾功能损害。降低血尿酸水平的药物有两类：一类是促进尿酸排泄的药物，另一类是抑制尿酸生成的药物。降低血尿酸药物总的应用原则应从小剂量开始，根据测定的血和尿尿酸水平调整药物用量，摸索出最小有效剂量维持治疗，保持血尿酸在正常范围，以减少关节炎发作和治疗痛风石及结石。小剂量逐渐递增给药法可减少药物不良反应，可以避免大量尿酸盐沉积到肾小管及间质，引起急性尿酸性肾病，同时也可避免血尿酸水平急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作，以及便于发现药物不良反应。另外，在肾功能正常或轻度损害时及尿酸排出量减少或正常时，可用促进尿酸排泄药物；在中度以上肾功能损害及（或）尿酸排出过多时，使用促进尿酸排泄的药物可增加尿酸盐从肾脏排泄，造成尿酸结石形成，加重肾脏损害。

1．促尿酸排泄药在以下情况时应使用降尿酸药　经饮食控制血尿酸仍高于9mg/dl；每年急性发作在2次以上者；有痛风石或有肾功能损害者。此类药物的共同作用机制是阻滞肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿酸的排泄，从而降低血尿酸水平。一般认为，经饮食控制血尿酸仍大于9mg/dl，每年关节炎发作在2次以上，有痛风石及肾功能正常或仅有轻度损害者可选用此类药物。当血尿酸水平下降至5.0mg/dl或5.5mg/dl以下时，可有效的起到预防急性发作及尿酸结晶形成的作用。

①丙磺舒（羧苄磺胺、probenecid）：开始剂量0.25g，每日2次，2周后增至0.5g，每日3次，每日最大剂量2.0g以下，约5%患者有皮疹、发热、胃肠刺激感、肾绞痛及诱发急性发作等不良作用。

②苯溴马隆（benzbromarone）：开始剂量为每日25mg，每日1次，逐渐达100mg。毒性作用轻微，对肝肾功能无影响。但可有胃肠反应，极少数有皮疹、发热、肾绞痛及转移性急性痛风发作。

③磺吡酮（sulfinpyrazone）：是保泰松的衍生物，排尿酸作用较丙磺舒强。开始剂量为50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次，最大剂量为每日600mg。与丙磺舒合用有协同作用。该药较丙磺舒副作用小，少数对胃肠黏膜有刺激，因此有溃疡病者慎用。个别有皮疹、药物热的报道。

④酮保泰松（ketopbenylbutazone）也是保泰松的衍生物。由于不良反应多，作为降尿酸药已很少使用。每片100mg，每日200～400mg，分2～4次口服。

2．抑制尿酸生成药的适应证　①尿酸合成过多而导致的高尿酸血症；②肾功能严重损害而不能使增大的尿酸负荷排出者；③大剂量尿酸排泄促进剂无效或过敏或不能耐受者；④有肾结石反复形成者；⑤每日尿酸排泄超过900mg以上者，发生肾结石的危险很大，服用别嘌醇（allopurinol）既可降低血清尿酸浓度又可降低尿中尿酸浓度；⑥有巨大痛风石的患者，需要两种药联合应用以阻止尿酸的生成和排泄；⑦继发于骨髓增殖性疾病的高尿酸血症，特别是细胞毒制剂治疗前的患者，应服用别嘌醇，否则由于一时大量的尿酸从肾排出而发生急性肾小管阻塞。

抑制尿酸合成的药物主要是别嘌醇，适用于尿酸生成过多而排泄过低、尿酸结石反复形成或痛风多次发作、用排尿酸药物无效或其他不适于用排尿酸药的患者。器官移植的病人应特别注意，因其服用环孢素（CsA），能降低肾血流，故常引起高尿酸血症。对这样的患者应综合考虑，处理较为复杂。可迅速降低血尿酸水平，抑制痛风石和肾结石的形成，并促进痛风石溶解。剂量每次100mg，每日2～3次，每日最大剂量低于600mg，其不良反应有过敏性皮疹、药热、胃肠反应如腹痛、腹泻及消化道出血、白细胞及血小板减少、肝功能损害等。因此，用药过程中应定期复查血象及肝功能。溃疡病者慎用。继发性痛风患者除治疗原发病外，以别嘌醇为首选，其治疗原则与原发性痛风相同。

3．水杨酸类药物　水杨酸类药物也有降尿酸作用。此类药物包括水杨酸、乙酰水杨酸（Acetylsalicylic acid，Asprin）、二氟尼柳（Diflunisal）等。阿司匹林1.0～1.5g，每日3～4次，有降低血尿酸的作用。但由于此类药物的不良反应较大，加之现在又有作用更强的促尿酸排泄药物，故已不再作为降低血尿酸的主要药物。