区域卫生信息系统的体系结构

14.5　区域卫生信息系统的体系结构

14.5.1　区域卫生信息系统的业务需求

区域卫生信息系统建设的目的是在区域内实现不同医疗卫生服务和管理机构之间共享医疗卫生信息，如图14－2所示。

图14－2　区域卫生信息系统示意图

这些信息共享的需求来自于以下不同部门:

（1）医疗服务体系:如综合医院、专科医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心等。

（2）公共卫生服务体系:如卫生行政机构、疾病预防控制中心、卫生监督所、120急救中心、妇幼保健院、社区卫生服务中心等。

（3）医疗保障体系:如医疗保险管理中心、城乡合作医疗保险机构、商业保险机构等。

（4）药品供应体系:如药品监督、药品集中采购、药店、药房等。

这些部门之间有大量的信息交叉共享需求。它们包括:

（1）医疗信息共享需求:包括医疗服务部门之间的信息共享、医疗服务部门与其他部门信息共享。

（2）医疗卫生管理和决策信息共享需求:如医保部门读取医疗机构的患者费用信息，用于监管和费用支付；卫生行政管理部门读取医疗、公共卫生服务机构的数据，用于质量、服务、效益的监管等；卫生行政管理部门可以通过汇总分析共享信息，进行宏观决策，并可以通过发布信息，指导各部门医疗服务和经营工作。

（3）医疗卫生业务协同:如社区医院与大型医院通过网络实现双向转诊等。

14.5.2　患者主索引

1）为什么要建立患者主索引

区域卫生信息系统的主要目标是在一个区域内实现患者病历或健康档案。信息共享，所以首先要确定患者的身份。在医院内部的各个系统间，通常需要通过建立患者主索引（enterprise master person index，eMPI）的方式，来保证各个系统识别出同一个患者。在区域范围内则涉及不同的医疗机构间如何对患者的身份进行统一，必须建立统一的患者主索引。患者主索引内容主要包括患者的ID号（标识号）、姓名、性别、出生日期（不能用年龄）、籍贯、住址、电话、医疗保险种类、证件号码等基本信息。

2）区域卫生信息系统患者主索引与其他子系统患者主索引的关系

任何处理患者信息的子系统都需要建立相应的患者主索引，如医院的PACS、LIS、门诊及住院信息系统等，如果是不同的公司产品，或者是同一个公司分别开发的独立产品，都需要建立独立的患者主索引。另外，即使是同一公司统一开发的集成化独立系统，每个子系统有自己独立的患者索引需求，也需要建立子系统的患者主索引，如PACS是以患者检查为主要业务，需要建立以放射号为主索引的独立的索引系统。在医院不同部门之间，需要跨不同的子系统使用信息，就需要建设一个作用于全院的患者主索引，建立与各个子系统的患者主索引的对照表，以支持在全院范围内查找不同子系统内同一患者信息。

3）建立统一的患者就诊卡

在一个区域内建立统一的患者主索引主要以发卡方式实现。国内医院发放就诊卡已经十分普及，目前以磁卡、条码卡为主，主要原因是价格便宜，可以免费发放。由于涉及人员、机构众多，管理关系复杂，协调困难，区域卫生信息系统建设的发卡比较单个医院发卡要复杂、困难得多，目前国内还没有完全成功的案例。国内很多地区正在积极探索，希望结合医疗保险发卡，对没有医保或外地患者，由医疗机构发放就诊卡解决。

区域卫生信息系统患者主索引建设有两种模式:

（1）强制统一发卡模式:由主管部门统一设计，建设发卡中心，由各个有关服务部门发放。医保卡的管理和发放就是最好的例子，这种发卡模式最大的优点就是尽量保证每个患者只具有惟一的一个ID号。但这种发卡模式的发卡规模巨大、发放方式复杂，投入很大，管理协调困难。

（2）非强制统一发卡模式:国外普遍采用这种方式，即各个医疗单位发放自己的患者就诊卡，区域卫生信息系统与这些子系统互联，收集所有子系统的患者主索引信息，并进行相似度的匹配处理，找出同一患者的不同主索引，建立相应的对照表。如果一个医生需要从区域卫生信息系统中调阅某个患者在其他医疗机构的就诊信息，就可以通过这个对照表，找出该患者信息，由正在就诊的患者和医生共同确认即可。这种方法的最大问题就是无法对不同医疗机构汇总的患者信息进行深入地统计分析，因为除了患者主索引信息能够高度匹配，机器无法自动识别具有不同ID的同一患者。而患者在填写主索引信息时，经常使用不同的表述方式，使用匹配技术无法完全解决，需要人为参与识别。

14.5.3　区域卫生信息系统的数据存储模式

从数据存储分布结构看，区域卫生信息系统可以分成三种模式。

1）集中式

集中式的一个最主要的特征是所有的医疗数据和数据的索引都存储在一个区域中心当中。对于数据的管理是集中式的，主用户索引也是集中管理。参与到区域医疗信息网络中的各个医疗机构，按照既定的时间表，向中心更新数据变化。中心端需要一个高可靠性的大型数据中心。

集中式的模式在国内非常常见，通常建设一个区域医疗信息系统的时候，建设部门，各级卫生主管部门都希望采用集中式的方式。主要便于卫生主管部门的统一管理。但我们还应该看到，数据是否需要同步到中心，应该首先从应用出发，看要解决的问题是否需要这样进行。

2）联邦式

联邦式的架构也称为分布式的。患者的数据信息仍然保留在数据产生的地方——如患者看病的医院里。区域医疗网络中心只是对患者在各个医疗机构存储的数据记录进行统一索引。同时在区域中心还负责管理各个机构之间的认证和授权的安全问题。

当一个医生或患者自己需要获得患者的病历时，这个请求会送到区域医疗信息中心，在区域中心通过检索患者主索引确定患者的身份，同时区域中心通过记录定位服务功能确定出患者病历存放的地点。区域中心不会去各个医院将患者病历数据检索集中，而是由请求方通过网络到各个医院获取需要的患者病历数据。在这种模式下，区域中心与各个医院之间对患者病历的索引更新情况定时同步进行，但不必传递数据本身的更新，从而降低对区域数据中心和网络的压力。

但同时，各个医疗机构都要保证一定程度的数据质量和数据高可靠性。否则，请求站点即使获得了所需病历文档的位置，也无法正确地获得该文档。

3）混合式

混合式是上面两种架构的结合。它更加复杂，但在功能上和性能上也更加通用。这种模式综合了集中式和联邦式的优点，在二者之间做一个平衡。在混合模式下，数据中心存储完整的医疗数据索引和部分医疗数据。完整的医疗数据还是保留在数据最初产生的医疗机构数据库中。安全性和患者主索引以及记录定位服务与分布式一样，还是由数据中心主站点统一进行控制。

14.5.4　区域卫生信息系统的体系结构

系统总体架构分为两个层次:区域卫生管理层和辖区卫生机构层（见图14－3）。

图14－3　区域卫生信息系统的体系结构示意图

区域卫生管理层表示区域卫生信息平台的管理中心，在实际应用中可以是一个地市级卫生信息数据中心，也可以是更高一级的数据中心。区域卫生管理层主要提供一系列服务，作为服务于卫生医疗区域（如省、地区、县市卫生管理机构）的单一实例而存在，主要服务组件包括注册服务、公卫数据服务、医疗数据服务、时序档案服务、数据仓库服务等。

辖区卫生机构层，是指在所管辖的区域范围内相关医疗卫生机构（包括三级医院、二级医院、社区卫生服务中心、公共卫生机构等）所有业务应用系统，这些系统生成、收集、管理和使用那些可以公布的区域范围内居民相关的健康数据，包括临床医疗数据、健康档案数据、公共卫生管理数据等。这些系统分布在所有为居民提供医疗卫生机构的服务点，为广大老百姓提供各类健康服务。

区域卫生管理层和辖区卫生机构层之间通过区域卫生信息应用访问层来进行信息交互，以实现健康档案的互操作性。信息访问层所提供的服务主要包括两个方面:一方面提供通信总线服务，如消息传输服务、消息路由等；另一方面提供应用软件通用的系统管理功能，如安全管理、隐私管理、应用审计等。