异常产程图的类型

二、异常产程图的类型

第一产程是观察区分早期有无难产的关键。

（一）根据宫口开大曲线形态分析异常的产程图型类型

1．潜伏期延长　临产后从出现有规律的宫缩开始到宫口扩张达3cm所需的时间，其时限各家报道不一。在产程图型上显示宫口扩张曲线停滞在小于等于3cm处，表现为单纯宫口扩张的时间延长。一般认为潜伏期超过16小时为延长，隐患着原发性宫缩乏力或头盆不称等异常情况。

2．活跃期延长　为宫口自3cm至宫口开全所需的时间，此期在产程图型上显示宫口扩张曲线倾斜上升，这期间宫缩加强、频率加快。产程活跃直至宫口开全（10cm）进入第二产程，平均为4～5小时，8小时为上限。若时间超过8小时即为活跃期延长。活跃期包括以下3个阶段：①加速阶段：宫口扩张3～5cm，产程图型上显示宫口扩张较快，一般为2～4小时，若宫口扩张加速阶段时间在初产妇超过4小时40分钟，在经产妇超过3小时20分钟，即为宫口扩张延缓。②最大倾斜阶段：宫口扩张5～8cm。此期宫口扩张极快（平均为2小时），最大倾斜阶段在初产妇超过5小时，在经产妇超过3小时15分钟，即为宫口扩张延缓。③减缓阶段：此阶段宫口已扩张至8～10cm，平均为30分钟，如在初产妇超过1小时22分钟，在经产妇超过1小时，即为宫口扩张平均速度减慢，故称活跃期延长。活跃期延长这种状态隐藏有头盆不称即梗阻性分娩的因素，应引起医务人员的警惕。

3．活跃期延缓或停滞　在产程图型上表现为宫口扩张缓慢或停滞。王淑雯教授指出，宫口扩张速度作为预测分娩难易的指标中，以上述两指标可靠，因为这两阶段在全产程中是最活跃的时期，且以宫口扩张每1cm所需的时间最重要，若宫口扩张在任何阶段缓慢比所需时间延迟或停止扩张超过2小时，即为活跃期宫口扩张延缓或停滞（图1－10）。

图1－10　活跃期延长

产程图中异常出现是在宫口扩大6cm后。

（1）宫口扩大6～8cm长达8小时。

（2）胎头下降－1～＋2长达6小时。

（3）活跃期已超过10小时。

以上临床体征提示有产程延长胎头入盆方位可能与骨盆经线不合，但两条曲线夹角小于30°。本例用胎吸助产，结果胎儿因重度窒息、胎粪吸入综合征致死；孕妇产后出血。因为胎头入盆示为前不均倾位致产程延长，用胎吸助产亦很困难。

4．第二产程延长或停滞　第二产程初产妇平均为48分钟，经产妇平均为18分钟。若初产妇超过2小时，经产妇超过1小时，即为第二产程延长或停滞。宫口扩张延缓者可予以矫治，观察1～2小时无进展，即为宫口扩张停滞。

（二）从胎头下降曲线的时限观察异常的产程图型

分娩时胎头在产力的作用下衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、外旋转直至分娩。胎头下降是一个连续的过程，其下降速度可分为三期。

1．胎头下降潜伏期　胎头下降缓慢，是从有规律宫缩起胎头开始缓慢下降直至宫口扩张至5cm所需的时间。相当于宫口扩张的潜伏期和加速阶段的总和，一般为12小时；临产开始时，胎先露位置为“－2”，当宫口扩张5cm，胎先露骨质部最低部位置“＋1”，胎头已衔接，此时胎先露下降缓慢，此时期一般认为不宜作为分娩进展的指标。

2．胎头下降加速期　相当于宫口扩张活跃期最大倾斜阶段，此阶段胎头下降活跃，该期结束时胎先露应为“＋2cm”。若加速期在初产妇超过5小时，在经产妇超过3小时15分钟，为胎头下降延缓。产程图显示胎头下降不与中线交叉或向终线靠拢，也就是宫口开大曲线与胎头下降曲线走行分开，夹角大于30°。这提示已出现胎头下降梗阻先兆（图1－11）。

图1－11　梗阻性分娩（一）

产程图中异常出现是在宫口扩大5cm后，直达宫口扩大9cm时停止。

（1）胎头下降进入活跃期，但经过5小时胎头下降缓慢只达＋1～＋2间；

（2）产程图中宫口开大曲线与胎头下降曲线间交角大于30°时潜在性存在头盆不称征兆，宫口开大曲线停滞2～3小时未有进展，提示有潜在性宫缩乏力或胎头下降梗阻。立即决定剖宫产结束分娩，母婴平安。产妇产后出血1　000ml，经治疗后好转。

3．胎头下降急速下降期　相当于宫口扩张减缓阶段及第二产程总和。宫口开全时胎头位置平均为“＋2”，急速下降期在初产妇超过3小时40分钟，经产妇超过1小时48分钟，为胎头下降延缓。产程图显示胎先露下降达不到终点，或胎头下降在一定位置停留2～3小时，胎头下降延缓应予以矫治，观察1～2小时无进展，可视为胎头下降梗阻，亦是梗阻性分娩的临床症状（图1－12）。

图1－12　胎头下降活跃期延长

上述产程图中异常出现是在宫口扩大5cm后，宫口扩大5～8cm时间达5小时，但胎头下降可达＋2～＋3间。根据阴道检查骨盆无狭窄、宫缩质量正常，决定用胎吸助产。结果顺利分娩，母婴平安。

（三）从子宫收缩质量观察产程图型

产程时间是由宫缩强弱所控制。王淑雯教授等重视宫缩间隔时间与持续时间对产程的影响，她认为：若宫缩间隔达到每2分钟1次时，估计初产妇约为2小时、经产妇约为1小时后分娩。产程图型提示：①正常产程图型终点就是宫缩间隔与宫缩持续时间的两曲线应在宫口开大与胎头下降两曲线交叉后不久即两线交叉后1～4小时胎儿娩出。如超过6小时仍未分娩，提示有产程异常。②产程图中宫缩间隔时间与宫缩持续时间两曲线一度显示接近后又逐渐分离者为继发性宫缩乏力，提示产程将停滞。

（四）从宫口扩张、胎头下降、宫缩质量及曲线关系观察产程图型

所谓宫缩质量是指子宫肌层肌细胞的内能，具体表现为宫缩间隔及持续时间来呈现肌细胞的收缩力量。

宫缩质量即是宫缩间隔时间与持续时间两曲线构成图又称宫缩图。宫口扩张与胎头下降之间存在着恒定的关系，进入活跃期，宫口开大与胎头下降逐渐接近，当宫口开大5cm时，两曲线应交叉。此后宫缩增强，宫口开大6～8cm时，子宫收缩间隔时间与持续时间两曲线相接近集中而后相交叉，在产程图上表现为前后2个交叉。若宫口开大曲线与胎头下降曲线迟迟不交叉，这时宫缩两曲线也不会交叉，可能存在宫缩无力或头盆不称。

（五）从胎心率变化观察产程图型

正常胎心率为120～160次／分，若少于120次／分或超过160次／分，均提示胎儿心率异常。当进入第二产程，胎先露下降受到盆底肌肉拮抗，有短暂的胎心率下降至110次／分，随即恢复正常。若胎心率迟迟不能恢复正常，除外脐带因素，提示胎先露受阻。