第二节 精神科整体护理
整体护理的概念
以患者为中心，以现代护理为指导，以护理程序为框架，并将护理程序应用到护理工作和护理管理的各个环节。整体护理充分考虑到人的生长发育的不同阶段和生物、心理、社会等各方面的需要，保障人在生命过程中维持和增进健康状态。整体护理以护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价为基础，充分体现了对患者的综合、系统、动态的护理过程。
由于精神障碍患者的特殊性，要求精神科护理工作更要重视患者的心理、社会等方面的问题，充分理解和帮助他们，解除或缓解患者的症状，纠正不正常的行为模式。精神科整体护理的实施过程依照护理程序进行。
一、护理评估
护理评估是护士通过观察、体格检查及访谈等方法对个体、家庭甚至群体进行全面资料收集并对资料进行判断的过程。
1．评估内容
（1）基本资料：包括患者受教育程度、宗教信仰、婚姻状况、职业、门诊或住院诊断、住院次数、总病程等。
（2）躯体情况：患者的生命体征是否正常，有无外伤，消化、呼吸、心血管系统等疾病。
（3）精神状态：自我概念、自我意识是否完整，能不能对自我和周围环境作出正确的评价，有无认知功能障碍、情绪情感障碍、意志与行为障碍、自知力障碍等。
（4）社会功能：患者的生活自理、与人交往、参与活动的情感投入和持久程度、完成的效率与质量等。
（5）其他：评估患者对躯体和心理治疗的态度、用药后的情况、疗效与不良反应等。评估患者暴露的心理问题、心理需要、心理治疗和心理护理的效果等。
2．评估方法
（1）查阅相关资料：收集有关资料获得重要信息或资料，及时报告医生，由医生作复核检查处理。
（2）观察：护士运用感觉器官直接或间接的方法来获取患者的有关健康的资料。如患者的外表、体格、步态、精神状态、反应程度、个人卫生等。了解患者的心理活动和病情变化。
（3）交谈：护士要善于运用交流的技巧与患者、患者亲属、医生和其他护士沟通，获取患者的有关资料。包括患者自身健康状况的主观感受，患者亲属、医生、其他护士对患者疾病状况改变的反应。
（4）记录：做记录时要注意保持与患者交流的氛围，争取患者合作，如实记录患者所说、所做、所见的情况。
3．注意事项
（1）客观、全面、可靠：评估尽量保持客观，避免主观评价。患者是具有社会功能和生物功能的完整个体，收集资料包括生理、心理、情绪、智能、行为、社会等各方面的因素。资料来源要可靠，患者本人、患者亲属的叙述和其他医院的病历记录、实验报告等。
（2）安全：精神患者随时都有可能出现异常的思维和行为，在与其接触时必须时刻防止患者的冲动、伤人或自伤等行为。因此要保持高度的专业敏感性和稳定的情绪，避免危险事件的发生。
二、护理诊断
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题和生命过程反应的一种临床判断。这种判断来源于护士对患者细致而系统的资料收集和分析。
1．精神科护理诊断 根据北美护理诊断协会（NANDA）按照人类反应形态所作的分类，与精神科护理诊断有关的主要包括：应对失调；不合作；自我照顾能力缺失；健康维护能力改变；语言沟通障碍；社交隔离；睡眠形态紊乱；自尊紊乱；无望感；无力感；思想过程改变；潜在危险性暴力行为（对自己或别人）；强暴创伤综合征；焦虑；恐惧；亲子角色冲突；性生活形态改变；身体心像紊乱；个人认同紊乱。
2．护理诊断的排列顺序 一个患者往往有多个护理诊断，应按先重后轻、先急后缓的原则，把最重要和最紧急的问题放在首位依次排列。
三、护理目标
护理目标是通过护理干预后，期望患者所达到的健康状态或在行为上的改变。护理目标要求是可行的、可操作的、可评估的，护理目标有长期、短期两类。
1．长期目标 一般指少于一周，如几小时、几天能达到的目标，如本班便秘解除、一天后焦虑减轻、一周内不合作改善等。
2．短期目标 指期望在一周以上、数周或数月才能实现目标，如自理能力缺失的患者在一个月内能自行料理个人生活等。
四、护理措施
护理措施是护士应用各种方法和技巧，将已经制订的护理计划付诸实践，执行实施的过程。护理措施包括：
1．独立性护理措施 由护理人员制订执行。如口腔护理，每日两次。
2．委任性护理措施 由护理人员执行医生的医嘱。如保护约束一次。
3．健康教育措施 对患者和家属进行健康教育，促使他们参与某些医疗护理活动，发挥他们的积极性，鼓励他们掌握有关知识，达到自我维护健康的目的。
制订护理措施应注意的事项
①首先要考虑安全，特别是“四防”的护理。②有些措施要与有自知力的患者商量，取得患者合作。③内容要明确，便于执行和检查。④要考虑执行时的可行性，如患者的病情、合作程度，医护人员的人手和配备、医护人员的知识水平和技术的程度。⑤合作性的问题，如自
杀企图、药物反应等，光靠护理措施是解决不了的，要与医生沟通，做到责任明确，互相配合，不要与医疗措施相冲突。⑥护理记录，在护理工作中要认真做好护理记录、交接班和书面报告，便于检查。
五、护理评价
护理评价虽然是护理程序的最后步骤，实际上从收集资料开始评价就不断进行着，所以护士除了对刚入院的患者进行全面评价外，还要根据患者病情变化，连续不断地进行再评价。
1．实施护理措施后患者的反应 将其病情变化与护理目标比较，衡量目标是否达到。评估等级为：目标完全实现、部分实现、未实现。
2．复审护理目标 主要探讨目标部分实现或未实现的原因，如资料收集是否准确、护理诊断是否正确、措施可行性、目标适当性以及检查护理措施的落实情况。
3．重新评估健康问题，作出全面判断 对问题已经解决或排除的患者，停止原有的护理目标；对问题仍然存在、但病情有好转的患者，继续执行计划；对不符合患者情况或病情发生巨大改变的患者，要修改原来的护理诊断，制订新的护理目标和措施。
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