第七节 口腔颌面部损伤
一、疾病要点
口腔颌面部遭受损伤后，除了出现受伤部位肿胀、疼痛、功能障碍和相应的全身反应等常见的表现外，还由于其解剖生理的原因，出现如下一些危及生命的特点。
1．易发生窒息 损伤后软组织移位、水肿，血肿、血块，以及各种异物的存留等，均可能阻塞上呼吸道而致窒息。
2．易出血 颌面部血运丰富，血管吻合支多，所以伤后一方面易引起大量出血，另一方面创口也易于愈合。
3．易感染 口腔颌面部与外界相通的腔窦较多，损伤后极易发生创口感染。
4．合并颅脑损伤 颜面骨骼邻近颅脑，尤其是上颌骨与颅底连接紧密，损伤时常合并有颅脑损伤，如脑震荡、脑挫伤、颅底骨折等。
5．特殊器官损伤及功能障碍 由于口腔颌面部、鼻等器官有着特殊的生理功能，故损伤后对病人的呼吸、咀嚼、吞咽、语言、表情、容貌等有着不同程度的影响，给病人及家人精神上带来极大的痛苦。
口腔颌面部损伤的类型很多，临床上以软组织损伤、牙及牙槽骨损伤及颌骨骨折较为常见。
二、护理评估
1．健康史 了解有无全身疾病及外伤手术史。
2．身体状况
（1）软组织损伤：口腔颌面软组织损伤分为闭合性损伤与开放性损伤，前者为挫伤，主要表现为疼痛和血肿，后者常见有擦伤、切割伤、刺伤、撕裂伤、火器伤等，主要表现为伤口出血、疼痛、血肿等。
（2）牙及牙槽骨损伤：前牙区多见，常因碰撞、打击、跌倒或咀嚼硬物而引起。轻则牙体松动，重则发生牙脱位、牙折断及牙槽骨骨折。
（3）颌骨骨折：多为下颌骨骨折，其骨折线易发生在解剖结构较薄弱的部位，如颏孔、下颌角、髁状突等部位。骨折表现为局部疼痛、肿胀、出血、局部压痛。由于下颌骨周围有强大的开、闭口肌肉附着，因此，骨折时一般均有错位、咬合关系紊乱等。
3．辅助检查 X线片、CT等显示骨折部位及骨折片移位等。
4．社会心理状况 颌面部损伤多因交通事故、工伤及暴力所致，常给病人及家属带来沉重打击，病人会出现不同程度的恐惧与焦虑情绪。
三、护理诊断
1．疼痛 与软组织受伤、骨折等有关。
2．面部形态改变 与骨折断端移位有关。
3．口腔黏膜改变 与损伤、下颌制动致口腔护理障碍有关。
4．吞咽困难 与疼痛、咬合紊乱、咀嚼功能障碍、下颌制动有关。
5．恐惧 与突发的伤害及手术有关。
6．潜在并发症 窒息，与伤口肿胀、口内出血又未能及时清除有关；出血，与伤口渗血、手术创伤有关；感染，与伤口暴露及污染有关。
7．营养失调 与咀嚼或吞咽困难有关。
四、护理措施
1．一般护理 给予耐心解释、疏导及安慰，使病人主动配合治疗，尽快消除病人及家属的焦虑情绪。根据医嘱和病情需要，选择合适的饮食及进食方法。如一般病人可给予高蛋白、高热量及维生素丰富的半流质，颌间固定的病人采用鼻饲，不能吸吮的病人应进行喂食。
2．用药护理 按医嘱要求及时输血、输液及全身应用抗生素。
3．护理操作 严密观测体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志及瞳孔的变化。根据伤情准备急救用品，如氧气、吸引器、气管切开包及急救药品等。及时清除口、鼻腔分泌物、呕吐物、异物及血凝块等。每日用1%～3%过氧化氢溶液和生理盐水擦拭口腔1～2次。对颌间固定的病人，在每次进食后，都应用冲洗器、棉签或小牙刷进行口腔的清洗工作。
4．手术护理 根据需要配合医生行环甲膜穿刺或气管切开术。
【附】口腔颌面部损伤的急救
一、窒息的急救
窒息可分为阻塞性窒息和吸入性窒息两类。阻塞性窒息可因异物、血凝块、组织的移位、水肿与血肿等导致呼吸道阻塞而引起窒息。吸入性窒息见于昏迷病人，多因分泌物、血液、呕吐物等被吸入气管而引起窒息。窒息的前驱症状有烦躁不安、出汗、口唇发绀、面色苍白、鼻翼扇动，严重时出现三凹征，如抢救不及时，随之出现脉弱、血压下降、瞳孔散大，甚至死亡。急救措施如下：
1．解除阻塞 用手指或器械伸入口腔咽喉部，将异物取出或移动组织瓣。用吸引器吸出分泌物、血液等堵塞物，紧急时亦可拿橡皮管或塑料管用口吸。如有舌后坠，先托双侧下颌角向前上方，在舌尖后约2cm处立即用穿好粗丝线的大弯针或大别针穿过舌的全厚组织，将舌拉出口外。
2．改变病人体位 解开颈部衣扣，使其头部偏一侧或采取俯卧位，让分泌物自然流出。取俯卧位时，需垫高病人前额。
3．插入通气管 对于咽部和舌根肿胀压迫呼吸道的病人及神志不清的病人，除以上处理外，可经口或鼻插入通气管。
4．环甲膜穿刺或气管切开 上述方法都不能使呼吸道维持畅通时，应迅速用粗针头，由环甲膜刺入，或将环甲膜切开，暂时解除窒息。随后，尽早行气管切开术。
5．吸入性窒息 如采取上述方法后仍不见好转，应立即行气管切开术。
二、出血的急救
口腔颌面部损伤后出血较多，如伤及大血管，处理不及时，可危及生命。对口腔颌面部出血的急救，应根据出血部位、来源、程度以及现场条件采取相应的止血方法。
1．压迫止血 对一般性出血，将移位的组织瓣复位后，行包扎压迫止血。对开放性或洞穿性创口或口底出血，可纱布填塞。对出血较多的紧急情况，指压止血也能起到暂时止血的目的。如颞部、头顶、前额部出血，可压迫耳屏前的颞浅动脉；颜面出血，可压迫下颌角前切迹处之颌外动脉；头颈部大出血，可在胸锁乳突肌中份前缘，以手指触到搏动后，将颈总动脉向后压迫于第6颈椎横突上，压迫时间不超过3～5分钟，防止发生心律失常和心搏骤停。
2．结扎止血 对较大的出血点，可结扎止血或缝扎止血，亦可连同止血钳包扎后转送。如出血仍较猛烈可考虑结扎颈外动脉。
3．药物止血 如局部应用云南白药、吸收性明胶海绵、凝血酶、0．1%肾上腺素等。也可应用全身性止血药物，如维生素K1、酚磺乙胺、立止血等。
三、合并颅脑损伤的急救
凡有颅脑损伤的病人，应卧床休息、减少搬动，暂停不急需的检查或手术。密切观察病人的神志、瞳孔及生命体征变化。如鼻或外耳道有脑脊液外流，禁止作耳、鼻内填塞与冲洗，以免引起颅内感染。如有颅内压增高现象，应控制入水量，并给予20%甘露醇等脱水，以减轻脑水肿，降低颅内压。应及时请有关专科会诊处理。
四、包 扎
包扎是急救过程中常用的治疗措施，起到压迫止血、暂时固定、保护创面、减少污染等作用。颌面部常用的包扎方法有四尾带包扎法和“十字”绷带包扎法。
1．四尾带包扎法 将绷带撕剪成四尾形，颏部衬以棉垫，将左右前两尾结在枕骨结下，左右后两尾结在头顶前，再将二尾末端结扎于头顶部即可。
2．“十字”绷带包扎法 将绷带缠绕额枕部2～3圈后，自一侧反折由耳前区向下绕过颏部至对侧，再由对侧耳前区向上越过顶部呈环形包绕，如此反复数次。末端用胶布固定。
五、预防与控制感染
口腔颌面部的损伤，其损伤部位极易发生感染，有时感染对病人的危害性，甚至比原发损伤更为严重，所以预防和控制感染，也是急救治疗中的重要环节。对开放性创口，应尽早行清创缝合，如没有条件，也应早期包扎创口，避免继续污染。伤后尽早使用广谱抗生素并及时注射破伤风抗毒素。
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