任务三 浅部真菌病
浅部真菌病（superficial mycosis）又称皮肤癣菌病，是指由皮肤癣菌引起的表皮、毛发和指（趾）甲的感染，只侵犯角质层，具有传染性。
【护理评估】
（一）健康史
询问病人的居住环境、卫生状况，有无接触浅部真菌病病人、动物或被病人污染的物品；疾病发生的时间和症状；家族中有无类似病人。
（二）身体状况
临床上按发病部位分为头癣、体癣、股癣、手癣、足癣及甲癣。
1．头癣 头癣（tinea capitis）是由皮肤癣菌引起的头发和头皮的浅部感染。根据致病菌和临床表现不同分为黄癣、白癣、黑点癣和脓癣四种。
（1）黄癣：俗称“癞痢头”。其主要见于儿童。皮损初起为针尖或绿豆大小的淡红色丘疱疹，以后形成黄豆大小的硫黄色干痂，边缘翘起，中央紧附头皮，形如碟状，称为黄癣痂。揭去痂皮，其下为鲜红色潮湿糜烂面或浅溃疡，皮损处散发出特殊的鼠尿臭味。病发时毛发干燥无光泽，常变脆易折断，久之毛囊破坏，毛发脱落而形成永久性脱发，愈合后遗留萎缩性瘢痕。
（2）白癣：初期为毛囊性丘疹，继而皮损扩大成灰白色鳞屑斑，呈圆形或椭圆形，分界清楚。病发高出头皮2～4mm即折断，病损区毛发根部包绕灰白色鳞屑鞘状物，不易去除，称为菌鞘。病人有不同程度的瘙痒，好发于幼儿和儿童，至青春期趋向自愈，愈合后不留瘢痕，毛发可完全生长。
（3）黑点癣：初期损害为散在的较小白色鳞屑斑，以后扩大成片。病发出头皮即折断，断发残根留在毛囊口呈黑点状。病程较长，病变进展缓慢，愈合后留有局灶性脱发和点状瘢痕。
（4）脓癣：多见于儿童。皮损初期为成群的炎性毛囊丘疹，继而融合形成炎性结节或肿块，分界清楚，质较软，挤压有多孔溢脓现象。毛发松动易拔除，附近淋巴结常肿大，病人自觉疼痛。继发细菌感染后可形成脓肿，愈合后常伴永久性脱发及瘢痕。
2．体癣和股癣 体癣（tinea corporis）是指除头皮、毛发、掌跖和甲以外皮肤上发生的皮肤癣菌感染；股癣（tinea cruris）是指皮肤癣菌引起的大腿内侧和会阴皮肤的浅部真菌病，属特殊部位的体癣。两者常合称为体股癣。皮损初期为红色丘疹、丘疱疹或小水疱，继而形成鳞屑，边缘向外扩展，中央趋于消退，形成边界清楚的环状损害。皮损边缘具有活动性，中央色素沉着，病人有不同程度的瘙痒。股癣基本同体癣，因患部透气性差，潮湿，常使皮损炎症明显，瘙痒严重。
3．手癣和足癣 手癣（tinea manus）是指发生在指间、手掌的皮肤癣菌感染；足癣（tinea pedis）是指发生在足趾部、趾间的皮肤癣菌感染。两者常合称为手足癣，按其临床特点分为以下三型。
（1）水疱型：原发皮损为多个散在的厚壁小水疱，疱液清，不易破溃，破裂后形成环状鳞屑，可逐渐蔓延成片，皮肤增厚，自觉瘙痒。
（2）浸渍糜烂型：多见于穿胶鞋、套鞋或长筒靴者。表现为皮肤浸渍发白，表皮剥脱后露出鲜红色糜烂面，自觉奇痒，多由于过度搔抓，继发感染而引起。
（3）角化鳞屑型：临床上最常见。局部干燥，皮损表面角化明显，粗糙脱屑，纹理增深，易发生皲裂、出血。一般无瘙痒，皲裂时疼痛，为慢性病程，顽固难治。
4．甲癣 甲癣（tinea unguium）是指由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染，俗称“灰指甲”。临床表现为甲板混浊、肥厚，甲板表面凹凸不平、变色，甲板萎缩、脱落、翘起和出现甲沟炎。本病病程缓慢，一般无自觉症状。
（三）辅助检查
1．真菌检查 取病发、痂皮、鳞屑做真菌检查，直接镜检可看到孢子和菌丝，真菌培养可鉴定菌种。
2．滤过紫外线灯（Wood灯）检查 黄癣的病发呈暗绿色荧光；白癣的病发呈亮绿色荧光；黑点癣的病发无荧光。
（四）心理、社会状况
因反复发作、治疗时间长、秃发影响外观，使病人缺乏信心，感到自卑，情绪低落。
【护理诊断】
（1）皮肤完整性受损：与皮肤癣菌感染、水疱破裂等有关。
（2）自我形象紊乱：与皮损位于暴露部位有关。
（3）瘙痒：与皮损有关。
（4）知识缺乏：缺乏真菌感染的防治知识。
【护理措施】
（一）一般护理
1．消除传染源 协助医生和病人查找传染源，告诉病人对家养宠物（如猫、狗）应定期检查，如有脱毛、脱屑等情况应及时到动物医院治疗。
2．切断传染途径 对患有头癣的患儿应隔离治疗，使其勿与其他人接触，以切断传染途径。患儿的衣物用品、学习用具及玩具应消毒，尤其应防止托儿所、幼儿园、小学校的小范围流行传染。患有手癣、足癣、甲癣的病人应积极治疗，减少自身传染的机会。
（二）心理护理
护理人员应多关心病人，通过良好的沟通使病人了解本病的病因、临床表现、治疗方法，树立战胜疾病的信心，并积极配合医务人员进行治疗。
（三）治疗指导
1．头癣 头癣采用“剃、洗、擦、服、煮”综合治疗。
（1）剃：将病发剃去，每周1次，连续8周。
（2）洗：每日用硫黄皂或2%酮康唑洗头，连续8周。
（3）擦：可选用3%克霉唑、5%～10%硫黄膏、2．5%碘酊、1%联苯苄唑、复方苯甲酸软膏等药物根据病情选择性涂擦，每日2次，连用2个月。
（4）服：口服抗真菌药，首选灰黄霉素，成人600～800mg/d，儿童10～20mg/（kg·d），分3次口服，1个疗程为4～8周。若对灰黄霉素耐药可试用伊曲康唑口服，成人200mg/d，儿童3～6mg/（kg·d），1个疗程为4～6周。
（5）煮：将病人用过的生活用具及理发用具煮沸消毒。
（6）脓癣：不宜切开引流，可用0．1%依沙吖啶湿敷或莫匹罗星软膏外擦。
2．体股癣 体股癣以局部治疗为主，选用2%酮康唑霜、咪康唑、复方苯甲酸、特比萘芬霜、3%克霉唑霜、复方间苯二酚（复方雷琐辛）擦剂等外用药。为避免复发，应坚持在皮损消退后继续用药12周。
3．手足癣 手足癣以局部治疗为主，可选用复方水杨酸制剂、复方苯甲酸、联苯苄唑霜等，如继发感染，应首先治疗感染，选用0．1%依沙吖啶、1∶5000高锰酸钾溶液浸泡或湿敷，每日2～3次，每次20～30min。治疗成功的关键在于坚持用药1～2个月，对于角化鳞屑型手足癣或外用药疗效不佳时可口服抗真菌药。
4．甲癣
（1）外用药治疗：①用指甲锉或小刀将病甲尽量去除，再涂以30%冰醋酸或2%～3%碘酊、复方水杨酸酊等，每日2次，至新甲长出；②用40%尿素软膏封包，使病甲软化剥离，再外用抗真菌药。
（2）服药治疗：适用于病甲数目多或局部治疗无效者。①采用伊曲康唑间歇冲击疗法，每日400mg，分2次口服，以服药1周、停药3周为1个疗程，趾甲受累可用3～4个疗程，指甲受累可用2～3个疗程；②口服特比萘芬，每日250mg，指甲受累需6周，趾甲受累需3个月；③服用氟康唑每周150mg，指甲受累需3～4个月，趾甲受累需6个月以上。
（四）皮肤护理
保持局部皮肤的清洁、干燥。穿柔软、舒适的内衣，最好是棉织品。用药治疗期间，勤换内衣，将沾污的内衣用开水烫洗或煮沸灭菌，床单、被褥要勤晒及烫洗，直到真菌检查阴性时方可停止处理。避免皮肤受伤，劝说病人避免抓、搓、擦和用热水烫洗皮肤，以免继发感染或湿疹化。
（五）用药护理
根据不同类型的浅部真菌病选择不同的药物治疗。掌握外用药物的剂型、用法、注意事项和治疗原则，在采用外用药治疗时细心观察病情变化，皮损有无减轻。对服药病人注意观察肝、肾功能是否受损。外用药物时，应从外向内涂于皮损处，以控制皮损扩展，同时注意药物刺激与过敏反应。
【健康教育】
（1）治疗期间，病人所用的物品应煮沸消毒，努力做好卫生宣传教育工作，普及浅部真菌病的防治常识和措施。
（2）积极医治浅部真菌病病人，特别是头癣和手足癣者，要充分发动群众，开展群防群治。集体中的头癣病人，应隔离治疗。手足癣病人应接受正规治疗，不要自行停药。
（3）教育病人讲究个人卫生，不共用日常生活用品，家人有皮肤癣菌感染的应同时接受治疗。
（4）加强对公共场所的管理和卫生监督，避免养猫、狗等宠物，减少感染机会。
能力检测
1．简答题
（1）简述脓疱疮各型的表现。
（2）带状疱疹分为几型？
（3）简述手足癣的临床分型。
（姚文山）
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