十二指肠乳头癌由于病变位置特殊（图47－4），一般早期即可引起胆道下段梗阻症状，临床表现为进行性无痛性黄疸。无创的B超、CT及MRCP检查对十二指肠乳头癌的诊断可起筛选作用，通过逆行胰胆管造影（ERCP）、十二指肠镜及乳头部活检可确诊。尤其是ERCP对黄疸患者还可在插管成功的基础上行鼻胆管引流，从而缓解梗阻性黄疸及肝损害，提高手术耐受力。MRCP能准确显示梗阻部位，如能显示胆管或胰管同时扩张即可明确乳头部梗阻，但其缺点是对于肿瘤直径＜1cm，胆管下段未完全梗阻的患者难以找到直接证据。文献报道经胰十二指肠上后动脉或胰十二指肠下动脉的超选择动脉造影，对判断十二指肠乳头癌的进展程度有帮助，对有无十二指肠及胰腺浸润的确诊率分别达77.4％和87.1％。
图47－4 十二指肠乳头癌的浸润模式图
：肿瘤组织；Ac：共同管道；Ab：乳头部胆管；Ap：乳头部胰管；Ad：开口部十二指肠黏膜；Bi：胰腺内胆总管；MPD：主胰管；虚线：乳头的范围；----：病理标本切割平面
一、适应证
十二指肠乳头癌局部切除术具有手术病死率低及术后并发症少等优点，但对恶性肿瘤而言一般并非为根治性手术，故必须严格掌握适应证。
十二指肠乳头癌局部切除术适应证：①肿瘤直径＜2cm，且分化程度高或良性肿瘤局灶恶变，术中肿瘤切除后切缘活检阴性，无淋巴结及远隔脏器转移；②高龄、体质差、有严重并发症的高危因素患者。
二、手术要点
（1）十二指肠降部前壁纵形切开5～7cm，不宜过长。由于浆膜下血供丰富，需要严格电凝止血或结扎止血，以防止血肿形成影响愈合导致术后发生十二指肠漏（图47－5）。
（2）切除范围距离肿瘤边缘0.5～1.0cm。胆管与胰管开口整形时用5－0可吸收线间断缝合，保证胆胰管末端与十二指肠后壁严密缝合，使其完全上皮化；同时胆胰管内放置引流管，以避免术后胆、胰瘘及吻合口狭窄等并发症（图47－6～47－8）。
（3）术中常规做肠、胆管、胰管3处切缘冷冻病理检查，若发现肿瘤残留，则应扩大切除范围或改行Whipple手术。
图47－5 十二指肠降部切开
图47－6 乳头前壁切缘的缝合
图47－7 乳头前壁把持
图47－8 吻合口完成
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