我国医院产权制度改革

第三节　我国医院产权制度改革

一、我国医院产权制度改革实践

随着市场经济体制的不断发展和完善，医疗卫生改革进一步深化。我国医疗机构的所有制形式和产权结构趋于多样化。在国有医疗机构坚持规模建设和内涵发展的同时，民办、民营、中外合资、外资医疗机构纷纷登台亮相，不少国有、集体所有制医疗机构也借鉴现代企业制度改革的一些具体做法，积极探索新形势下的医疗机构产权组织形式。

（一）医院产权制度改革的动因

1．社会发展的需要　由于卫生服务需求的快速增长，而卫生资源不足，在国家有关政策的鼓励下，利用社会资源、多渠道筹集资金联合办医成为必然。资金来源的多渠道必然导致产权结构的多元化，主要表现为不同所有制形式的医疗机构并存，以及医疗机构内部产权多元化。

这种变化首先在以下两种地区出现：①在部分经济发达地区，随着人们经济状况的改善，对医疗服务特别是高质量的医疗服务需求增加，当地的医疗资源满足不了人们的需求，政府及医院的投入杯水车薪，同时，由于国家对医疗机构的免税政策、医院经营的低风险，吸引了充裕的社会资金对医院的投入，进而推动了当地医疗机构的产权制度改革；②在经济不发达地区，多数医疗机构特别是基层医疗机构，大多面临运营资金短缺、设备陈旧老化的现实，筹措资金、购置必备的设备、引进人才是当务之急，依靠政府投入几乎不可能，只能在艰难中探索新的发展思路。

2．医院建设的需要　不论卫生部门所有还是行业所有的各级医院都面临着预算拨款有限、医院自身筹资能力不足等问题，进行产权制度改革，有利于拓宽筹资渠道，克服医院发展资金不足的问题。另外，医院单一的所有制格局必然导致冗员过多、效率低下、服务质量和服务态度差，人们对医疗服务的期望与需求得不到满足，通过转换经营机制，建立多种所有制并存的医疗服务体系，有利于形成有序竞争，优化卫生资源配置，提高卫生资源的利用效率，满足多层次的社会需求。

借鉴企业的股份制改革，通过产权改革，打破大锅饭，通过新的机制使个人利益与集体利益紧密相连，改变医院内部责权利不清、所有权虚化、缺乏活力等问题，建立有效的激励机制，为医院经营注入新的活力，提高效率和工作绩效。

（二）医院产权制度改革的主要形式

1．股份制　由国家和法人股构成全部股份。通过对医院原有资产进行评估后，募集企业法人投资入股，并占股份的主要部分，形成企业法人与国家共同投资的股份制医院。具体做法是参照中国的公司法实施，目前，实施股份制改造的医院不多。

2．股份合作制　城乡公有制基层医院改造建立的股份合作制医院，是采取了股份制一些做法的合作经济，是集体经济的一种新的组织形式。全国股份合作制医院约600家，占全国城乡基层医院总数的1％。主要形式如下。

（1）增量型：公有资产全部参股或有偿使用，并实行职工全员新增投股。一般在经济较发达地区实行。

（2）存量型：公有资产量化折股，按工龄、责任和贡献大小分派给全体职工，职工不新增投资，一般在经济较为滞后的地区实行。

（3）混合型：公有资产部分参股或有偿使用，部分折股分派给职工，并同时实行职工全员入股。

（4）外联型：医院同院外医疗单位、个体医生或其他社会法人联合参股。一般在乡镇政府管理能力较强的地区实行。

3．内部职工持股　医院资产评估后，作为国家股入股并占总股份的主要部分，其余小部分股份由医院职工自愿认购。

4．其他形式　如医院集团、拍卖转让等。另外，在医疗机构改革中也存在科室股份、项目股份等现象。

（三）医院产权制度改革的积极作用和问题

1．产权制度改革在医院的建设和发展中发挥了积极的作用　改制医院比较有效地改变了原体制下效率不高活力不足的弊端，在一定程度上改变了仅由国家或集体承担经营风险的状况，促进了按劳分配在医疗机构的具体落实，使医院利用分配机制调动职工的工作积极性。

从社会层面来看，医院改制可以减轻一部分财政压力，有利于调整卫生资源的配置，提高医疗卫生服务供给体系的竞争性，提高医疗服务的可及性。进一步促进卫生主管部门的职能转换。卫生行政部门实现从办医院到管医院的角色转化。

2．产权制度改革中也暴露出一些问题　首先，自主经营可能会因为法律规章制度上的不健全，导致医院与卫生行政主管部门间的责权不清、经营上阻力重重，由于多种形式医疗机构的并存，卫生主管部门在管理标准上的差异，不利于医疗机构间的公平性竞争。其次，医院追求盈利，卫生费用上涨；有些医院可能会减少提供经济效益差、社会效益好的服务项目，同时，卫生服务的公平性可能会下降，以及国有资产的流失等问题。

因此，针对上述问题首先要加强立法工作，只有建立比较完备的法律规章，才能为监督医疗机构的运营提供法律依据；其次，要加强财务监督和审计工作，通过对医院定期的监督和审查，了解医院的经营状况，促使医院及时调整经营战略，保证医院的可持续发展以及国有资产的不流失；第三，要完善医疗保险制度，建立比较科学的费用支付制度和服务价格。

另外，卫生主管部门的管理工作难度增大。由于各种性质的医疗机构并存，将给卫生主管部门的管理增加了不小的困难。在进行医疗机构产权制度改革前，要做好各项准备工作，要为改革创造比较规范的制度条件，即使在试点阶段，也要对改革的各个阶段可能遇到的问题有个初步的估计，逐步完善各项措施。产权制度改革提高了医疗机构的效率和绩效，除了在管理机构的设置上要注意保证各方利益代表的均衡，作为政府机构应该强化对医疗机构的监督和管理，努力在效率和公平间寻找新的支点，限制医院过度追求盈利而导致医疗费用的上涨，造成公平性的下降，同时防止并杜绝国有资产的流失，保证国有资产的保值增值。

（四）医院产权制度改革的思考

1．医院改制的同时要搞好区域卫生规划、优化资源配置　要在政府的统一领导下，对各级各类医院的存量卫生资源进行统筹规划，合理安排，实行必要的关、停、并、转、迁，调整医疗机构的布局，增量卫生资源的配置要有利于区域卫生规划。

2．改制要切实保障人民群众的基本医疗需求　卫生部门是从事特殊服务的行业，医疗机构改革既要符合市场经济规律，也要遵循卫生事业发展的内在规律。从长远考虑，为充分发挥政府对卫生事业发展的宏观指导作用，公有制经济成分必须占据主导地位，即国家控股。对股份制医疗机构可以采取不同于其他公立医疗机构的政策，如提高医疗收费标准、改国家拨款为国家投资、取消减免税费优惠等，使其按照市场经济的规律运行。对于其他公立医疗机构，国家应继续实行减免税费政策，并加大投资力度，以体现国家对人民群众的医疗福利政策，切实保障人民群众的基本医疗需求。

3．医院领导体制改革　现行的改制很难从机制上完全控制医院内部追求职工利益极大化的行为。在改制的医疗机构中，谁代表国有产权，并真正对医院负责，进而保证国有资产的保值增值问题，保证国有资产的不流失；谁又代表社区群众的利益，保证群众公平地享有优质服务。产权制度改革后，作为微观经济单元的医疗机构，趋利性是其根本属性。因此，为了维护国家和社会利益，在领导体制上，医院的决策权必须与执行权分离。医院领导体制上决策权与执行权的分离是国有产权改革的必备条件。

4．转换经营机制　在医院改制中，由于制度尚不规范，股份合作制医院在协调内部职工利益和国有资产保值增值上难以平衡，一些医院改制初期释放的激励作用已经开始出现弱化的倾向。

5．管理体制和人事制度的改革配套　改制以后的医院具有更大的自主权，拥有人事权，可以有效地控制医院的人力成本支出，提高服务效率。但是多数医院在改制时都提出了国家的差额预算拨款不变、医院的事业单位性质不变、职工的全民所有制性质不变等政策，使医院的管理体制和人事制度仍旧维持原有制度，影响了医院服务效率的提高。同时改制后职工股东利益与风险不对称，既想获得市场中的创收利益，又不想放弃原体制的既得利益，这也导致了改制带来的激励作用淡化。

（五）结语

医院产权制度改革是社会主义市场经济的必然要求，政府不可能也没有必要把所有的医院都包下来，应该尊重医院的自主选择，尊重职工群众的意愿。允许一部分公立医院根据具体情况选择不同的改制形式，形成以公有制为主体、多种所有制形式并存、适应市场经济和需求多样化的卫生服务供给体系。但是，在现有条件下，并不是每一所公立医院都要进行产权制度改革，股份制、股份合作制也不应该成为公立医院产权制度改革的唯一选择。从公立医院的产权形成过程和形成方式来看，应保留部分政府直接控制的公立医院，包括两种类型：一类是保证医学科学的领先地位；另一类是提供基本医疗服务、救助低收入人群。

医疗机构产权制度改革必须有计划、有步骤地进行，切忌一哄而上，为防止国有资产流失，医疗机构的产权制度改革必须请有资质的中介机构对其资产进行科学、规范的评估，必须充分考虑医疗机构无形资产的价值。其清产核资工作要按国家有关规定进行，应有卫生主管部门、出资人职工代表参加。乡镇卫生机构的产权制度改革要慎重，在新的防保体制没有正式建立以前，不论进行何种形式的改革都不能削弱其预防保健工作，不能削弱其在三级医疗预防保健网中的枢纽作用。

目前，进行产权制度改革的医疗机构主要限于县市、区级医院和乡镇卫生院，并集中在乡镇卫生院一级的基层卫生机构。从经济环境看，主要是在医疗服务供求矛盾比较突出的经济发达地区，以及医疗机构生存比较困难的经济欠发达地区；从所有制形式上看，主要是集体或私有性质及部分全民所有制医疗机构，很少触及等级高、规模大、运营情况良好的医疗机构。

这与国企改革率先在国有中小型企业中进行有着必然的相似，这部分医疗机构波及面不大，操作起来较为容易；生存矛盾或当地卫生服务供求矛盾突出，进行产权制度改革的要求更为迫切。这也告诉我们，尽管医疗机构产权制度改革已经在一定范围内实施，并取得了一定的经验，但是对于如何在更大范围内、在大医院中进行改革仍有相当的难度，需要更加深入的研究。

二、正确认识医院产权改革

一提到医院产权改革，我们就会想到两权分离、股份制、国有民营等等。根据前面的分析，我们认为，这些都不是产权改革的要点，对这些问题的讨论、争论、试点，在理论上是对医院产权改革的误解，在实践上，无异于舍本逐末，浪费资源。

例如，股份制医院是产权明晰的资源主体基于自身利益的考虑而自愿、自发地相互作用的结果，是市场合约的一种表现形式，其他还有诸如个体开业医师、家族医院、合伙制等各种已知的和未知的合约形式。同是股份制，内部治理结构也是花样百出、不一而足。股份制是否有效是一个经验事实，而不是一种理论。股份制是在市场竞争中逐步发生、发展和完善的，先有明晰的产权及市场竞争，而后才有股份制。

理论上唯一的结论是：合约有效性的微观基础在于清晰的产权，有了这种权利，自由选择合约的过程（市场过程）迟早会发现适应具体环境的最优的合约安排，任何将这种经济逻辑颠倒过来的所谓产权改革都是徒劳。同时，产权改革决不是要改掉公有制和公立医院，医院产权改革应该“功夫在诗外”：公立即公立，不与民（营）争利；公立医院之外的自由合约选择，一方面可以确定公立医疗机构的规模（市场能够做得好的就让市场去做）；另一方面可以为公立医院的内部治理提供重要的依据和参考。

斯密在200多年前曾经指出：“劳动所有权是其他一切所有权的基础，所以这种权利神圣不可侵犯。一个穷人的所有世袭财产就是他的体力和技巧，不让他们以他认为正当的方式，在不损害他人的条件下，使用他们的体力和技巧（作者注：特别地，可以选择创办自己的医院或企业，索取剩余并承担风险），则是侵犯这最神圣的资产。不仅侵害这个劳动者的自由，而且也侵害了劳动雇用者的自由。妨碍一个人，使之不能在自己认为适当的用途上劳动，也就妨碍了另一个人，使之不能雇用自己认为适当的人。”因此，医疗产权改革是要塑造产权主体去选择市场合约，而不是预先设计合约来限制产权主体。

三、公立医院产权特征及存在问题

（一）公立医院产权的特征

不论国有资本权益如何处置，是对医院进行再投资，还是通过转移支付对其他机构进行补贴，国家对公立医院的所有权最终要通过剩余索取权和剩余控制权来体现。而国有产权的最大问题就在于剩余收益索取权的归属不明。在公立医院中，代表出资者的政府官员拥有剩余控制权但没有真正的剩余索取权（有没有剩余索取权与这种剩余如何使用是两个不同的问题，因此，同样是非营利性医院，同样是将剩余回馈社会，私人与公立的产权特征仍然是不同的），这两种权利的不对应安排导致了经营者选择和激励机制设计两大基本问题难以有效解决。

在这种情况下，即便我们能找到一套准确反映经营者能力、行为、业绩的评估指标，但由于所有者代表并不是真正的剩余索取者，因而没有足够的激励去搜寻和选择合格的经营者，也没有足够的激励去解聘一个被这套指标体系证明是失败的经营者。如果这种失败一次又一次地发生并造成严重的经济后果，所有者代表又如何承担这种财务风险呢？对于私人企业来说，这将意味着破产，股东的资产将血本无归。但对于国有资本来说，破产并不是一个可信的威胁（所谓“破产”，就是“破”所有者的“产”）。作为国家公务员，他个人并没有自有资金的投入，其工资与医院经营业绩基本无关。干部管理体制一般也不可能采取“业绩好就升一级，业绩差就降一级”奖惩制度。因此，我们不能简单地将问题归咎于院长的不听话或医护人员道德水准下降，问题的本质在于公立医院所有权安排，在于医院的剩余收益索取权与剩余控制权的不对应安排。

（二）存在的问题

近年来，我国一些国有和集体所有制的医疗机构，借鉴现代企业制度改革的做法，积极探索新形势下医疗机构的产权改革形式。逐步探索政府由“办”医院转变为“管”医院的模式，实现所有权和经营权的分离，取得一定实效。但是需要指出的是，所有权与经营权的分离本质上是职能的分解，即所有者进行资本经营而医院经营者进行管理经营。在进行两权分离时，一定要加强对医院经营者的有效监督和控制。

在各种形式的医院改制（股份制、股份合作制、医院集团、拍卖转让等）实践过程中，出现的主要问题是国有资产流失和贬值，其根本原因在于国有资产的产权代表（政府部门）拥有剩余控制权但却没有剩余索取权。这种权责不对应通过两种途径导致国有资产的流失和贬值：第一，通过贿赂“廉价投票权”，直接获取私利或没有医院经营才能的人取得管理权，而对医院的经营状况没有有效的评价标准，导致监督的失效和失控；第二，没有真正剩余索取权的产权代表没有动力收集信息和核实具有不确定性的剩余收益，最终是内部人（医院经营者或职工）控制医院，通过在职消费、任意提高分红比例、造假账等侵吞国有资产。

由于国有产权代表的有效监督能力和控制能力低效，因此，在保持公立医院公有制不变的前提下，由于卫生财政不足引发卫生主管部门对医疗机构的放权，恰恰是目前国有医院既享受国家政策保护的优惠待遇，又享受着市场好处的主要原因。“一放就乱”的后果具体表现为：卫生管理部门对医院的经营和管理失控、政府社会福利目标贯彻不力、损害消费者和企业的利益、医疗费用急剧上涨。

四、公立医院的目标定位

由于医疗服务需求的弱弹性、某些服务的准公共品性质以及我国目前医疗购买力在各收入阶层及城乡间的巨大差异，公立医疗机构存在的必要性是不容置疑的，它们必须承担社会性功能与政府的政策性功能。公立医疗机构至少在4个方面起着私营医疗机构无法替代的作用：第一，提供带有公共品或准公共品性质的医疗服务，如预防、妇幼保健、健康教育、医学研究等。在这些领域，不允许有超额利润或不可能有超额利润，政府创办的医疗机构以维护经济秩序为目标，不在垄断行业获取超额利润，不因微利而退出，承担着社会需要的这部分服务的供给任务。第二，低价或免费承担社会贫困人口、无医疗保险者和低生活能力人群的基本医疗服务。第三，完善产业布局，利用政府直接投资，在资源配置的“瓶颈”处（如交通不便、人口稀少、医疗购买力低下的地区）建立公立医疗机构，打破自发投资形成的产业发展障碍，加快医疗产业布局调整。尤其是在落后地区利用国家财政的集中优势，在较短的时间内形成遍布城乡的医疗服务网络。第四，投资大、风险高，一开始可能并不赚钱的新医疗技术项目，需要政府投资并通过公立医疗机构来引路和支撑。而一旦技术定型和成熟，就应该积极向私营的营利和非营利医疗机构转让和推广，推动医疗技术进步。

政府具有经济职能并以此介入国民经济运行是现代社会的标志之一，因此，公立医疗机构的目标主要是作为政府权力的延伸，体现政府的经济职能，实现医疗卫生资源配置中的公平。因此，对公立医院的评价，首要的并不是效率指标（对照私人医疗机构的经营业绩也可以评价国有医疗机构的效率），而是政府的社会性和政策性目标完成得怎样。牺牲效率获取公平与稳定，有时是值得的，过多谈论公立医疗机构中国有资产的保值增值是没有意义的，能做到的只能是加强对公立医院的监控（收权而不是放权），确保其社会性和政策性功能的有效发挥。在此基础上，为了尽量降低实现社会公平和经济稳定的机会成本，可以考虑大力发展私营医疗机构形成竞争格局，竞争的好处在于提供有效（技术效率与配置效率）的医疗服务，并且为公立医疗机构的管理提供充分信息以尽量将公立医疗机构的服务效率“逼”上去。

正因为公立医院的目标定位主要是公平而非效率，因此，就必须对提供个人医疗服务的公立医院数量和规模严格加以控制。我们应该详加考察，以确定这些功能确实是私营医院所不能或不愿承担的，公立医疗机构的数量和规模以满足上述4个方面要求为限。西方国家国有企业创造的国民生产总值在国民经济中的比重基本稳定在20％左右，由于医疗卫生行业的特殊性，公立医疗机构的比重要比一般国有企业多一些，例如，1998年美国公立医院数量约占全部医院总数的36．9％，公立医院卫生从业人员数量约占从业人员总数的27．3％。另一方面，按照国际惯例，作为特殊法人，每一个公营企业必须立一部专门法，地方公营企业也必须由地方机关逐个立法。类似地，公立医疗机构的设立和运营必须受到法律规范，政府不得随意增设或减少公立医疗机构数量，不得介入其职责范围以外的业务领域，不得与民（营）争利。

五、公立医院产权改革的模式

公立医院产权改革的重点应该落实在两个方面：第一，努力塑造能真正承担风险的资本所有者，以解决医院经营者选择机制失灵问题与激励约束失效问题；第二，结合市场环境，不断探索和完善公立医院的所有权安排及其实现方式。

在转轨过程的起始点，我们已经在计划经济下布设了大量的公立医疗机构，这些机构中的大多数纯粹是在提供个人医疗服务，因此，许多机构将不得不进入市场参与竞争，产权制度和治理结构自然也要相应地加以调整。中国人民大学课题组的“分层改革方案”认为：“依据社会主义市场经济条件下国有经济的功能界定，对国有医疗卫生机构总体布局进行战略性调整，平稳有序地组织国有经济进入、退出或保留在特定医疗卫生行业；调整国有医疗机构的产权制度与内部治理结构，对营利性国有医疗机构进行现代企业制度改造；形成竞争性的医疗服务市场结构，并利用市场机制从外部推动国有医疗卫生机构的改革。”

由于监管法规和税收方面的原因，民营医院将会有相当大的部分选择非营利性质，也会有很多民营医院为贫困人群提供低价或免费个人医疗服务，这样做，既有慈善动机，也是竞争压力下的一种获得社会声誉、积累社会资本的营销策略。但这并不意味着它们可以完全代替公立医疗机构的社会性和政策性功能。

一般的，公立医院产权改革的模式有以下4种。

（一）公共管理模式

各种产权改革方案之所以收效甚微或适得其反，一个原因是高估了政府主管部门合理行使所有者权力即选择经营者、监督和控制经营者的能力，过分强调并且在事实上造成了两权分离。

国际经验表明，国有企业不可能像民营企业一样通过合同制（不论是业绩合同还是管理合同）方法来加以监督和管理，原因在于关于国有企业的任何合同都无法有效地处理因信息、激励与承诺而产生问题，因此，国际惯例是对国有企业采取公务员式的管理模式。类似地，对于那些为各级政府所有以实现政府的社会性和政策性功能为目标的公立医疗机构，其监督管理也应该放弃合同管理模式而采取公共部门管理模式，由政府委派公务员承担医疗机构的管理职能（例如进入董事会），通过公务员式的管理完成对这些委派人员的有效监督与控制，例如，包括定期的报告与审计制度、作为国家公务员的任期制度等，业绩考核的重点是社会收益。尤其是对于那些提供公共卫生服务的非营利组织，宜作为政府部门的直接延伸机构而不应作为特殊的法人实体。

（二）债权人模式

将国有资产变为债权而不是股权，通过减少产权代表的剩余控制权以与很弱的剩余索取权对应起来。一方面，当医院正常运营时，债权人不需要收集信息来监督医院经营者，因而也就无所谓行动障碍；另一方面，医院经营者也没有必要欺骗债权人，因为还不起债就意味着债权人将对医院进行清算或重组，经营管理者的位子也就难保了。

在目前情况下，医疗行业市场竞争并不激烈，医院还不起债务的可能性比较小，国有资产选择作为医院后备所有者即债权人，应该可以保证安全稳定地增值，至少是不贬值和不流失。同时，积极吸纳私人资本参股，将经营者选择问题让位于能真正承担风险且具监督动机的出资人。

（三）民营化模式

公立医疗机构的民营化实质上是国有产权的有偿转让，大致有两种方式：渐进式，即通过吸收私人资本实行产权多元化，再根据条件逐步减持国有股，实现国有资本的有序退出；激进式，即通过转制、赎买、拍卖或申请破产等方法实现国有资本的一次性退出。

民营化改革的目的最终是要塑造真正拥有剩余收益索取权的人格化产权主体，让真正承担风险并具有监督动机和行为能力的民间资本行使经营者选择权和控制权。在实践中，有多少以及什么级别和功能的公立医院可以通过这种途径转化为民营医院，需要结合我国目前的基本医疗保障水平、医疗服务市场的竞争状态进行具体分析和研究。

（四）投资公司模式

医院不同于国有企业的地方是可以保持适当数量的公立医疗机构进入竞争性医疗市场，对于这部分医疗机构，为了在保证政府对医院行使所有权的同时又不至于对医院的经营管理进行非理性的干预，借鉴中外国有企业的改革经验，可以考虑在国有资产管理机构与公立医院之间设置某种以经济方式行使所有权的国有资产经营机构，以拉开两者的距离，形成国有资产管理机构与医院之间的“缓冲地带”，不妨称之为“医院投资公司”，它是由国家授权，对医院国有资产具体行使资产收益、重大决策、选择经营者等出资者权利，并对授权国有资产专门进行资本经营的特殊法人企业。一般地，医院投资公司将通过持有（或控股）国有或非国有医院的股份并以股东身份对其进行经营和控制。

正如国有企业产权改革并非“一股就灵”，医院产权改革也并非“一控就灵”，医院投资公司的有效运营是建立在一些必要的前提之下的：第一，对于不进入竞争领域的公共医疗服务不宜纳入投资公司的运营范围，而应作为政府的延伸机构（非法人实体）并实行严格的公共部门式管理；第二，被控股的公立医疗机构应尽可能限制在私营医疗机构无法替代的4个方面（提供带有公共品或准公共品性质的医疗服务、低价或免费承担社会贫困人口、无医疗保险者和低生活能力人群的基本医疗服务、为完善产业布局而在资源配置的“瓶颈”处建立公立医疗机构、投资大风险高、一开始可能并不赚钱的新医疗技术项目）以及少量纯粹以税收为目的的一般性营利性医疗机构。当然，如果投资公司能高效运营，原则上我们并不反对投资公司通过产权运作，对营利性医疗机构（包括可能进入中国的外资医疗机构）进行控股或参股；第三，必须以法律形式明确国有资产管理机构与医院投资公司之间的产权关系和责任权限；第四，必须有充分多的私有产权医疗机构参与市场竞争，形成多元化的产权格局；第五，要积极培育独立于医院国有资产管理体系之外的一般性社会组织，发挥对医院国有资产管理机构的监控实行再监控的职能；第六，结合市场环境，不断完善医院投资公司的内部治理结构。

六、公立医院的治理结构

在所有者与经营者分离、所有权与控制权分离的情况下，一般私营公司的所有者是如何约束经营者、降低代理成本的？答案当然是合理的公司治理结构，而治理结构的第一道防线是公司董事会，最后一道防线是市场竞争，特别是资本市场上的公司控制竞争。而且，内部治理结构是派生的，依赖于公司的外部治理：当外部竞争性较弱时，必须加强内部监督，表现为所有者通过董事会更加积极地干预医院的日常运营。如前所述，产品市场竞争和要素市场的竞争保证了“利润”能够作为经营者能力和绩效的充分信息指标，而资本市场（投资者“用脚走路”）不仅保证了投资者对经营者的（间接）监控，同时也协调了不同投资者之间对经营者经营管理活动看法的不同。而由于市场竞争的不完全，董事会作为内部直接监控机制再加以补充。多管齐下，不断改进公司治理。这也正是斯密的预言（疏忽与浪费势必会在管理者阶层蔓延开来从而私人企业会比股份公司具有产权制度上的优势）没有真正成为现实的主要原因。

实际上，从金融学费雪（I．Fisher）分离定理的角度来看，公司之所以需要董事会制度，也恰恰是因为资本市场的不完备。弄清楚了这一点，有利于我们了解，在讨论公立医院的治理结构时，关键的问题在哪里。费雪分离定理说：如果资本市场是完备的（金融市场交易没有任何摩擦力），则投资人的消费决策与经营者的投资决策互不相关。也就是说，投资人将自己的钱交给另一个人去用，而且不同投资人对公司经营者的每一项决策可能都会有不同的偏好，但是，只要资本市场是完备的，那么，作为公司所有者的任何一个投资人，却可以完全不必要过问和干涉公司经营者的决策行动。因为完备的资本市场可以调和不同投资人的看法和偏好。例如，公司的年度赢利是分红还是扩大投资，不同看法的投资者可以通过资本市场的借贷来满足各自不同的消费行为，因而会一致同意经营者所选择的净现值大于零的投资决策。再例如，对公司的某项决策不满意，可以抛售公司股票（“用脚投票”）来表达自己的意见和选择。因此，在完备的资本市场条件下，公司治理可以采用所有者对经营者完全放权的治理方式。但是，现实的资本市场是不完备的，因此，才需要董事会来表达和调和不同投资者的意见，并对经营者的决策行为进行不同程度的干预。另一方面，很多情况下，董事会也只能代表部分投资者的意愿，没有办法的办法就是，只能将中小股东的意见交给不完备的资本市场来解决。

费雪分离定理对我们讨论公立医院的治理问题最重要的启示在于：公立医院是用纳税人的钱兴办的，应该体现多方面的利益，与私人公司相比，这里的问题不是资本市场是否完备的问题，而是根本不存在这样的资本市场。因此一个自然的逻辑结论就是：首先，国有医院国有资产产权代理人（所有者，相当于董事会）必然还要对公立医院的经营者实施比一般私人公司严格得多的监管和控制。其次，政府利用公共财政举办公立医院，其经营目标和经营状况自然涉及和影响到多方面的利益。而国有资产产权代理人未必能很好地代表所有纳税人的利益，因此，公立医院的利益相关者（stake－holder）必须有适当的途径和方式进入到医院治理机构，必要的时候表达他们的“民意”，发出必要的呼声（voice），共同监督和控制经营者，最大限度地限制医院经营者的机会主义行为，防止偏离国有医院的经营目标，改善公立医院的治理绩效，实现利用公共财政“办”医院的初衷和目标，体现公平、公益、公正，建立、健全安全网。

在过去的计划经济体制中，公立医院职能的实现是通过各部委和各级政府（所谓的“条条块块”或“婆婆加老板”）对公立医院的管理来进行的。好处是管理严格，缺点是代理人太多，太分散，权利不集中，谁都有权力管理医院，但谁都可以不负责。通俗地说，出了问题，不知道该找谁。因此，对于目前分散在大大小小公立医院中的国有资产，最好要有一个明确而相对独立的机构全权代理出资人的权利，承担经营风险和信托责任。这样的代理机构不仅要有足够广泛的代表性，而且，必然还要对公立医院的经营者实施比一般私人公司严格得多的监管和控制。在这种机构的监控下，如果公立医院的经营结果还是与普通大众的期望相差很远，由于没有资本市场（这里表现为公民不能不纳税），那么，就应该有一个补充的机制来监控或撤换这个机构中的主管人员。

如此看来，公立医院需要一个强势的“董事会”。这个“董事会”将以地域或行政区划为界，集中化地管理和运作公立医院的国有资产，“管人、管事、管资产”。“董事会”将更加注重专业的医院管理技能，吸收专门的人才，组建职业化的公立医院管理团队，对公立医院的各项要素进行管理和运作。至于其形式，可以考虑通过现有公立医院之间的横向或纵向联合、兼并、集团化等方式来组织和实现，并纳入各地国资委的管辖范围，其最终的委托人是地方国资委。

注：卫生局作为政府组织，不适合代理国有资产出资人。事实上，卫生局将更关注患者的利益。例如，对“董事会”监管下的公立医院所提供的医疗服务提出意见和要求：反映城市居民的卫生服务需求的区域卫生规划；对服务提供者的服务质量进行监控；技术规范、质量标准、准入制度和许可证制度；诊疗环境和职业道德；收集、分析并向患者提供公立医院的医疗质量信息；健康教育与宣讲，等等。

综上所述，目前公立医院所有者对经营者的约束不是太多了而是太少了，应该收权而不是进一步放权，公立医院适宜采取公共部门式的管理。也就是说，医院的“经营者”作为国家公务员，不享有剩余索取权，而是维持医院医疗活动的正常运作。而作为所有者的政府部门或将来的国资委（或国资委的代理机构），对公立医院的资产和重大投资项目负责并承担经济和财务风险，行使主要的决策权和剩余控制权。事实上，公立医院之所以存在，应该是基于社会学和政治学的考虑而非经济学，其着眼点是首先公平，其次才是效率。

结论是：因为公立医院的经营目标不同于民营或外资医院，而市场竞争是任何公司或医院治理的最后一道防线。因此，必须对提供个人医疗服务的公立医院数量和规模严格加以控制，以满足其经营目标的要求为限。并且，公立医院的设立必须受到法律规范，不提倡介入其职责范围以外的业务领域，不得与民（营）争利。必要数量和规模以外的公立医疗机构应积极推行产权改革，进入市场，接受和适应竞争，逐步实现民营化。另一方面，要改变目前公立医院处于绝对垄断地位以及放权让利改革带来的弊端，必须考虑从真正落实和放松医疗服务行业和医药行业的准入政策着手，配合WTO的国民待遇要求，给民间资本和外资公平竞争的机会，在公立医院之外，营造一个充分竞争的市场环境，依靠竞争性市场所提供的卫生资源稀缺性与卫生资源配置的价格信号（例如，利润或成本），作为公立医院的所有者监管国有医院的参考（reference）和基准（benchmark），不断完善公立医院的内部治理特别是绩效评估和激励机制设计。最终，通过公立医院之外的竞争压力将其效率“逼”上去，使其运行状态不断逼近其长期成本曲线的最低点，从而更好地维护公立医院所有者的权益。