卫生技术的成本分析

第一节　卫生技术的成本分析

一、卫生技术成本的概念

卫生技术的成本就是卫生保健服务机构在提供卫生技术的过程中所消耗的物化劳动和活劳动的货币表现。卫生技术的成本具体地来说可以分为：劳务费、公务费、卫生业务费、卫生材料费、低值易耗品损耗费、固定资产折旧及大修理基金提成等各大类。

按照卫生技术成本的概念，卫生技术成本的范围必须是在提供卫生技术服务的过程中所消耗的物化劳动和活劳动的部分，不能把不属于卫生技术成本范围的开支也列入成本。值得一提的是，卫生技术成本和费用是两个不同的概念，不要把两者混为一谈。成本是资源的实际消耗，而费用则是卫生技术服务价格的货币表现，如心脏支架植入技术成本包括支架本身的成本，还包括医务人员在为病人提供服务的过程中消耗的人力成本，同时还包括在为病人服务的过程中消耗的其他材料成本及仪器设备使用成本等等。支架本身的价格仅仅是按照物价部门定价的费用。

根据以上对卫生技术成本的定义，不难理解，计算卫生技术的成本要全面考虑，不能仅局限于某项技术单一的物质资料的成本，而应扩展出去，包括该项技术在使用的过程中所消耗的其他直接和间接成本等等。技术本身只是其中的一种手段，与其他成本消耗密切相关；因此，在卫生技术评估研究中，不仅要考虑卫生技术本身所消耗的成本，而且要考虑与卫生技术相配套的其他相关的成本消耗。这样计算出来的成本才能够真正反映卫生技术的成本。

二、卫生技术成本的分类

（一）直接成本和间接成本

针对卫生技术来说，所谓直接成本是指卫生机构专为提供某项卫生技术而发生的与该项服务直接相关费用。“直接”的意思是指该项支出与卫生技术有着明确的一对一的匹配关系。这种费用可以根据凭证而直接计入该项卫生技术服务项目中去。如人员的劳动力成本、卫生材料、低值易耗品损耗费等等。直接成本的高低主要取决于卫生技术服务量的大小。

所谓间接成本是指有些费用与卫生技术服务间接相关或其成本不是针对某项卫生技术服务项目的，无法直接计入到该项卫生技术服务项目中，而必须采用适当的方法，在几个服务项目中加以分摊，也就是说，间接成本与卫生技术服务存在着松散的关系，它与卫生技术服务之间不存在精确的一对一的匹配关系。如行政管理费、辅助科室费用等等。

（二）固定成本、变动成本和混合成本

1．固定成本　凡成本总额在一定时期和一定业务量范围内，不受卫生技术服务量增减变动影响而固定不变的，称为固定成本。如卫生服务机构中的办公费、差旅费、邮电费、工资等在一定时期和一定服务量范围内，不随服务量的变动而变动，此类成本属于固定成本。

2．变动成本　凡成本总额与卫生技术服务量总数成比例增减变动关系的，称为变动成本。如卫生技术中所使用的一次性消耗材料成本总额，随着卫生技术服务量的增加而增加；同一项卫生技术服务的成本，随着卫生技术服务量的增加而增加，此类成本属于变动成本。

3．混合成本　有些成本属于部分固定、部分变动的成本，这些成本属于混合成本。混合成本的总额随着卫生技术服务量的变化而变化，但与卫生技术服务量的增减变化不成比例。根据混合成本兼有固定和变动两种特性的不同特点，又可分为以下3种。

（1）半变动成本：半变动成本通常有一个基数，一般不变，相当于固定成本。在这个基数的基础上，卫生技术服务量增加，成本也随之增加，这又相当于变动成本。如卫生服务机构的水电费、燃料费等。

（2）半固定成本：半固定成本又称阶梯式变动成本。在一定卫生技术服务量范围内成本总额是固定的，当卫生技术服务量超出这个一定范围时成本总额就跳跃到一个新的水平。然后在新的一定卫生技术服务量范围内，成本总额在新水平上保持不变，直到另一个跳跃。如卫生服务机构某项设备，当卫生技术服务量增加到超过一定限度时，就需要增加设备、人员等。其设备的折旧和大修理基金、人员工资的支出等即呈阶梯式变动情况。

（3）延期变动成本：一般情况下，支付给工作人员的工资是固定成本，当工作量超过预定卫生技术服务量时，则需对医务人员支付加班费、津贴等，这种成本称为延期变动成本。

固定成本与变动成本是两个极端的例子，在卫生服务机构中，碰到单纯的固定成本或变动成本还是比较少的，一般都是混合成本。为了便于研究和计算，常常将混合成本分解成固定成本和变动成本两部分加以处理。分析成本的习性及其变动情况，可以有利于加强成本管理和控制，达到降低成本，提高卫生服务机构服务效益或效果的目的。

（三）边际成本与平均成本

边际成本是指多提供一单位卫生技术服务所需增加的成本。如某项卫生技术服务，需要做X次，所需总成本为C₀，现要做X＋1次，总成本为C₁，边际成本则为C₁－C₀。平均成本是指单位卫生技术服务的资源消耗，即总成本除以总服务量。值得注意的是，边际成本与平均成本虽然都是每单位卫生技术服务量的花费，两者在数值上一般而言并无直接联系，只有当总成本与总卫生技术服务量之间成正比，且呈截距为零的线性关系时，两者在数值上完全相等。通常固定成本随着卫生技术服务量的增加没有任何变化，因此边际成本可以看作为平均变动成本。也就是说，如果一项卫生技术服务其成本主要是变动成本，其平均成本和边际成本几乎是相同的，但如果一项卫生技术服务其成本的大部分是固定成本，其边际成本小于其平均成本。

边际成本的计算可以了解达到平衡时可能的卫生技术服务价格。平均成本的计算可用于卫生机构的战略规划，决定是否引入新的技术或开辟一个新的领域。边际成本和平均成本对制订卫生技术服务价格提供了基础数据。

（四）可控制成本和不可控制成本

1．可控制成本　成本凡是属于一个部门或个人的责任范围内能够直接加以控制的，叫做可控制成本。例如，在卫生技术服务中所发生的材料费等成本，卫生服务机构有权力和责任加以控制，就是可控制成本。

2．不可控制成本　不是一个部门或个人在责任范围内可以控制的成本，叫做不可控制成本。例如，对卫生服务机构的固定资产折旧、大修理费，卫生服务机构无权力加以控制，就是不可控制成本。

在进行卫生技术成本测算时，实际成本的测算是相当繁琐和复杂的，可以考虑用标准成本来代替其实际成本，这样可以大大简化成本测算的过程。所谓标准成本是指对影响成本的各项指标进行标化和量化，如工时、材料消耗、人员劳务、设备使用等。用标化和量化的指标测算出的成本，其成本具有一定的普遍性，分析时较为方便。

另外，有时还会用到机会成本的概念，如药物作为一项卫生技术，在使用药物对病人进行治疗的过程中，可选用不同药厂生产的药物，不同药厂生产的药物其疗效可能相同，但不同药物的价格、用法、用量却不相同，因此其治疗成本消耗就会不同。所谓机会成本是指在几个可供选择的方案中，采用某种方案而放弃另外一些方案，在放弃的方案中产生最大效益方案的效益，或所放弃方案中效果相同，其成本消耗最小的方案的成本即为所选方案的机会成本。在进行卫生技术成本计算和分析时，可以采用不同的成本分类，不同的成本分类各有其优缺点，在计算时主要是全面考虑，做到成本归类不重、不漏，便于比较和分析。

三、卫生技术成本的测算

卫生技术的发展，管理水平的提高越来越强调经济管理，新的卫生技术、卫生技术设备、医疗程序及药物在卫生服务应用的过程中都应测算其成本，寻求最佳的技术经济指标，以期从根本上降低成本，获得最大的效益。根据卫生技术成本测算的特点，为此可以提出以下要求：①要逐步建立和健全卫生技术成本测算方法。不同的人对于卫生技术成本的理解是不同的，因此在进行卫生技术成本相互之间分析、比较和评价时存在一定的困难。建立和健全卫生技术成本测算的方法，不仅有利于卫生技术服务机构的经济管理，同时也有利于进行科学研究。②要建立卫生技术成本测算及评价的指标体系。卫生技术成本的测算固然重要，但其成本的评价相对于成本的测算则更为重要。评价指标体系的建立对于正确评价服务项目及卫生技术的效果，提出建设性建议起到指导作用。

（一）测算的内容与方法

卫生技术的成本测算不能仅局限于卫生技术本身，而应从卫生技术及其辐射的范围去全面考虑。病人来到卫生机构接受卫生技术服务，除接受化验、检查、手术等医疗技术服务外，同时还要接受药物治疗、医护人员的其他服务，因此分析和评价卫生技术的成本要通盘考虑，否则是不全面的。

1．成本测算管理体制　以往，我国各级卫生技术服务机构仅有费用的财务账目，没有进行真正的成本测算。有些机构开展了成本测算方面的一些工作，但也主要是出于其他方面的目的。近年来随着社会经济的不断发展，许多卫生技术服务机构都开展了成本测算的工作。总结各级机构卫生技术服务成本测算的管理体制，主要有两种：①一级成本测算管理体制；②二级成本测算管理体制。

一级成本测算管理体制是把卫生技术服务机构的成本测算工作集中在机构的财会部门，以机构为测算单位，归集机构的总费用，然后分配到各科室中，最后计算各个卫生技术服务项目的总成本和单位成本。而二级成本测算管理体制，是以科室或部门为测算单位，计算科室或部门的成本，建立科室或部门成本测算账户，首先计算出科室或部门的成本，然后再计算各卫生技术服务项目成本。二级成本测算管理体制，也是以财会部门为主，设置科室成本测算账户，会同科室兼职人员一起完成科室测算任务。

两种成本测算管理体制相比，一级成本测算管理体制比较简单，二级成本测算管理体制较为复杂。但是，二级成本测算管理体制优越性大，能使科室或部门人员参与管理，参与成本测算，掌握本科室、部门的各项任务与各项主要定额指标的完成情况，可以把科室成本测算与项目成本测算有机地结合起来，有利于落实责任制，有利于考核评比，有利于贯彻责、权、利相结合的原则。

2．成本测算的内容　成本测算的内容涉及卫生技术服务的方方面面，根据其性质可以分为以下6大类。

（1）劳务费：卫生服务机构职工直接或间接为服务对象提供卫生技术服务所获取的报酬，包括职工的工资收入、奖金及各种福利、补贴等。

（2）公务费：包括办公费、差旅费、邮电费、公杂费等。

（3）卫生业务费：维持卫生服务机构正常业务开展所消耗的费用，包括水、电、煤和设备维修、更新费等。

（4）卫生材料费：包括化学试剂、敷料、X线材料、药品等。

（5）低值易耗品损耗费：包括注射器、玻片等。

（6）固定资产折旧及大修理基金提成：包括房屋、设备、家具、被服等各种固定资产的损耗。

3．成本测算的方法

（1）确定成本测算对象。成本测算对象包括项目科室和非项目科室。项目科室指的是直接为服务对象提供服务的科室，一般为业务科室和一些辅助科室（如药房、检验科和放射科等）；非项目科室指的是间接为服务对象提供服务的科室，如行政和后勤科室，包括洗衣房、食堂、车队等。

有些卫生服务机构把科室分成成本中心和收入中心两类。成本中心是指只有投入而无直接收入的部门，如行政管理部门、支持保障部门，向其他两个或两个以上的部门提供支持性服务，这些成本中心的花费则称为共同成本。收入中心是指有直接收入的部门，如临床和医技科室。收入中心本身的直接成本加上该中心应分摊的共同成本之和才是该收入中心完整的成本，在此基础上才能计算出边际成本与平均成本。

（2）各科室6类成本的归集和计算

1）劳务费：包括工资、奖金和各种福利补贴等。按各卫生技术服务机构实际支出数进行计算，或按卫生技术服务机构的平均数乘以机构的人数进行计算。

2）公务费：包括办公费、差旅费、邮电费和公杂费等。按各机构的实际支出数进行计算，或将卫生技术服务机构的公务费按照机构职工人数进行平摊。

3）业务费：包括水费、电费、燃料费和设备维修更新费等。水费、燃料费可按人＋床进行分摊。电费先对用电大户进行分摊，余下的按人＋床进行分摊。设备维修更新费按各机构实际支出数进行计算。此种计算方法仅适用于不进行机构成本核算的卫生服务机构，而对实行机构成本核算的卫生服务机构的业务费可按机构实际支出数进行计算。

4）药品和低值易耗品及卫生材料费：部分按实际支出数记入治疗、检查各项目中，部分分摊到机构的床日成本中。

5）固定资产折旧及大修理基金提成：固定资产包括房屋、设备、家具和被服等。固定资产折旧可根据需要采用以下几种方法。

a．直线折旧法：固定资产提取折旧的年限，根据固定资产的类型而异：房屋、建筑物，最短年限为20年；设备根据不同类型的设备确定不同的折旧年限，最长年限为10年；被服一般为2年。

b．加速折旧法：包括余额递减法、双倍余额递减法、折旧年限积数法和递减折旧率法。其中用得最多的是递减折旧率法。

各年折旧额＝固定资产原价×各年折旧率

各年的折旧率，是以各年折旧率总和，按每年递减而总和不变的原则计算得到。

（3）非项目科室成本的处置。非项目科室的成本也是在维持卫生服务机构业务开展的过程中所消耗的成本，需将非项目科室成本进行分摊，具体实施时按“受益原则”将非项目科室成本向项目科室和非项目科室进行分摊，如按科室人数及床位数或科室工作量进行分摊，这是非项目科室成本处置的关键。成本会计学的一个重要原则是“成本跟着收入走”，只有将非项目科室的成本通过适当的分配方法将其分摊到项目科室中去，才能建立起与卫生技术服务量相挂钩的成本效益评价体系，才能正确求出边际成本、平均成本，并正确地评价各机构的经济表现及管理者的业绩。常用的分摊方法有直接法、成本下行法、双重分配法和代数分配法。

1）直接法：是4种分配方法中最简单的一种。它是将非项目科室的成本根据项目科室接受非项目科室服务量的相对百分比值直接分配到项目科室。直接分配法简单易行，但完全忽略了各个成本中心间的相互作用，因此无法了解这种相互作用对最后结果的影响。

2）成本下行法：其特点是注意到了各个非项目科室的作用。非项目科室以服务部门的多少顺序排队，提供服务部门多的非项目科室排在最上头，服务部门少的非项目科室排在第二位，依此类推，所有的项目科室排在最下面。排在上面的非项目科室向排在下面的所有部门（包括其他非项目科室及项目科室）按照部门接受其服务量的相对百分比分摊费用。排在第二位的非项目科室接受来自第一位非项目科室分摊的成本之后与其自身的成本相加在一起，向排在它下面的所有部门分配。依此方式，顺次分摊，直至所有的非项目科室的成本全部分摊到项目科室为止。

3）双重分配法：进行两轮的成本分配过程。在第一轮共同成本分配过程中，各非项目科室的成本向除自己之外的所有非项目科室和项目科室根据接受服务量的相对百分比进行分配。在完成第一轮的成本分配之后，各非项目科室均接受了其他非项目科室的成本。第二轮的分配是将各非项目科室在第一轮分配之后的全部费，用根据各项目科室接受其服务量的相对百分比分配到项目科室中。

4）代数分配法：共同成本分配的各种方法中最精确的方法是代数分配法。该方法是建立方程组将各非项目科室之间所有的相互作用全部包括在内，通过解联立方程的方法同时关闭所有的非项目科室，其解值便是各个非项目科室最终成本，取得非项目科室的最终成本之后，再一次性地将其分配到除本部门之外的其他所有非项目科室及项目科室。由于医院有多个非项目科室，建立的联立方程和求解未知数会有很多。

（4）单项卫生技术服务项目成本的计算。各机构服务成本进一步分摊核算到所提供的服务项目上，就成为各种卫生技术服务项目的单项成本。在计算单项成本时，采用直接消耗直接计入，其余成本则用“操作时间分配系数”进行分摊。

在一些卫生技术服务机构中，项目成本的测算是科室成本测算的主要任务，新的医疗项目，大型仪器诊疗项目收费标准的制定就是基于项目成本测算基础之上的，而且项目成本的测算直接与机构人员的经济效益挂钩，因此在收费标准一定的情况下，科室会努力降低成本消耗，增加经济效益，这不失为控制成本的有效方法。

归集项目科室的6类成本及非项目科室分摊到项目科室的成本构成项目科室的总成本。项目成本正是基于科室成本测算基础上的，在科室所提供的各服务项目之间进行分配。

（5）药物治疗成本的核算。包括治疗成本＋不良反应成本，具体又可分为病房成本（床日成本×床日数）；各项检查治疗成本（包括材料费）；药品成本。

床日成本＝（科室的直接成本和间接成本）/实际占用总床日数

某项检查治疗成本＝操作时间×单位时间操作成本＋消耗的材料费

药品成本＝药品进价×药品成本加成指数

药品成本加成指数＝（全年药品支出费＋全年药品耗损费＋药房6类成本＋分摊的非项目科室成本）/全年药品支出费×100％

每例病人治疗成本＝床日成本×床日数＋∑某检查、治疗项目单位成本×某项目服务次数＋按成本核算后的药品成本

每例病人不良反应成本＝床日成本×因不良反应增加的床日数＋∑某检查、治疗项目单位成本×因不良反应增加的某项目服务次数＋按成本核算后的不良反应增加的药品成本

（6）间接成本的测算。间接成本的测算目前国内外一般多采用人力资本法。人力资本法认为人的价值由个体对社会的未来贡献所决定。基于这一基本思想，在实际操作过程中，可用居民的年平均收入来计算。例如，假如居民的年平均收入为18000元，1年按360天计算，则居民的日收入为50元。病人因病住院而1个月不能上班，则其间接成本为30×50＝1500元。

（7）隐性成本的测算。隐性成本的计算比较复杂和困难。

国际上多用意愿支付法（willingness to pay，WTP法）来获得此成本。WTP法是建立在效用基础上的一种测量健康改善价值的方法。认为人的价值由两部分组成：①个体的健康；②个体的收入（可消费的非健康物品）。可用下面的效用函数来表示

U＝U（C，H）

C是个体消费的非健康物品，H是个体的健康状况。假定个体的最大效用受到收入的限制，即Y－PC＝0，P是非健康物品的价格，Y是税后收入。于是可得到下面的间接效用函数

V（Y，P，H）

假定一个药物治疗能使个体的健康从关节炎（HA）恢复完全的健康（H）状态，那么对个体来说该药物治疗的WTP可用下面的等式来定义

V（Y－WTP，P，H＊）＝V（Y，P，HA）

WTP是为了保持初始效用水平个体所愿意支付的货币数量。这是一种不考虑风险情况下的WTP的计算，若考虑风险和个体对风险的态度，则计算公式将有所不同。可举例说明确定一个风险世界里健康变化的货币价值，假定个体有50％的可能性处于关节炎状态（HA），50％的可能性处在完全健康状态（H＊），一个药物治疗方案可治愈关节炎，则可用下面的效用函数来表示个体的WTP值

0．5×V（Y－WTP，P，H＊）＋0．5×V（Y－WTP，P，H＊）

＝0．5×V（Y，P，HA）＋0．5×V（Y，P，H＊）

在具体确定WTP值时，一般用问卷调查的形式来获得个体对健康改善价值的数值。问卷的形式有开放式和封闭式两种。“每年您愿意支付多少钱来治疗高血压？”就属于开放式的问卷；“每年您是否愿意支付1000元来治疗高血压”则属于封闭式的问卷。由于封闭式问卷的问题比较易于回答，因而应答率较高，故建议使用此类问卷。

（8）患者治疗的总成本。从以上的陈述中可以总结出卫生技术中成本测算的基本框图，见图5－1。

每例患者治疗的总成本＝直接成本＋间接成本＋隐性成本

图5－1　卫生技术成本测算的基本框图

四、卫生技术成本的调整

由于物价等的不断变动，卫生技术服务的价格也在不断地发生变化，货币的时间价值也影响着成本，因此卫生技术服务成本应随着这种变化不断进行调整才能够反映其真实的资源消耗。

通常情况下，可以采用物价指数对成本进行调整，对于工序较简单，影响因素少的可以采用这种简单的方式，但医疗卫生行业则不宜采用此方法，宜采用复合调整的方法，随着物价指数等的变化而调整，同时还应考虑到货币的时间价值。

其中，最简单的方法是单纯考虑货币的时间价值，把过去的成本贴现成现在的成本。其计算公式为

P_V＝PC×（1＋r）ⁿ

其中：PV为现在的成本；PC为过去的成本；r为折扣率；n为年限。或者把现在的成本折算成过去的成本，其计算公式为

P_C＝P_V×1/（1＋r）ⁿ

根据所计算成本的需要，可以分别采用不同的计算公式进行计算，以保证成本具有可比性。

如某疾病2000年测算出的治疗成本为6000元，考虑到货币的时间价值，折扣率为1％，其2001年的成本为6000×（1＋1％）＝6060元，2002年的成本为6000×（1＋1％）²＝6120．6元，2003年的成本为6000×（1＋1％）³＝6181．81元，2005年的成本为6000×（1＋1％）⁵＝6306．06元。

五、卫生技术成本分析

卫生技术的成本分析方法很多，可以根据不同的研究目的采用不同的分析方法，其中最小成本法、边际成本法、机会成本法、生命周期成本法、平衡点法、敏感性分析等方法经常在成本分析中应用，下面就最小成本法作一介绍。

所谓最小成本法是指对于治疗某种疾病的几种卫生技术方案，完成治疗后某一方案的总成本最小；只要在检查和证明两个或多个卫生技术方案获得的效益或效果相同，仅分析和比较各个卫生技术治疗方案的成本差异，则成本最小的方案认为是最理想的方案。最小成本分析并不是单纯的成本分析，与简单的成本分析不同，后者只是简单地计算卫生技术方案的成本，不考虑每一个卫生技术方案的结果，而最小成本分析认为参与的比较组是等效的，是以结果相同作为前提。最小成本分析以货币单位（元）来计量，可以说是成本－效益分析或成本－效果分析的特例，它使得研究问题简单化。但在实际应用中，由于各个卫生技术方案的结果大多不同，而且证明两种方案获得的结果相同并不容易，因此最小成本分析的应用受到一定的限制。

可以通过以下两个例子理解最小成本法。

终末期肾病患者可以有几种治疗方案：一种是接受肾移植，一种是采用定时到医院肾透析，一种是采用家庭自助肾透析，不同方案其每年消耗的成本不同；其中，肾移植平均每年消耗的总成本为2600美元，定时到医院肾透析平均每年消耗的总成本为11600美元，而家庭自助肾透析平均每年消耗的总成本为4200美元。从这一个例子可以看出，采用肾移植法成本最小，前提条件是各种治疗方案的效果相同。

某种疾病可以用甲、乙两种方案进行治疗，但两种方案采用的治疗药物不同，药物的用法和用量不相同，当然效果不同，成本消耗也不相同。若用甲方案治疗，每天消耗的总成本仅20元，而乙方案治疗每天消耗的总成本为51．3元；从计算平均每一例病人的总成本来看，甲方案总成本为424元，乙方案总成本为430元。由于两种方案药物效果不同，病人住院时间不同，其治愈一例病人成本，甲方案为1024元，乙方案为785元。仅从每天的成本来看甲方案治疗总成本较小，而平均每一例病人的总成本比较接近，但每一治愈总成本甲方案成本远远高于乙方案。

在分析最小成本时，可以根据分析研究的不同目的采用不同的分析角度，最小成本法可以用于总成本的分析和卫生技术成本分析。