儿童肿瘤的综合治疗

第三节　儿童肿瘤的综合治疗

随着现代医学的发展，肿瘤治疗学医师越来越感到对肿瘤进行综合治疗很重要。各种疗法穿插进行或联合治疗或序贯治疗，使得许多肿瘤得到了有效的控制。同时有些化疗药物本身还具有增敏作用，很多实验室研究也提供了各种综合治疗优点的依据。具体临床上的实施有以下几种。

一、放疗与化疗的结合

放疗与化疗的结合不仅可以发挥放疗与化疗各自的特点和优势，化疗对全身转移灶或可能的转移灶具有杀灭的作用，而放疗的重点则是针对主要的肿瘤靶区杀伤肿瘤细胞。对于敏感性较高的肿瘤，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等，可利用放疗前化疗或放疗结束后化疗，得到了比单纯用化疗或放疗好得多的疗效。

如何具体安排化疗与放疗的顺序，已有不少成熟的经验，华东医院放疗科王国民在国外的实验研究证明顺铂在放疗前给予，它的增敏率为：1．6～5．8。因此，建议对有化疗作用而又有增敏作用的顺铂应在放疗前30～60min给予为好。

如果鼻咽癌有3cm以上区域的颈淋巴结转移时，常建议先行化疗，但又不宜因化疗而推迟原发灶的放疗。因此，需要同步放化疗，这在5～10年前是不太可能的，白细胞的降低使得患儿难以接受同步治疗，现在有了G－CSF后，这就成为可能，而且对减少放疗后出现全身转移的发生也是有帮助的。

介入化疗与放疗结合也可属于放化疗结合的范畴。目前公认，介入放射已将放射诊断手段进而发展成为介入放疗手段，包括血管栓塞、灌注、收缩和成形术。与放疗结合的介入放疗主要是化疗药物的灌注与栓塞术。动脉灌注药物与静脉滴注相比较，其优点在于：①药物直接进入病灶的供血动脉，因此局部的浓度高、作用集中；②避免了静脉滴注中药物尚未到病灶部位即被肝、肾等组织破坏、排泄；③避免了某些药物在静脉滴注时被某些血液成分结合而失效的可能；④动脉灌注可减少药物剂量，因此全身不良反应较轻。由于技术的改进，此方法仅需经皮穿刺，导管可插入体内任何一支主要动脉。因此介入化疗在肿瘤治疗中的重要性是显而易见的。介入化疗的适应证和并发症如下。

1．适应证

（1）一般适应证：主要用于晚期或不能手术的恶性肿瘤。

（2）原发性肝脏恶性肿瘤。

（3）转移性肝脏肿瘤。

（4）盆腔的恶性肿瘤。

（5）肺癌。

2．禁忌证

（1）肝肾功能不佳者。

（2）明显肺功能不全者。

（3）糖尿病、高血压等未控制者。

（4）心功能不全者。

（5）穿刺部位有皮肤病者。

3．并发症

（1）造影剂引起的：①过敏或过敏性休克；②脊髓损伤性截瘫。

（2）插管引起的：①腹股沟区血肿；②动脉穿破；③血栓形成或栓塞。

（3）导管导丝引起的：导管、导丝打结或折断。

（4）其他：①出血；②感染；③恶性肿瘤种植。

在儿童肿瘤治疗中，介入化疗的机会要比成人少。但临床上还是见到一些有关报道，比较常见的是肾母细胞瘤术前的介入化疗工作已在一些医院开展，有关介入化疗与放疗相结合的工作也在进行中。

二、放疗与手术的结合

在这方面目前相互间的配合有不少成功之例，下面做一些原则性介绍。

1．放疗要求手术配合的　①对放疗后残余的不敏感部分肿瘤的摘除；②放疗后多发肿瘤病灶的手术切除；③为今后放疗创造条件的手术如造瘘、减压等手术。

2．外科要求放疗配合的　①手术后残留肿瘤病灶或切端阳性病例的术后放疗；②手术时有播散、种植的，通过术前放疗使其灭害化；③肿瘤浸润范围较广泛，切除困难的，通过术前放疗后使得切除率增加。

3．手术与放疗各司其职的　①精原细胞瘤睾丸切除术后，淋巴回流区的放疗；②头颈部原发肿瘤放疗，颈部转移性淋巴结行手术清扫术，如舌癌。

4．术前放疗　①快速术前放射，一般是200～500cGy／3～6次，休息1～3周后手术，此方法主要的目的在于减少手术中癌细胞播散与种植的危险，也有作者采取一次照射500～1000cGy后立即手术的方法。②中等剂量术前放射：以根治剂量的2／3左右（3000～4000cGy／3～4周）休息3～5周后手术，采用此方法的目的在于增加手术切除机会；③常规足量放射5500～7000cGy／5．5～7周，休息6～8周后手术，此方法主要用于上颌窦癌、鼻腔癌等放射敏感性差的肿瘤，足量放射可望使淋巴结内的肿瘤细胞一并被杀灭，但剂量越高等待手术时期越长，手术的并发症只会增高。

5．术后放疗　应用术后放疗的时期比术前放疗要早。术后放射可分为两类：①已知残留肿瘤照射；②预防性放射。

在手术区内残留部分应以银夹标记范围，目标明确，残留程度明确，便于在模拟机下定位。但由于手术后改变和干扰了血供，降低了放射敏感性，无残留的病例不应滥用常规术后放射，而残留太大的病灶也不能指望术后放射能使肿块全消。

6．术中放疗

（1）概述：近20～30年来，术中放疗在世界各地展开。如今，在欧洲和日本，术中放疗的临床试验仍在继续进行。不过，近10年来，在美国术中放疗的热情已较前明显降低。其中主要原因：一是适形放疗技术的出现，因为适形放疗不需要剖腹、置限光筒于患者体腔内；二是适形放疗的优越性还在于能分割治疗；另外，国外已研究开发了一种较小的、精致的、便携式的电子线加速器，它的价格比较低，可以放置在手术室里随时进行术中放疗。近10多年来，我国放疗界也与外科一起，在北京、上海等地开展了这项工作。

所谓术中放疗是指在经手术切除肿瘤病灶后，或借助手术暴露不能切除的病灶，对术后肿瘤床、残留灶，淋巴引流区或原发灶，在暴露情况下大剂量照射。通常术中放疗是使用电子线进行术中放射，将限光筒直接置于手术暴露区紧贴靶区，避开周围正常组织，进行一次大剂量照射。由于一次给予较大安全剂量，并又保护了正常组织器官，从而提高了治疗比，改善局部控制率。

国外，在开展电子线术中放疗的同时，已有不少医院进行近距离后装治疗及组织间插植法。国内，也根据实际情况在正确应用电子线照射或后装机的近距离进行术中放射。

（2）术中放射的特点

1）术中放射是在手术同时给予一次大剂量放射，是一种行之有效而又大大缩短疗程的手术—放射的综合治疗模式。在手术中能明确肿瘤在体腔内的生长情况，并可将需照射的肿瘤床直接置于限光筒区内，一次大剂量放射使得肿瘤细胞难以修复，超过细胞存活曲线“肩剂量”显示明显生物效应；术中放射急性反应轻，不影响术后的序贯治疗。

2）文献报道，术中放射后有部分病例发生一过性血糖、血清淀粉酶升高的情况，有个别病例术后肠蠕动恢复较慢。术中放疗由于进行单次大剂量照射及分次高剂量照射，肿瘤失去再氧合和细胞同步分化的机会，术中放射对肿瘤的杀伤力得到加强。另外，术中照射范围有限，容易发生术中照射野外复发。而且对剂量大小的选择，目前尚缺乏一个明确标准，如果放射剂量过高，会发生对周围正常组织损害引起诸如肠瘘、气管塌陷等并发症，如果剂量太低又达不到治疗目的。

3）术中放射在儿童肿瘤治疗时的可能性：就目前国内外已报道的近5000例术中放射的病例中，儿童肿瘤所占比例很少，其主要原因是由于儿童的体腔体积小影响限光器的置入，特别是胸腔为十分重要的脏器如心、肺、纵隔的所在地，稍不慎会影响这些脏器的功能而致死，故仅限于年长儿进行腹部肿瘤的术中放疗。国内这方面资料缺乏，还有待外科医师与放疗科医师一起共同探讨。

三、手术与化疗的结合

儿童常见的一些肿瘤在术后常需化疗配合。

1．神经母细胞瘤

A期：原发瘤体完全切除无残留，淋巴结及肝脏无侵犯，术后不需化疗。

B期：原发瘤体切除不彻底，淋巴结及肝脏无侵犯，术后需化疗：CTX150mg／m²，静脉注射，每日1次，连用7d（1～7d）；多柔比星40mg／m²，静脉注射，第8天，每3～4周为1个疗程，共4个疗程。化疗的目的是清除残瘤。4个疗程后再剖腹探查，如有残存肿瘤尽可能再切除，第2次术后加DDP、VP－16（或VM26）4个疗程，并可考虑加局部放疗。

C期：原发瘤体切除彻底或不彻底的，腹腔淋巴结有侵犯，肝脏也有侵犯，术后化疗目的是清除残留或使肿瘤缩小以便再切除，可用前述CTX－ADR序贯方案进行4个疗程，如无效改用第1天静脉注射DDP90mg／m²，第3天静脉注射VM－26100mg／m²，为1个疗程，每3～4周重复一疗程，共4个疗程，必要时可放疗，对＜1岁患儿疗效较好。＞1岁患儿对此方案的治疗反应较差，可用CTX、ADR、DDP、VM－26四联化疗并综合应用手术、放疗争取完全缓解。

D期：肿瘤已转移至肝脏或腔外淋巴结、皮肤、骨或骨髓，应用强烈联合化疗（可用上述四联化疗），必要时骨髓移植下大剂量化疗，近期疗效尚佳，但预后差，特别是＞1岁患儿。

2．肾母细胞瘤（Wilms瘤）

Ⅰ期：肿瘤限于肾脏已完全切除，肾包膜未受侵犯，术中肿瘤也无穿破。术后化疗共6个月，可用VCR1．4mg／m²，静脉注射，每周1次，连续10周，以后每4周1次；放线菌素D15mg／kg，静脉注射，连用5次（第1～5天），第0、5、13、24周各一轮回（5d为1个疗程）。

Ⅱ期：肿瘤已扩散到肾脏外，但已被完全切除，术后化疗共15个月，前12周每周VCR，静脉注射1次，每4周静脉注射放线菌素D5d。以后每8周VCR，静脉注射1次，放线菌素D，静脉注射，5d。

Ⅲ期：肿瘤不能完全切除，但限于腹腔内。

Ⅳ期：肿瘤已有远处且外转移（肺、肝、脑和骨）。

Ⅲ、Ⅳ期均术后化疗15个月，除VCR及放线菌素D如上述外，加用多柔比星每4周1次，50mg／m²，静脉注射，共6次。

Ⅴ期：双侧肾脏侵犯，如肾功能仍正常，治疗同Ⅲ、Ⅳ期，必要时加CTX。

3．横纹肌肉瘤　可采用VCR、放线菌素D或再加多柔比星，CTX则视瘤期而变，无效病例可加用DDP及VP－16。

（王国民　宋美芳　孙　红　傅美娜）