第一节 儿童肿瘤的手术治疗
肿瘤的手术切除仍是目前治疗儿童肿瘤的主要方法，完整的肿瘤切除常可使疾病得到根治。手术切除使肿瘤细胞基数大量减少，可使化疗获得更好的疗效，所以在各种方法的配合下，争取肿瘤完整切除是整个治疗的关键所在。
一、手术与年龄
麻醉技术的进步，新材料和新技术的使用，使得许多不能或不可切除的儿童肿瘤变得可以手术切除。因此，就目前而论，儿童肿瘤的切除手术已不受年龄限制。对有继发感染的淋巴管瘤、有恶变可能的畸胎瘤，以及肿块生长过快而会产生压迫腔道或增加手术操作困难的良性肿瘤，均应尽早手术切除；而对早期局限性恶性肿瘤，则应视为需要紧急手术。相反，对于体积小、生长慢、不造成任何症状的良性肿瘤，可以定期检查，观察其发展情况，不必急于手术。一般来说，患儿年龄越大，手术的安全性越高。
二、手术范围与姑息性手术
良性肿瘤与局限性恶性肿瘤应尽可能完整切除，有时还要包括邻近器官和组织的切除。例如切除肠系膜囊肿时，常不可避免地要将该肠段一并切除。而切除甲状舌骨囊肿时，为了避免复发，连同舌骨中段切除；肾母细胞瘤如侵犯同侧肾上腺时，也应同时切除。一般来讲，恶性肿瘤要求切除范围比较广泛，以求能根治。但是，决定任何手术时，均应考虑儿童生长发育的特点和今后劳动能力而有所保留。对甲状腺癌患儿宜做患侧甲状腺切除及区域淋巴结清除加对侧大部分甲状腺切除，而不宜做全甲状腺切除或根治性颈淋巴结清扫。对于睾丸胚胎癌患儿除切除患侧睾丸外，应做患侧腹膜后淋巴结清扫；而行卵巢恶性肿瘤手术时，应探查对侧卵巢，但不宜做盆腔清扫术。姑息手术可延长1～2年生命，对儿童来讲，并无多大的实际意义，但手术能为患儿获得进一步诊治的机会。对神经母细胞瘤如能尽量切除大部分肿瘤，则比仅用放疗或化疗效果好，它们的长期或完全治疗的可能性也大。目前肾母细胞瘤综合应用手术、放疗和化疗，疗效较以前大大提高。所以，对待肿瘤患儿的治疗应有一个周密的方案，不能贸然行事。
三、术前准备
术前应注意改善患儿全身情况，如有脱水应根据电解质变化，给予补充。低蛋白血症者应输血浆予以纠正。个别晚期肿瘤患儿胃肠营养已不能保证其能量需要，可予胃肠外营养。术前常规检测肝肾功能、血液生化及心电图。这样做除可作为术中麻醉的必要准备外，也可作为术后化疗、放疗监测肝脏、肾脏及心脏功能的依据。一般情况下，无确切病理诊断前可不应用化疗。但术前诊断为Wilms瘤的患儿，可以在术前一天用新的辅助化疗：VCR及AMD化疗1周，若瘤体巨大，估计无法切除的，术前给予更长时间的化疗或介入化疗，待肿块缩小后再行手术切除。
四、手术特点
1．麻醉 凡能应用于成人的各种麻醉，均能给儿童实施。但因年幼不能合作，故在使用非全身麻醉时，均需要配合基础麻醉，一般用2．5%硫苯妥钠肌内注射（20mg／kg，6个月以下的则用1．25%硫苯妥钠15mg／kg）或用甲氧氟烷、三氯乙烯、氯乙烷等，通过面罩开放点滴，维持患儿不哭不动即可。但手术仍需在局部麻醉或其他麻醉下进行。麻醉过程中应维持呼吸道通畅，充分给氧。
2．血容量补充 婴幼儿绝对血容量小，对失血的耐受性差，估计体重3kg的婴儿失血30ml，相当于成人失血600ml。所以除手术中要重视防止过多失血外，一般手术需要做好输血准备。而估计出血量大的，常需在手术开始时就输血。并随时估计失血量，给予及时等量补充。
3．体温 患儿年龄越小体温调节能力越差。由于儿童中枢神经系统调节功能差，体表面积相对大，皮肤汗腺发育不良，尤其新生儿皮下脂肪较薄，肌肉不发达，运动力弱等，故体温波动大，这是造成患儿术后死亡率高的原因。
4．防止细菌交叉感染 新生儿、婴儿手术时，不但要注意切口无菌，呼吸道、消化道的预防感染也十分重要。即使是非无菌性的麻醉用具的清洁消毒也应比成人严格。
5．水和电解质的平衡 凡是估计手术会超过2h的，术中输液按每小时每千克体重1．5～3ml计算（术中输血者不再输盐水），以防止术中脱水、高热。还要注意防止术中输液过多，发生水肿。
6．术后管理 对2岁以上能自己进食的幼儿，应给予既含有丰富营养，又易于消化的饮食。饮食中应含有多种维生素及微量元素。对术前或术后加用化疗的患儿应密切注意精神、食欲、胃肠道反应、体温变化以及用化疗所致的其他症状。
7．术后化疗 化疗的患儿每周检查血象1～2次，若白细胞＜4×109／L，血小板＜7×109／L，应停止化疗，并给予升高白细胞和血小板药物。对化疗患儿更应警惕感染发生，护理中更要加强消毒隔离措施，必要时给予支持疗法和免疫治疗。
（夏志恬）
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