第七节 急性胰腺炎病人的护理
(一)概要
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶对胰腺及其周围组织自身消化所致的急性化学性炎症。为消化系统常见急症之一。多见于青壮年女性。根据病理变化性质及临床病情，分为急性水肿型和急性出血坏死型。以急性水肿型多见。当在致病因素作用下，胰腺自身防御功能下降，同时由于胰液或胆汁等返流，激活胰酶，从而对自身进行消化，引起急性胰腺炎。急性胰腺炎的治疗原则为缓解腹痛、减少胰腺外分泌，如禁食及胃肠减压、维持水、电解质和酸碱平衡、防治并发症、必要时联合外科手术治疗。本病预后多良好，而出血坏死型及发病年龄较大者因并发症多、病情重，故病死率高。
(二)护理评估
1.健康史
常见的病因有:①胆道疾病:我国以胆道疾病为最常见病因，其中胆石症约占90%;②暴饮暴食和酗酒:暴饮暴食引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛及胰液与胆汁大量分泌，促发急性胰腺炎，同时乙醇也可破坏胰腺组织;③胰管阻塞:胰管结石或蛔虫等造成胰液排泄障碍，导致胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎;④十二指肠及其周围疾病;⑤其他:手术与创伤，某些内分泌疾病、代谢疾病、急性传染病，某些药物(如糖皮质激素、雌激素、噻嗪类利尿剂等)等。
2.身心状况
(1)症状:①腹痛:为本病主要表现和首发症状，常有暴饮暴食和酗酒等诱因，表现为突发性、阵发性加剧的中上腹疼痛，一般胃肠解痉药不能缓解;性质不一，呈持续性钝痛或刀割样痛;可向腰背部呈带状放射;进食后加剧，弯腰、屈膝侧卧位减轻;水肿型腹痛35天即缓解，坏死型腹痛剧烈，持续时间长，发生腹膜炎时疼痛可弥漫全腹;②恶心、呕吐、腹胀:吐后腹痛不减轻，严重者出现麻痹性肠梗阻;③发热:多有中度以上发热，可持续3～5天;若高热持续不退，考虑出血坏死型胰腺炎或继发性感染;④水、电解质及酸碱平衡紊乱:严重低血钙时引起手足抽搐，提示预后不佳;⑤低血压或休克:常见于重症胰腺炎;⑥黄疸:由胆石症所致者，可出现一过性黄疸。
(2)体征:①水肿型:腹部体征较轻，上腹部有中度压痛，无肌紧张和反跳痛;②急性出血坏死型胰腺炎:急性痛苦面容，呼吸急促，脉搏增快，血压下降，手足抽搐;并发急性腹膜炎时腹膜刺激征阳性;麻痹性肠梗阻时腹胀明显，肠鸣音减弱或消失;少数病人出现Grey－Turner征及Cullen征等体征。
(3)并发症:主用见于出血坏死型胰腺炎。局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症有急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、消化道出血、高血糖、胰性腹膜炎、胰性脑病等。
(4)心理状况:常表现为极度痛苦和恐惧，有急切求医治疗心理。
3.实验室及其他检查
(1)白细胞计数:多有白细胞及中性粒细胞增多，核左移。
(2)淀粉酶测定:血清淀粉酶在起病后612小时开始升高，48小时开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。但升高程度不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。尿淀粉酶出现晚，持续时间长，故适用于就诊较迟者。
(3)血清脂肪酶测定:特异性较高，适用于就诊较迟的病例。
(4)生化检查:低血钙程度与严重程度平行，若血钙＜1.5mmol/L提示预后不良。暂时性血糖升高常见，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。此外还有血清AST、LDH增加，高胆红素、高甘油三酯血症等。
(5)血清正铁清蛋白:出血坏死型胰腺炎起病72小时内常为阳性。水肿型胰腺炎为阴性。
(6)C反应蛋白(CRP):胰腺坏死时CRP明显升高。
(7)影像学检查:腹部X线平片可见“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征，故腹部B超可作为常规初筛检查。
(三)护理诊断及合作性问题
1.疼痛:腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
2.体温过高 与胰腺坏死、继发感染有关。
3.体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压有关。
4.恐惧 与腹痛剧烈、病情进展急骤有关。
5.潜在并发症 胰腺周围脓肿、胰腺假囊肿、电解质紊乱、急性呼衰、败血症等。
(四)护理措施
1.一般护理
①绝对卧床休息;弯腰、取屈膝侧卧位以减轻疼痛;②禁食与胃肠减压;③分散病人注意力及无创伤性措施;④加强心理安慰，消除病人紧张情绪;⑤按医嘱给予解痉镇痛药物阿托品治疗，但腹胀或肠麻痹药时，不宜使用阿托品;效果不佳者，可配合使用哌替啶，但禁用吗啡。
2.饮食护理
急性期禁食、禁饮13天，腹胀明显者胃肠减压;禁食期间应静脉输液补充营养、水及电解质;病情稳定后逐渐恢复饮食，切忌暴饮暴食和酗酒;胃肠减压病人加强口腔护理。
3.病情观察
观察生命体征、腹痛情况及有无腹肌紧张等;观察呕吐物或(和)引流物性质、量;有无水、电解质紊乱;计24小时液体出入量等;如病人出现剧烈疼痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，应考虑并发腹膜炎。
4.用药护理
①使用抑酶活性药加贝酯时，滴注速度不宜过快;药液切勿注入血管外;应注意更换注射部位;药液应临时配用;有过敏史、妊娠妇女和儿童禁用;②合理使用抗生素，并注意观察疗效及副反应;③持续应用阿托品时，应注意观察有无心动过速、麻痹性肠梗阻加重等不良反应;有高度腹胀或肠麻痹药时，不宜使用阿托品。
5.抢救配合
①准备抢救物品;②取休克位或平卧位，并注意保暖;③吸氧，氧流量为4～6L/min;④迅速建立静脉通路，按医嘱输液、血浆或全血，必要时给予血管活性药物;⑤严格执行医嘱，早期应用药物抑制胰液分泌及抗感染治疗;⑥密切观察病情变化，注意生命体征是否平稳;有无腹水及有无出血倾向等;⑦并发症的处理:急性呼吸窘迫综合征的病人应高流量给氧，配合做气管切开及使用人工呼吸机等治疗;并发肾功能衰竭者可进行透析等治疗。
(五)健康教育
①帮助病人及其家属了解本病的诱因、病因及疾病过程。应积极治疗与之有关的疾病;②强调饮食卫生，宜进低脂易消化饮食，禁刺激性食物，禁暴饮暴食、戒酒，以免病情反复。若长期限制脂肪的摄入，应注意脂溶性维生素的补充。注意劳逸结合;③严格执行医嘱合理用药，定期复查。
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