肾小球性血尿的鉴别诊断

第二节　肾小球性血尿的鉴别诊断

血尿的病因十分繁杂，尽管尿红细胞形态基本上可以明确该血尿是肾小球性还是非肾小球性，但还需要做大量的检查方能明确诊断，尽管如此，约10%的非肾小球性血尿患者仍不能明确诊断，只好暂时诊断为“特发性血尿”，在以后的观察当中仍会有部分患者可以找到病因而明确诊断。部分血尿患者尿液的一些特征或伴随症状也可为区分肾小球性还是非肾小球性血尿提供有价值的参考。因此在诊断时应详细询问（见表4-5、表4-6）。

表4-5　肾小球性血尿和非肾小球性血尿的其它特点

表4-6　肾小球性血尿的常见病因

一、隐匿性肾炎

临床以单纯血尿（肉眼或镜下）或和少量蛋白尿（＜1g/24h）为主要表现。但不伴有其他临床症状（如浮肿、高血压）。它可以是原发性的肾炎，也可以是某些肾炎的恢复期（如急性肾炎）和某些肾炎的早期（如紫癜性肾炎）改变。在诊断时应加以除外。该综合征对血尿的程度没有限制，而形态应以变形红细胞为主的肾小球性血尿，但有时也可表现为以均一为主的混合性血尿，尤其是肉眼血尿时（如病理类型为IgA肾病时），故在诊断时应引起注意。

二、急性肾炎

平时所说的急性肾炎是指急性链球菌感染后肾炎而言。临床以起病急、血尿、蛋白尿、浮肿、高血压、一过性肾功能改变和补体C₃下降为主要临床表现。急性肾炎综合征的血尿是以变形红细胞为主，而且在肾炎初期多表现为肉眼血尿，一周左右转为镜下血尿，在恢复期可仅表现为镜下血尿并可持续6～12个月。该综合征的特点就是必须有血尿！无血尿者诊断此病一定要慎重。

三、慢性肾炎

该病起病隐袭、时轻时重、逐渐进展，以血尿、蛋白尿、浮肿、高血压、贫血、肾功能改变为主要临床表现。尿蛋白多在1～3．5g/24h，血尿可轻可重，但在非活动期多不严重，可在应激状态下（如感染、劳累）血尿加重甚至出现肉眼血尿，血尿的程度与病理类型有关，如系膜增生性肾炎血尿可重一些，而膜性肾病则血尿往往较轻。突然加重的血尿往往提示病变在活动。

四、肾病综合征

是指以大量蛋白尿（＞3．5g/24h）、低血白蛋白血症（＜30g/L）为主要改变同时伴有高脂血症及不同程度浮肿的临床综合征。血尿的程度依病理类型不同而有很大的差异。微小病变和膜性肾病其血尿程度甚轻，系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎则较重，甚至肉眼血尿。在此值得一提的是，系膜IgA肾病可出现混合型乃至均一型血尿。肾病综合征患者在病程中若血尿突然加重或出现肉眼血尿，且红细胞形态转化为均一型或以均一型为主时，不要忘记是否合并了肾静脉血栓。

五、急进性肾炎

该病起病相对较急，主要表现为血尿、蛋白尿、浮肿、高血压、少尿、贫血、肾功能进行性恶化。早期表现因类似急性肾炎而常被误诊，但此后并不按急性肾炎演变，相反病变持续发展。本病的血尿常比较严重，持续肉眼血尿往往代表疾病的高度活动，常与新月体形成相关。

六、IgA肾病

血尿是本病的基本特征，血尿常在感染诱发下，反复发作，可为肉眼血尿也可为镜下血尿，年龄越小，肉眼血尿的几率越大，多在感染后数小时内出现，但很少大于3天，肉眼血尿多持续1～7天，发作间期多表现为持续性镜下血尿。本病的红细胞形态与其他肾炎略有不同。一些学者提出该病不仅因肾小球病变引起肾小球性血尿，而且也因尿路粘膜或小血管的出血引起非肾小球性血尿，故本病的红细胞形态可能为以均一型为主的混合性血尿，尤其在肉眼血尿时，在诊断时应引起注意。

七、薄基底膜肾病（Thin　Basement Membrane Nephropathy TBMN）

1966年McConville首先报导一组血尿的患儿。这些患者经过数月～12年的观察，未发现肾功能损害，又称为“良性家族性血尿”（benign familial hematuria）。几年后，Rogers等又发现良性家族性血尿患者唯一特征性的病理改变是电镜下肾小球基底膜弥漫性变薄，因此Dische等根据此特点将本病命名为薄基底膜肾病。

（一）发病机制

目前认为TBMN的发病机制可能是编码Ⅳ型胶原纤维的基因突变所致。以往的家系调查表明其遗传是常染色体显性遗传，但近期有研究表明仅43%TBMN患者证实有阳性家族史，提示除遗传因素外还有其他因素起作用。Piccini等通过基因连锁分析除TBMN的基因定位于常染色体2q35～37处，此处刚好是编码Ⅳ型胶原纤维α3、α4链的位置所在。

（二）临床表现

该病见于任何年龄（1～86岁），但以中、青年为多，男∶女为1∶2～3。

1．血尿

绝大部分以持续性无症状性镜下血尿为唯一临床表现，尤其是儿童。偶在呼吸道感染或剧烈运动时出现肉眼血尿。

2．蛋白尿

主要见于45%～60%的成人，但多＜200mg/24h，少数为肾病综合征的表现，及少数的成人以轻度蛋白尿为唯一临床表现。

3．其它表现

＜20%的患者有轻度高血压，肾功能长期保持正常，但＜2%的患者出现肾功能不全。

（三）临床诊断

1．阳性家族史，25～45%。

2．持续性无症状性镜下血尿，偶而出现肉眼血尿。

3．多无高血压和肾功能不全。

4．病理

GBM弥漫性变薄，范围≥80%，GBM平均厚度≤280nm。个别肾小球病也可有局部甚至弥漫性GBM变薄，诊断时应结合其他改变或临床特点除外其他可有GBM变薄的疾病（见表4-7）。

表4-7　可引起局部/弥漫性GBM变薄的其他疾病

（四）病理改变

1．免疫荧光

常阴性，少数在系膜区有少量免疫球蛋白（IgM）和补体C3沉积，但强度弱，没有明确的具有诊断意义的病理指标。用Ⅳ型胶原α链特异的单克隆抗体对TBMN患者的GBM进行间接免疫荧光染色，显示TBMN患者GBM上Ⅳ型胶原α链分布正常，与正常人群没有差异

2．光镜检查

基本正常，但也常出现一些非特异性改变，如系膜细胞及基质不同程度的增生且以基质增生为主。也可有小灶状肾小管萎缩和间质纤维化。部分病例可有少量的局灶、节段性甚至全球性肾小球硬化。

图4-3　TBMN的电镜改变（GBM变薄，断裂，红细胞逸出）

3．电镜检查

是该病唯一的确诊依据。正常人基底膜厚度通常在310～380nm（320±35nm）之间。而患者基底膜厚度为正常的1/3～2/3，平均厚度（241±43nm），国内章有康认为TBMN患者的GBM应小于或等于正常肾小球GBM厚度的均值减去3倍的标准差做为诊断的标准。同时提出临床、实验室检查（包括可疑患者的电测听和眼科检查）和病理学改变排除继发性肾小球病、泌尿外科疾病和Alport综合征（见图4-3）。

八、遗传性肾炎（Alport Syndrome AS）

本病为一进展较快、预后较差的遗传性疾病，多在10岁前发病，20～30岁进入终末期肾衰。因本病多累及眼、耳、肾，故也称眼耳肾综合征。血尿常为首发症状，且从幼年即可出现，多为镜下血尿，合并感染时（如呼吸道）可出现肉眼血尿。蛋白尿多不重，虽随着病情进展，尿蛋白量可以增加，但极少表现肾病综合征。肾功能呈慢性进行性损害，常伴贫血和高血压。女性患者进展更慢，甚至终生表现为单纯性血尿。患者同时伴有进行性、高频性神经性耳聋和眼部病变，主要为圆锥形晶体及黄斑中心凹周围黄或白色致密微粒。

九、紫癜性肾炎

紫癜性肾炎是儿童常见的继发性肾炎之一，常由过敏因素（药物、花粉等）导致肾脏的变态反应引起。临床症状多出现在过敏后2～4周。主要表现为紫癜、关节痛、腹痛、便血、血尿、蛋白尿、浮肿、高血压。血尿是其常见的症状。但该病时由于出血的部位不同，并非皆为肾小球性血尿，其特点与IgA肾病相似，诊断时应注意。

十、狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮，几乎无不例外的侵犯肾脏，近年发病率还有增高的趋势。血尿是狼疮性肾炎的主要表现，其程度可轻至镜下血尿，也可重至肉眼血尿，持续性血尿尤其是肉眼血尿往往是疾病活动的指标。由于本病是多脏器损伤，故临床表现多种多样，但主要表现为皮疹、关节痛、贫血、蛋白尿，二个特异性抗体SM和ds-DNA阳性。女性肾炎患者在临床上应常规除外本病。

十一、乙肝病毒相关性肾炎

本病与乙肝病毒感染有关，临床主要表现为慢性肾炎或肾病综合征，血清HBsAg阳性是诊断该病的线索，确诊需要免疫病理。由于该病的病理类型多为膜性肾病，故其血尿程度也多不严重，多表现为程度不等的镜下血尿，偶尔可以为肉眼血尿，但病理类型可能为非膜性肾病。

十二、高血压肾病

严格地讲，高血压肾病应包括良性高血压（原发性或继发性）和恶性高血压。良性高血压病理改变主要为良性肾小动脉硬化，本病主要见于长期的、控制不理想的高血压患者，高血压病史至少在5年以上，主要表现肾小管特别是远端肾小管功能障碍，如夜尿多、尿比重下降等，可伴有少量蛋白尿，多＜1g/24h。但血尿却很轻微，往往＜10个/Hp。但恶性高血压所致的“恶性肾小动脉硬化症”，其血尿的表现却可以很严重，除此之外，还常常有眼底出血或渗出，以及急性肾功能衰竭。

十三、糖尿病肾病

糖尿病肾病主要发生在有糖尿病病史5～10年以上的患者，表现为进行性尿蛋白增多，后期多表现为肾病综合征和肾功能不全，除此之外多伴有眼底的改变（如微血管瘤），血尿在本病很轻，多＜10个/Hp，如果出现明显血尿包括肉眼血尿除要考虑合并症之外（如肾乳头坏死），还要考虑是否合并了非糖尿病肾损害（如原发性肾炎和继发性肾炎），此时只有肾穿刺病理检查方能明确诊断。其中病理类型以系膜增生性IgA或非IgA肾病最常见。