先天性肌斜颈胸锁乳突肌切断术

1　先天性肌斜颈胸锁乳突肌切断术

适应证　对肌性斜颈畸形较重的病人，应尽早施行手术矫正，一般以1～8岁的手术效果较好。

术前准备　除一般准备外，无需特殊准备。

麻醉方式　采用局部麻醉。对不合作的儿童，可用全麻。

体位　取仰卧位，两肩后部放一扁枕，颊部转向对侧，以充分显露患侧颈部。如行胸锁乳突肌上端切断术，应采取侧卧位。

手术步骤　（以下面两种术式为例）

（1）胸锁乳突肌下端切断术

①切口与显露：于患侧锁骨上方2cm处，与锁骨平行做一横切口，长3～5cm（图14-1-1）。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌下进行分离并向上、向下牵开，以显露被一层筋膜覆盖的胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头。在锁骨头的后缘常可见到颈外静脉，要注意保护，不可损伤。切开胸锁乳突肌前、后两缘的筋膜，用手指或弯止血钳紧贴肌肉深面进行分离，直至将胸锁乳突肌下端后面充分游离为止，一般游离的宽度以1～2横指为宜。

图14-1-1

②切断肌肉及后鞘：将胸锁乳突肌深面充分游离后，用止血钳将该肌肉挑起，在锁骨上1～2cm处切断胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头（图14-1-2）。不可从锁骨上剥离肌肉，以免形成血肿和骨化。切断肌肉时，为随时进行止血，也可分层进行。为避免肌肉切断后的两断端粘连在一起，还应将其近端切除2～3cm。肌肉切除一部分后，用手指触摸其后鞘和深筋膜，由于这些组织也呈紧张状态，故也要同时予以切断。切断时为了避免损伤深部的血管、神经，可用镊子夹起后鞘并将其剪一小口，然后用弯止血钳经此小切口在其深面仔细剥离，再逐步将其横行切开或切除一部分（图14-1-3），直至将头部转向对侧时，深部没有任何紧张的索条为止。切断后鞘和深筋膜后，将头颈向健侧屈曲，达到过度矫正的位置，在这个位置上准备缝合。

图14-1-2

图14-1-3

③缝合切口与外固定：彻底止血后，将皮肤和颈阔肌做一层缝合。为了消除皮下死腔，局部可用厚的纱布垫压迫包扎。一般不放引流。在过度矫正的位置上，用头颈胸石膏或石膏领固定。全麻病人应先用沙袋将头、颈部暂时固定于过度矫正的位置上，于术后次日再用石膏固定。

手术技巧及特别提示

①在切除胸锁乳突肌时，如果切口显露得还不够充分，可将切口的内端向内上方延长少许。将皮瓣牵开后，即可充分显露胸锁乳突肌。

②有时在切断胸锁乳突肌的后鞘和深筋膜后，头颈部仍不能达到过度矫正的位置，这常是由于斜方肌及其筋膜已发生短缩。因此，须将切口外端向外延长少许，再切断斜方肌前面的筋膜或该肌的一部分。

（2）胸锁乳突肌上端切断术

①切口与显露：在耳廓后部平乳突尖向后做一横切口（图14-1-4），切口长3～4cm。切开皮肤、皮下组织，在乳突部将胸锁乳突肌附着处的周围皮下组织剥离开。剥离时要仔细操作，以免损伤其深面的血管、神经。

图14-1-4

②切断肌肉：向上、向下牵开皮肤及皮下组织，用止血钳挑起已剥离开的胸锁乳突肌，并将该肌在靠近乳突部切断（图14-1-5），如深部有剩余的肌肉未能切断，可用骨膜剥离器将其自乳突上剥离下来。这时常可增加头部旋转活动的范围。将头颈屈向健侧以矫正畸形。如果因肌肉与深部组织粘连，影响矫正畸形时，应同时或分期行胸锁乳突肌下端切断术。

图14-1-5

③缝合切口与外固定：缝合皮下组织及皮肤。包扎后的固定方法与胸锁乳突肌下端切断术相同。

手术技巧及特别提示　在剥离或切断肌肉时，要注意不可损伤由颈外动脉分出的两个分支，即在肌肉前缘的耳后动脉和在肌肉深面走行并在其后缘穿出的枕动脉。此外，还要注意不可伤及在肌肉深部的颈内静脉和副神经，以及在肌肉前缘的面神经（图14-1-6）。

图14-1-6

术后处理　用头颈胸石膏或石膏领行外固定，一般需固定6～8w。去掉石膏后要主动练习颈部活动，特别是向健侧屈颈。

并发症及其预防　复视：由于长期的斜颈，经手术矫正后，有时发生双眼复视。一般可逐渐好转或消失。