经皮穿刺局部注射硬化治疗

第五节　经皮穿刺局部注射硬化治疗

一、经皮瘤内穿刺局部硬化治疗及血管内、外联合治疗

对一些皮下或肌间海绵状、蔓状血管瘤等难治性血管瘤，以及难以超选择插管至病变供血动脉的肢体血管畸形，联合应用血管内栓塞或(和)灌注治疗及经皮瘤内穿刺局部硬化治疗，有时可取得显著效果。对于那些术后复发或者难以手术的肌间以及深部的血管瘤尤其适合局部注射治疗，常用的局部注射硬化剂为:平阳霉素、生理盐水、2%的利多卡因、地塞米松。

操作步骤:注射时从距瘤体边缘0．2～0．3cm处正常皮肤进针，海绵状血管瘤及蔓状血管瘤患者从瘤体表面皮下进针，瘤体较大时可回抽静脉血，然后适当压迫供血动脉及引流静脉，将配制好的药液缓慢注入瘤体间质，边推边回抽，以防注入血管内，减轻副作用，延长药物作用时间。每次注射分多点进针，分次分区域注射，使药液能较均匀地分布于瘤体内。对于瘤体部位较深或较特殊者在B超引导下操作。注射后血管瘤以瘤体发白为度，海绵状血管瘤及蔓状血管瘤以瘤体轻度肿胀为度。每4～5周1次，直至瘤体消退。大部分患者注射两三天后，瘤体开始缩小，色泽变暗或者褪色，逐渐消失。特别严重的患者需反复多次注射才能达到治疗效果。在经皮注射硬化治疗时，病灶近端，可使用血压计袖带充气加压至30～50mmHg以上，可预防引流静脉将硬化剂过早引流走及流入血液对硬化剂的稀释，并可预防正常部位血管内皮损伤。病灶有分隔、硬化剂充盈不完全的情况下，需要多点穿刺和注射。注射完毕后，用弹性绷带包扎病灶持续24小时(图8－3)。

图8－3　经皮瘤内穿刺局部硬化治疗右上肢海绵状血管瘤

(1)右上肢下段外侧海绵状血管瘤，局部动脉造影实质相显示斑片状血窦聚集　(2)透视监视下，局部穿刺瘤腔内注入鱼肝油酸钠+利多卡因+地塞米松+泛影葡胺硬化剂

抗癌药物局部注射治疗血管瘤始于20世纪60年代，此后，Hurvitz等经动脉灌注环磷酰胺治疗海绵状血管瘤获得成功。但这类药物毒性大，副作用多，临床上未得到广泛应用。平阳霉素用于血管瘤的治疗始于70年代末，它的作用模式为抑制细胞DNA合成和切断DNA链，因而抑制血管内皮细胞及其间质的生长，使血管内皮细胞萎缩破坏，组织纤维化，病变得以退化消失。瘤腔内注射平阳霉素能从分子水平抑制血管瘤内皮细胞异常增生。此外，平阳霉素的副作用之一是肺纤维化，其促纤维化的作用正是治疗血管瘤所需要的。平阳霉素治疗海绵状血管瘤，不良反应小，副作用少，对造血和免疫功能无损害，不抑制肝肾功能，静脉及腔内注射方便，不溶血，不破坏周围正常组织，可重复用药。加入少量利多卡因可达到无痛，病人易接受。可作为术前治疗缩小瘤体，创造手术条件和减少术中出血;可为术后补充治疗防止复发。综上所述，平阳霉素腔内注射治疗海绵状血管瘤是一种安全有效、简单易行的方法，值得推广。Gomes治疗11例伴有AVF的肢体AVM和11例血管瘤型血管畸形，其中18例使用经皮穿刺治疗，4例使用经静脉途径栓塞治疗。合并AVF的11例患者中7例效果良好，合并血管瘤的患者10例症状得到有效控制。由此可见，对病灶的直接穿刺治疗和经静脉途径的栓塞治疗也是比较安全有效的。

联合应用血管内栓塞或(和)灌注治疗及经皮瘤内穿刺局部硬化治疗，通过介入栓塞可阻断供血动脉及侧支循环，防止注药后随血流扩散，术后再行瘤腔内注射，既能避免全身不良反应，更能保持局部药物浓度，从而保证了平阳霉素破坏血管内皮细胞的作用，同时也加强了血管内栓塞治疗之疗效(图8－4)。

图8－4　联合应用血管内栓塞及经皮瘤内穿刺局部硬化治疗右臂蔓状血管瘤

(1)右臂内下方蔓状血管瘤，供血动脉增多、增粗，局部静脉早显，粗大、迂曲　(2)导管超选择插入供血动脉内，注入PVA颗粒及平阳霉素给予局部栓塞　(3)透视监视下，局部穿刺瘤腔内注入鱼肝油酸钠+利多卡因+地塞米松+泛影葡胺硬化剂

二、术后并发症治疗与预防

海绵状血管瘤是由扩大的静脉管腔或管窦构成，局部注入平阳霉素后，药物直接作用于管窦内皮并在瘤体内维持较高药物浓度，因而本法用药少，效疗好，又能最大限度地减少药物的副作用。平阳霉素虽然是抗肿瘤药物，但局部注射治疗血管畸形的用药量非常小，而且间隔时间长，对机体免疫及造血功能影响小。一般来说，不会产生很大的毒副作用和并发症，即使有短期的发热、轻微的胃肠道不适和少见的皮疹等临床表现，但通过对症治疗，症状很快得到缓解和消失。治疗过程中，部分病人可出现发热反应，一般是从治疗后5小时开始的，持续1～2天，验血结果，周围血中白细胞计数大多正常，中性粒细胞百分率无明显增高，但约有1/3患者嗜伊红细胞明显增高，未发现有皮疹，粒细胞减少及全身反应(脏器病变及过敏性反应)，因此，认为可能与药物及其杂质的毒性有关，不一定属过敏反应。实验研究表明:药物中的毒素可激活粒细胞系统释放内源性致热原(即内热原)，内热原进入脑内，作用于下丘脑体温调节中枢，可使产热增加，散热减少，因而引起发热。泼尼松(Prednisone)能稳定细胞膜和溶酶体膜，降低膜通透性，阻止毒素进入细胞，避免溶酶体的损伤破裂，进而阻止水解酶和致炎因子及内热原的释放。因此建议在治疗前后给予泼尼松以防止出现发热反应，同时还可以防止治疗后局部组织的肿胀，尤其是舌体后部及咽部病变的患者，治疗的当日予以泼尼松5mg，每日3次，可以有效地预防术后呼吸道的堵塞。软组织内病变硬化治疗可引起局部明显红、肿、热、痛、脱皮甚至发生局部肌肉及皮肤坏死等严重并发症，需注意防治。必要时需清创并植皮治疗。为减轻术后局部的肿胀、疼痛等不良反应，可使用激素类药物辅助治疗。平阳霉素有致使肺纤维化的副作用，大量研究表明，使用平阳霉素达160mg以上才可能导致肺纤维化。而临床常每次用2～4mg，总共不超过12mg，因此可以认为是在安全用量范围内，是不会引起肺纤维化的。

总之，经皮穿刺局部注射硬化治疗结合经导管血管内栓塞治疗肢体血管畸形相对于外科切除具有疗程短、副作用小、疗效确实、安全有效的优势。但巨大的瘤体及有多路交通支的瘤体需要多种治疗模式、反复多次综合治疗，以提高治疗效果。

参考文献

1李彦豪，主编．实用介入诊疗技术图解．北京:科学技术出版社，2002，395

2曾庆乐，李彦豪，陈勇，等．平阳霉素碘油乳剂兔耳动脉灌注的动物实验研究．临床放射学杂志，2000，19:376－379

3赵堂海，于永山，王海波，等．超选择性动脉栓塞联合手术切除治疗体表巨大血管畸形．中国普通外科杂志，2005，14: 957

4孙增涛，刘作勤，李继军，等．口腔颌面部高血流量型血管畸形的经导管栓塞治疗［J］．介入放射学杂志，2007，16: 730

5郭启勇，主编．介入放射学．北京:人民卫生出版社，2005，108

6任建庄，郑传胜，冯敢生，等．肢体和颅面部血管畸形的血管造影诊断及介入治疗［J］．临床放射学杂志，2009，28(4):549－552

7 Rockman CB，Rosen RJ，Jacobowitz GR，et al．Transcatheter embolization of extremity vascular malformations: the long－term success ofmultiple interventions．Ann Vasc Surg，2003，17: 417

8 Bartels C，Horsch S．Classification of congenital arterial and venous vascular malformation．Angiology，1995，46(3): 191－200

9 Petit P．Imaging in diagnosis and treatmentof vascular lesions of the hand Chir Main．2008 12(27)Suppl 1:S201－10

10 Moukaddam H，Pollak J，Haims AH MRIcharacteristics and classification of peripheral vascular malformations and tumors．Skeletal Radiol．2009;38(6):535－547

11 Fayad LM，Hazirolan T，Bluemke D，Mitchell S．Vascular malformations in the extremities: emphasis on MR imaging features that guide treatment options．Skeletal Radiol．2006; 35(3): 127－137

12 Eleuteri E，Coppola M，Midiri G，Amanti C，Papaspyropoulos V，Scardella L，Di Giovan Paolo M，Angelini L Vascularmalformations: the need for amultidisciplinary treatment．Considerations on a clinical case．Chir Ital．2004;56(2):279－284

13 Lookstein RA，Guller J．Mt Sinai．Embolization of complex vascular lesions．JMed．2004;71(1): 17－28