儿童牙病的专科护理

五、儿童牙病的专科护理

（一）儿童口腔科牙间隙的护理管理

在儿童牙列发育过程中，个别乳牙常因龋齿等原因在未到换牙期时过早丧失，造成临牙向缺失处移动和倾斜，使相应部位的恒牙萌出时间隙不足，最终造成错颌畸形。为防止此现象的出现，临床上通过间隙保持器来进行牙间隙管理与干预。常用的间隙维持器有丝圈式间隙维持器和功能式间隙维持器两种。

1.护理评估

（1）健康史：评估患儿的全身健康状况，有无全身性疾病，有无发热，以及既往病史、传染病史、药物过敏史。

（2）身体状况：乳牙在未到替换期出现缺失现象。

（3）辅助检查：必要时通过X线检查确定恒牙的发育情况。

（4）心理-社会状况：评估患儿的年龄、认知能力及心理特征；有无焦虑、恐惧情绪反应；对于治疗的接受和承受能力；评估患儿家长对患儿治疗经费的接受程度以及支持能力；评估患儿及家长对于间隙管理相关知识的认知程度。

2.治疗原则　单个乳牙的缺失一般采用丝圈式间隙保持器，对于两个及以上多个牙齿的缺失一般采用功能式间隙保持器。在保持间隙的同时恢复其咀嚼功能，促进颌骨的正常发育。

3.常见的护理诊断及医护合作问题

（1）恐惧：与意识到疼痛有关。

（2）焦虑：与畏惧牙科治疗有关。

（3）知识缺乏：与患儿及家长缺乏间隙管理的相关知识有关。

4.护理目标

（1）促进完好恒牙列发育及咬合关系的建立。

（2）使牙间隙得到有效及时的管理。

（3）使患儿及家长了解牙间隙管理的相关知识。

（4）消除或减轻患儿及家长焦虑情绪。

（5）恢复咀嚼功能和纠正咀嚼习惯。

5.护理措施

（1）用物的准备：检查盘1套（含口镜、镊子、探针）、漱口杯、咬合纸、红蓝铅笔、液体石蜡、各类儿童托盘、各号带环、带环推子、金冠剪、直机头、各类磨石、吸唾管、三用枪头、黏结材料、印模制备材料、75%乙醇棉球。

（2）护理配合

1）热情接待患儿，安排患儿就位，调节椅位及光源，系好胸巾，并向家长介绍治疗方法及意义。注意患儿的情绪，做好相应的行为管理。

2）备好各号预成带环及带环推子等试戴器械，及时将不合适的带环进行消毒。

3）带环试戴合适后，为患儿取模型。制取前向患儿讲解各个步骤，消除紧张。模型分别在佩戴带环和不佩戴带环的情况下制取2份。

4）取下带环，与模型一同送入技工室制作间隙维持器。预约患儿下次就诊时间。

5）患儿复诊前将做好的间隙维持器提前取出备用。

6）协助医师调试间隙维持器，在佩戴功能性间隙维持器时，按需备好直机头和磨石。

7）消毒调试好的维持器，调配黏结材料，协助黏结，及时清除多余黏结剂。

（3）健康指导

1）嘱患儿每半年定期复诊，正确取戴间隙保持器，克服不适感。如出现唾液增多、发音不清楚等现象是正常的反应，适应一段时间会习惯的。

2）丝圈维持器脱落时避免咬坏，功能式维持器佩戴不适时需放在清水中妥善保管，及时就诊。

3）饭后及时清洗间隙维持器，保持良好的口腔卫生。

4）如发现维持间隙中有恒牙萌出迹象时及时就诊，拆除维持器，以免妨碍恒牙萌出。

6.护理评价　通过治疗和护理计划的实施，评价患儿是否能够达到：①顺利完成带环的试戴、印模的制取和维持器的黏结；②患儿及家长了解间隙管理的相关知识；③患儿及家长焦虑情绪消除或减轻，积极配合完成治疗。

（二）乳牙及年轻恒牙外伤的护理

儿童发育的不同阶段其活动特点不同，牙齿容易出现外伤。多见的是前牙外伤，常发生于2～3岁，年轻恒前牙的外伤常发生在7～10岁。根据牙齿外伤的程度不同，一般分为牙齿震荡、牙齿折断、牙齿脱位。

1.护理评估

（1）健康史：评估患儿的全身健康状况，有无全身性疾病，有无发热，以及既往病史、传染病史、药物过敏史。

（2）身体状况

1）牙齿震荡：牙齿轻度松动，牙周膜渗血，可有叩痛。

2）牙齿折断：冠折时可明显看到缺损部位，根折时X线片可见明显根折线，牙齿松动明显。

3）牙齿脱位：牙齿完全或部分脱出牙槽窝，或向唇侧、舌侧倾斜或嵌入牙槽窝。

（3）辅助检查：通过X线检查确定牙齿的损伤程度，有无根折，以及对继承恒牙的影响。

（4）心理-社会状况：评估患儿的年龄、认知能力及心理特征；有无焦虑、恐惧情绪反应；对于治疗的接受和承受能力；评估患儿家长对治疗费用的接受程度以及支持能力；评估患儿及家长对牙齿外伤相关知识的认知程度。

2.治疗原则

（1）牙齿震荡：主要采取观察的方法，避免用患牙进食，减少机械刺激。

（2）牙齿折断：一般根据牙齿的发育程度、折断部位、外伤的时间等因素采取护髓观察、根管治疗、根尖诱导的治疗。

（3）牙齿脱位：年轻恒牙脱位一般采取牙齿再植、复位固定，稳定后行根尖诱导或根管治疗。治疗时尽量保持活髓，以利于继续发育。乳牙的脱位根据情况采取观察、复位固定或拔除的方法治疗。

3.常见的护理诊断及医护合作问题

（1）恐惧：与外伤及对牙科治疗不了解有关。

（2）焦虑：与畏惧牙科治疗有关。

（3）知识缺乏：与患儿及家长缺乏牙齿外伤的相关知识有关。

（4）疼痛：与牙齿外伤有关。

4.护理目标

（1）消除患儿及家长的紧张和焦虑。

（2）完成外伤牙的应急处理。

（3）家长及患儿了解牙外伤的相关知识。

（4）能正确使用前牙和保持口腔卫生。

5.护理措施

（1）用物的准备：检查盘一套（含口镜、镊子、探针）、牙髓活力测试设备、护髓剂、树脂材料、黏结剂、固位弓丝、牙科手机、磨光钻针、制取模型用物。

（2）护理配合

1）热情接待患儿，安排患儿就位，调节椅位及光源，系好胸巾，并向家长介绍治疗方法及意义。注意患儿的情绪，做好相应的行为管理。

2）牙齿震荡治疗的护理：同恒牙治疗。

3）牙齿折断护髓、根管治疗的护理：详见第三章的相关内容。

4）根尖诱导成形术的护理：根尖诱导成形术（Apexification）是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。其治疗分为以下两个阶段。

第一阶段：消除感染和根尖周病变，导入根尖诱导药物，诱导牙根继续发育。目前首选氢氧化钙及其制剂。

第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭。

两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需的时间不等，一般为6个月至2年。

根尖诱导成形术的护理操作：

常规备洞开髓：开髓的位置和大小应尽可能使根管器械循直线方向进入根管。护士协助吸唾。

根管预备：仔细去除根管内感染坏死的牙髓组织，并用3%过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗。对于有急性症状的患牙，应先做应急处理，开放根管，建立有效引流，待急性炎症消退后再继续治疗。护士应及时备好冲洗药物并吸唾，提前备好根管预备器械。

根管消毒：吸干根管，采用消毒力强刺激性小的药物填充于根管内，如木榴油、樟脑酚、碘仿糊剂等，每周更换1次，至无渗出或无症状为止。有根尖周病变的患牙，可封入抗生素糊剂，每1～3个月更换1次，至根尖周炎症被控制为止。

药物诱导：根管内填入可诱导根尖成形的药物——氢氧化钙制剂。先取出根管内封药，用根管器械将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根尖组织。如根尖端残留活髓，将氢氧化钙糊剂填到根髓断面即可。

暂时充填窝洞，随访观察：调制氧化锌丁香油黏固剂垫底，其上可做暂时充填。首次治疗后一般1～3个月复查，拍X线片了解根尖发育情况及有无吸收，更换根管内药物。以后每3～6个月复查1次，根据情况换药，至根尖形成或根端闭合为止。

常规根管充填：当X线片显示根尖病变完全愈合、根尖孔完全闭合后，取出根管内药物，清洗根管，行严密的根管充填术。根管充填后可继续随访观察。

5）牙齿脱位复位固定的护理：根据需要固位牙齿的数目准备一定长度的扁弓丝，将两头磨圆并消毒备用。备好黏结用树脂及黏结剂、酸蚀剂。协助医师将牙齿复位，保持不动。酸蚀牙齿，冲洗，协助吸唾。保持牙面干燥，涂黏结剂，固化。将弓丝置于需固位的牙齿上，确定位置。首先将两端用树脂黏结固定，然后逐个将牙齿用树脂黏结固定。备好磨光用手机和钻针，协助吸唾。

（3）健康指导：①外伤后的牙齿一定避免新的机械刺激，如咬硬物，避免二次外伤；②告知家长外伤牙的病变是一个慢性过程，外伤治疗后一定按时复诊，观察恢复情况，便于及时采取新的治疗方法；③在外伤牙齿固定后嘱患儿保持良好的口腔卫生；④增强机体抗龋能力，保证钙、磷、维生素和微量元素的摄入。

6.护理评价　通过治疗和护理计划的实施，评价患儿是否能够达到：①顺利完成外伤牙齿的应急和后续治疗，保障牙齿的功能；②能确保按时复诊，配合治疗；③患儿及家长焦虑情绪消除或减轻。

（王春丽　李秀娥）