牙体缺损病人修复的护理

二、牙体缺损病人修复的护理

（一）护理评估

1.健康史　询问病人牙体缺损的原因，经过何种治疗。了解病人的健康状况，有无慢性病史及药物过敏史。

2.身体状况　由于牙体缺损的范围、程度、部位不同，病人可出现牙体、牙髓症状、牙周症状、偏侧咀嚼、发音不清等。

3.辅助检查　借助X线片了解病人牙周、根尖周以及根管的治疗情况。

4.心理-社会状况　评估病人对牙体预备有无足够的思想准备，是否存在恐惧、紧张心理。病人对修复体功能及美观的期望程度。

（二）护理诊断及医护合作问题

1.牙齿异常　由牙体缺损所致。

2.社交障碍　与前牙缺损导致发音不清、影响面容有关。

3.恐惧　与惧怕磨牙及陌生的治疗环境有关。

（三）护理目标

（1）病人恐惧、紧张心理消除，配合医师完成各项治疗。

（2）病人患牙恢复正常功能，前牙的美观要求得以满足。

（3）病人恢复正常的社会交往。

（四）护理措施

1.心理护理　进行牙体缺损修复治疗前，应了解病人对修复体的要求及期望达到的目的，结合病人口腔情况将预期效果告知病人。一般情况下，都能满足病人的要求，如采用全瓷冠或金属烤瓷修复，其颜色和形态与天然牙几乎相似。对惧怕磨牙的病人，如缺损牙已经过牙髓治疗，告知病人这类牙在切磨时不会疼痛。如为活髓牙可注射麻醉药，使病人在无痛状态下接受治疗，消除病人恐惧、紧张心理。

2.嵌体及全冠修复的护理操作技术　嵌体因其制作不便、取戴困难等问题，临床上已较少应用。其护理配合与下述全冠修复相同。如采用复合树脂修复，护理配合参见第三章相关内容。

全冠因其固位力强，对牙有很好的保护作用，适用于各种牙体缺损的修复。在各类固定修复体中全冠占有的比例最大。全冠的种类如前所述，护理配合以临床上广泛应用的铸造金属全冠为例，其操作步骤包括牙体预备、蜡型制作、试戴和黏固。

（1）牙体预备及制取印模的护理

1）用物准备

常规用物：检查盘、口杯、手套、纸巾。

牙体预备用物：各种形状及粗细不同的金钢砂车针（尖形、轮形、柱形、火焰形等）、砂石针（刀边石、轮形石、倒锥石等）。

制取印模用物：各类不同型号的托盘、印模材料（藻酸盐、硅橡胶等）、橡皮碗、调拌刀。

蜡记录用物：红蜡片或蜡条、雕刻刀、酒精灯、打火机。

其他用物：药物棉线（缩龈线）、局麻药物、注射器、75%乙醇、碘伏、棉签、纱团等。

2）护理配合：安排病人，调节椅位及光源。让病人了解牙体预备的目的，消除病人的紧张心理。告之病人，若有不适，可举手示意，切勿乱动或抓扯医师操作的手，以免钻针损伤口腔组织。

若行活髓牙的牙体预备时需做局部麻醉。注射麻醉药前，应对病人进行心理护理，告诉病人局部麻醉的必要性，鼓励病人勇于接受。可能的情况下，请病人观摩邻近正在平静接受注射的病人，并向病人展示口腔黏膜注射采用的针头比一般的注射针头精细，没有想象的那样疼痛，让病人身心放松，做深呼吸，稳定情绪。并询问病人有无药物过敏史，确定无过敏史时抽取麻醉药，供医师使用。

医师注射麻醉前，有条件的最好做黏膜表面麻醉，在进针点涂擦具有芳香口味的表面麻醉膏，使病人对表面麻醉留下美好印象。医师进行牙体组织切割时，放好吸唾器，及时吸出唾液及冷却液。协助牵拉口角，压住舌体，用气枪吹去口镜上的雾气，为医师提供清晰的操作视野。

医师根据修复需要，对患牙的颊舌面、邻面、面、颈缘等部位进行制备。不同部位所需车针亦不相同，护士应根据需要，及时准备，协助更换车针。

牙体预备完成，制取印模。取印模前，教会病人用口呼气、鼻吸气的呼吸方式，以免病人恶心、呕吐。正确设置病人的体位和头位。协助医师选择托盘，可根据需要采用局部托盘或全牙列托盘。调拌印模材料，将其置于托盘内，然后递少许材料给医师涂于患牙间隙及颈缘，再将托盘递于医师送入口内，这样可以防止产生气泡，保证印模的完整性。印模取出后，用清水冲洗，消毒后用人造石灌注。

点燃酒精灯，备蜡片或蜡条供医师在病人口内进行蜡记录。将完成的蜡置于冷水杯中，妥善保存。预约病人复诊时间。清理用物，消毒备用。

（2）蜡型制作：石膏模型硬固后，医师根据蜡记录的关系在模型上进行铸造全冠的蜡型制作（可由技术员完成该步骤）。蜡型完成后送制作中心包理、铸造，完成铸造金属全冠的制作。

（3）试戴及黏固的护理

1）用物准备

常规用物：同牙体预备。

试戴用物：咬合纸、牙线、去冠器、小骨锤、传力器、金属厚度卡尺、各类砂石针及金钢砂车针。

黏固用物：黏合剂（磷酸锌黏合剂、聚羧酸锌黏合剂等）、玻璃板、黏固粉调拌刀、抛光橡皮轮、绒轮、抛光粉。

2）护理配合：常规安排病人，检查盘内备好咬合纸、牙线、纱团及核对无误的修复体。医师试戴时，根据需要及时传递去冠器、传力器，并协助敲击就位，随时增添所需用物。修复体试戴就位，咬合调改合适，病人满意后，备橡皮轮、绒轮供医师打磨抛光，准备黏固。备纱团、75%乙醇小棉球供医师隔湿、消毒牙体组织，护士同时用75%乙醇清洗、消毒修复体上残留的抛光粉及切割碎屑，并彻底吹干。

调拌黏合剂（操作方法见本章第二节）。将调拌完成的黏固材料取适量沿修复体组织面边缘盛入，均匀涂布于各面。注意黏合剂量不宜过多，以免增高咬合。然后将修复体迅速递与医师戴入病人口内，就位后医师用手指加压或在面上垫一纱团让病人紧咬。5～8min，黏合剂凝团后，取出纱团，去除溢出的多余黏固材料。清理用物，消毒备用。

3.烤瓷熔附金属全冠修复的护理操作技术　烤瓷熔附金属全冠又称金属烤瓷冠。其操作过程包括牙体制备、试戴及黏固。

（1）牙体预备及制取印模的护理

1）用物准备：除与铸造金属全冠相同外，另备暂时冠制作用物及黏固用物：自凝造牙粉、自凝牙托水、调拌杯、氧化锌丁香油黏合剂、玻璃板、黏固粉调拌刀。

2）护理配合：常规安排病人，向病人介绍治疗过程及所需时间，让病人了解操作步骤，并能按时复诊。进行活髓牙牙体制备时，抽取麻药，供医师作局部麻醉。注射前给予心理护理（参见铸造金属全冠相关部分）。

烤瓷金属全冠的修复，需磨除较多的牙体组织，以容纳金属及瓷粉的厚度，牙体预备的时间相对较长。在切割牙体组织的过程中，应仔细观察病人的反应，尤其是年龄较大的病人。如病人感觉不适，应停止操作，让病人稍作休息，必要时进行相应处理。切磨过程中，及时用吸唾器吸尽冷却液。根据医师需要，传递、更换钻针。

牙体制备完成，用脱脂棉线或棉条蘸取肾上腺素供医师收缩牙龈，也可用成品缩龈线。选择托盘制取工作印模及暂时冠印模，印模制取方法与铸造全冠相同。暂时冠印模用普通石膏灌注，工作印模用人造石灌注。

协助烤瓷选色。选色时关闭光源，让病人处于自然光线下，选择与病人邻牙相近的几种色号，依次递给医师，同时让病人通过面镜观看颜色，直到满意为止。将所选色号记录在设计卡上，连模型一同送制作中心进行制作。

暂时冠模型脱出后即用自凝树脂进行暂时冠制作（制作方法见本章第二节）。暂时冠完成，经打磨后医师在病人口内试戴。试戴完成用氧化锌丁香油黏合剂黏固。因为是暂时黏固，故量宜少，以戴入修复体后仅有少量溢出或无溢出为宜。预约病人复诊时间。清理用物，消毒备用。

（2）试戴及黏固金属烤瓷冠的护理：金属烤瓷冠的试戴及黏固与铸造金属全冠相同。值得注意的是：对烤瓷冠进行调磨时，应选用白色低速磨石，尽可能减少振动，拿取时防止跌落损伤瓷层。经试戴、调磨、修改外形后上釉，抛光暴露的金属部分，然后进行黏固。如为活髓牙，黏合剂应选用对牙髓刺激性小的聚羧酸锌黏合剂。黏固时用指压就位，或用木质传力器轻击，以免造成烤瓷冠皲裂。

4.桩核冠修复的护理操作技术　烤瓷桩核冠是临床上广泛应用的一种桩冠修复，其优点是冠的密合度高，一旦出现瓷裂，只需将烤瓷全冠取下，无需取出桩核。桩核冠修复以烤瓷桩核冠为例，其临床修复需经过以下步骤：①根管制备，制作桩核蜡型；②试戴、黏固桩核，制取冠修复印模；③试戴烤瓷冠、黏固，完成修复。

（1）牙冠、根管预备及制作桩核的护理

1）用物准备

常规用物及牙体预备用物：除与金属全冠相同外，另备700号直机裂钻及球钻。

药物：75%乙醇、液体石蜡。

直接法制作桩核用物：嵌体蜡条、柳叶蜡刀、根管探针、金属丝（临床上常用大头针代替）、酒精灯、打火机、牙胶棒。

间接法制作桩核用物：藻酸盐印模材料及调拌用具、寒天印模材料、注射器、加热器、硅橡胶印模材料及调拌用具等。

预成桩制作桩核用物：各种类型的预成桩（如碳纤维桩、玻璃纤维桩、瓷桩等）、相匹配的钻针、桩黏固材料、核修复材料（树脂材料）等。

根管治疗完成后的X线牙片。

2）护理配合：常规安排病人，备齐所需用物。将X线牙片置于读片灯上，供医师观察牙根长度和形态，以防钻穿根管壁。医师进行初始全冠牙体预备时，协助吸唾，根据需要更换砂石针。牙体制备完成，医师去除窝洞口暂封剂后，点燃酒精灯，供医师烤热探针取出充填根管的牙胶。医师根据X线牙片显示的根管方向、长短及粗细进行根管预备，备700号直机裂钻或球钻供医师扩大根管腔。根管制备完成，协助清洗吹干根面及根管。根据需要，选用以下方法进行桩核制作并行相应配合。

直接法制作桩核蜡型：备纱团做口内隔湿，蘸取液体石蜡小棉球供医师涂布于根面及根管壁内。医师进行根管蜡型制作时，选用粗细合适的嵌体蜡条，烤软后插入根管内，充满根管，完成蜡型制作。然后将大头针在酒精灯上烤热，插入蜡型根管。护士协助用气枪轻轻吹冷大头针，注意切勿吹动溶解的蜡型。医师将根管蜡型从根管内取出，检查蜡型是否完整，再将蜡型插入根管内。根据修复需要，在根面上继续桩核蜡型的制作。待蜡型完成后，将桩核蜡型完整从根管内取出，冲洗根管、消毒、吹干，备75%乙醇小棉球供医师存入根管内，用牙胶暂封根管口，防止食物残渣进入。将桩核蜡型放入冷水杯中，送制作中心包埋铸造。

间接法制作桩核蜡型：如选用寒天印模材料，先将寒天印模材料在加热器上加热溶解，装入专用注射器内，供医师将材料注入根管内。若选用硅橡胶印模材料，备好材料及器具。医师用螺旋充填器将材料导入根管，插入金属针或树脂针，再将印模材料注满根面并包绕桩周。护士调拌印模材料盛入托盘内供医师制取桩核印模。印模凝固后，顺根管方向取下。检查印模完整无误后，用牙胶暂封根管口。灌注工作模型，模型凝固后取出暂时桩，送制作中心进行蜡型制作及包埋铸造。

预成桩制作桩核：以玻璃纤维桩为例。根据根管的粗细选用与纤维桩匹配的钻针预备根管。根管预备完成后，用树脂黏合剂黏固纤维桩。按产品要求分别对根管壁及纤维桩进行处理，护士调拌树脂黏合剂（有的产品为双管推注自行调拌），医师用探针将黏合剂送入根管内并充满，再将纤维桩插入，用光固化灯光照固化，然后用复合树脂围绕桩周堆出桩核。复合树脂用光固化后，修整外形，即可制取印模进行冠修复。

预约病人复诊时间，清理用物，消毒备用。

（2）试戴及黏固桩核、制取冠修复印模的护理

1）用物准备：参见金属全冠相关内容。

2）护理配合：安排病人，备齐所需用物，将铸造完成的核桩交医师给病人试戴。试戴过程中，根据需要及时增加用物，如咬合纸、砂石针等。试戴完成，调拌磷酸锌黏合剂黏固。黏固前，用75%乙醇消毒根管及桩核，吹干后，将调拌成丝状的黏合剂送少许给医师置于根管内，再均匀涂布一层于核桩上，递给医师送入口内根管中。桩核就位后，递给医师纱团及传力器，待医师固定后，护士用骨锤轻击传力器顶部，使桩核与根管完全密合。黏合剂凝固后，医师对桩核及牙冠进行修整，根据需要备缩龈线收缩牙龈。选择托盘制取冠修复印模。如需制作暂时冠，需选择两副工作模托盘。调拌印模材料制取印模，进入最终修复体的修复程序。如选择金属烤瓷冠修复，参见相关内容。

（五）健康指导

（1）牙体缺损后无论采用何种类型的修复体修复，都要告知病人不可用修复体咬过硬食物，如甘蔗、骨头等，以免损坏修复体及天然牙。

（2）修复体戴入后如有不适，应立即到医院复诊，并遵医嘱定期复查。

（3）指导病人采用正确的刷牙方法，保持良好的口腔卫生。

（六）护理评价

通过治疗和护理计划的实施，评价病人是否达到：①了解修复方法，恐惧、紧张心理消除；②患牙恢复正常的生理功能，恢复正常的社交活动。