七、诊断及鉴别诊断
乙肝的“大、小三阳”
“大三阳”是指HBsAg、抗HBc抗体和HBeAg三项指标阳性。“小三阳”是指HBsAg、抗HBc抗体和抗HBe抗体3项指标阳性。以前认为“大三阳”表示乙肝病毒复制活跃，有传染性。“小三阳”则表示肝炎病情好转，乙肝病毒复制停止，传染性减弱。现在大量研究表明，慢性乙肝病人出现由“大三阳”转向“小三阳”并不意味着乙肝病毒复制完全停止，大多数情况下只表示乙肝病毒复制减少。少数“小三阳”病人血清HBV－DNA持续阳性，病毒复制活跃，病情较重，病情进展迅速，见于病毒变异。
(一)诊断
1．流行病学资料
(1)甲型肝炎 易感者有流行区居住或旅行史，以及进饮或进食污染水、食物史，秋冬季节，儿童多见。戊型肝炎基本同甲型肝炎，暴发以水传播多见，多发生于夏秋季，青壮年多。
(2)乙型、丙型、丁型、庚型肝炎 易感者有输血、血制品史及不洁注射史、内镜检查史、手术史;或与HBV感染者密切接触史;或家庭成员有HBV、HCV感染者，尤其是婴儿母亲是HBsAg阳性携带者或HCV感染者。乙型肝炎青少年多见，丙型肝炎成人多见。
2．临床资料
(1)急性肝炎 起病较急，病初常有畏寒、发热等症状，以及乏力、消化道症状(食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀，可有腹痛、腹泻)，伴肝区疼痛、肝大，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素＞17．1 μmol/L，尿胆红素及尿胆原阳性。病程在6个月以内。
(2)慢性肝炎 肝炎病程持续半年以上，或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌食、腹胀及肝区不适等症状。可有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌及肝脾大或伴黄疸。
(3)重型肝炎 主要表现为极度乏力，严重消化道症状，黄疸迅速加深，肝进行性缩小，出血倾向，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度＜40%，出现肝性脑病、肝肾综合征、腹水等。急性肝炎病情迅速恶化，10 d内出现上述表现为急性重型肝炎。急性肝炎病程10 d以上出现上述表现者为亚急性重型肝炎。在慢性肝炎或肝硬化病程中出现上述表现者为慢性重型肝炎。
(4)淤胆型肝炎 肝炎症状较轻，出现梗阻性黄疸表现如:黄疸显著并持续时间长，大便陶土色，皮肤瘙痒，血清直接胆红素明显增高，ALP升高，尿胆红素明显增多，尿胆原减少或缺如等。
3．病原学诊断
(1)甲型肝炎 临床符合急性肝炎表现，粪便中检出HAV、血清抗HAV－IgM阳性，可诊断为HAV近期感染;血清抗HAV－IgG阳性，提示过去感染。
(2)乙型肝炎 临床符合急、慢性肝炎表现，有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染:血清HBsAg、血清抗HBc－IgM、血清HBV－DNA，肝内HBcAg和(或)HBsAg，或HBV－DNA。
慢性HBsAg阳性携带者:HBsAg阳性6个月以上，但无任何临床症状、体征，肝功能正常者。
(3)丙型肝炎 临床符合急、慢性肝炎表现，抗HCV阳性、HCV－RNA阳性。
(4)丁型肝炎 临床符合急、慢性肝炎表现，除HBV感染标志阳性外，血清抗HDV－IgM阳性或HDAg或HDV－RNA阳性。
(5)戊型肝炎 临床符合急性肝炎表现，血中HEV－RNA阳性，或粪便中检出HEV颗粒。
(6)庚型肝炎 临床符合肝炎表现，HGV－RNA阳性，或抗HGV－IgM、抗HGV－IgG阳性。
(二)鉴别诊断
1．其他原因引起的肝炎
(1)其他病毒 巨细胞病毒，EBV均可引起肝炎，主要根据病原学和血清学检查鉴别。
(2)感染中毒性肝炎 如肾综合征出血热、伤寒、钩端螺旋体病、急性血吸虫病、阿米巴病等。应根据原发病不同的流行病学史、临床特点和实验室检查进行鉴别。
(3)乙醇性、药物性肝损害 有酗酒或使用损肝药物史，终止酗酒和停药后肝功能可恢复。肝炎病毒的核酸及抗原、抗体检查均阴性。
(4)其他疾病致肝损害 脂肪肝、寄生虫病(如血吸虫病、华支睾吸虫病)等，可通过肝活检及病原学检查加以鉴别。
2．其他原因引起的黄疸
(1)肝外梗阻性黄疸 常由胆石症、胆囊炎或肝、胆、胰等处肿瘤所致。有原发病表现，肝功能损害轻，直接胆红素升高为主，血清ALP亦显著升高。
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