角膜阿米巴感染的治疗方案

第四节　棘阿米巴角膜炎

【概述】

随着角膜接触镜的普遍应用，棘阿米巴角膜炎发病率有逐渐增多趋势。因此有必要加深对本病的认识。棘阿米巴是一类自由生活的小型原虫，广泛分布于自然界。棘阿米巴原虫可引起人原发性脑炎和角膜炎。棘阿米巴角膜炎是严重的致盲性眼病，其主要临床特点为眼部剧烈疼痛和环形角膜基质炎、角膜放射状神经炎。角膜轻度受损和局部抵抗力降低如糖皮质激素的不适当使用使棘阿米巴病原体易于侵入角膜而致病。

【临床表现】

多为单眼发病。患者患眼有异物感、畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈。大多数病程缓慢，可经数月之久，少数可在数天内即发展成典型表现。初期表现为角膜上皮浑浊、假树枝状或局部点状荧光素染色，逐渐扩展成基质浸润及沿神经分布的放射状浸润，相应的角膜上皮保持完整（放射状角膜神经炎），是棘阿米巴角膜炎的特征性体征。继而形成基质浸润环，环周有卫星灶。可有后弹力层皱褶及前房积脓，并可导致后弹力膜膨出或角膜穿孔发生。该疾病很少伴有角膜新生血管形成。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据临床表现及实验室检查可确诊。

（1）临床表现　放射状角膜神经炎是棘阿米巴角膜炎的特征性体征。棘阿米巴角膜炎很少形成KP，角膜感觉为中央降低，周边增高。

（2）实验室检查　①角膜刮片检查：Gram和Giemsa染色，或10%氢氧化钾封片可见阿米巴包囊。②间接免疫荧光抗体染色法：将角膜刮片用甲醛固定，间接免疫荧光抗体染色法染色，可快速诊断。③培养法：25℃或37℃的温度下，在血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基、Sabourud培养基和Lowenstein培养基中生长，分离出棘阿米巴原虫。但此法操作困难，阳性率低。

2．鉴别诊断

（1）单纯疱疹病毒性角膜炎　多有感冒、劳累或病毒感染病史，多次复发的病史。角膜感觉迟钝或消失。

（2）真菌性角膜炎　多有植物性损伤史，可有角膜新生血管形成，前房反应重时可形成KP。

【治疗】

1．病变区清创　刮除病变角膜，可利于除去病原微生物，促进药物进入角膜组织，且取材用于实验室检查，清创后溃疡面用5%碘酊烧灼或涂1%亚甲紫后用生理盐水冲洗每日一次，连续3d。

2．局部抗阿米巴药物　原则上联合用药冲击治疗。0.2%氯己定或0.02%聚六亚甲双胍联合0.2%甲硝唑，或者0.4%替硝唑及0.5%～1%新霉素滴眼液每0.5～1h频繁滴眼冲击治疗。5～7d后依病情逐渐减滴药次数至每日6～8次，由于原虫可移行，包囊存活较久，炎症退行后仍需长时间局部用药随诊，总疗程不少于6个月。急性炎症时除局部用药外可服用甲硝唑片0.4～0.6g，每日3次，疗程为20d，必要时结膜下注射0.2%～0.5%甲硝唑注射液。

3．抗炎药物　吲哚美辛，25mg，口服，每天3次，可缓解症状。实践证明地塞米松处理滋养体可活化虫体促其增生，促包囊出囊，增强其致病性，在原虫感染未控制之前严禁使用激素。

4．扩瞳　如果出现继发性虹膜睫状体炎，用1%～3%阿托品点眼，每日2～3次。

5．手术　急性炎症期应首先以药物控制感染，如药物治疗不能有效控制感染，病变面积继续扩大或溃疡达基质深层行将穿孔时，应在药物治疗基础上行治疗性角膜移植，根据病变范围、深度决定穿透性或板层角膜移植，本病角膜移植的常见原因是残留的棘阿米巴活化感染复发和植后排斥反应，术后继续口服抗阿米巴药物，随诊半年以上。