二、阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿是阿米巴肠炎最常见的并发症。近年来由于有效药物治疗及在超声准确引导下抽脓，病情已不难控制。
【病因及发病机制】
溶组织阿米巴是人体唯一致病性阿米巴滋养体。阿米巴肠炎时溶组织阿米巴滋养体可经破损的肠壁小静脉或淋巴管进入肝，导致阿米巴性肝脓肿。大多数溶组织阿米巴滋养体到达肝后即被杀灭，少数存活者在门静脉内迅速繁殖而阻塞门静脉小支，造成肝组织局部缺血坏死，同时阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，破坏静脉壁和溶解肝组织，如得不到适时治疗，变性坏死的肝组织进一步溶解液化而形成肝脓肿。阿米巴性肝脓肿多为单发，脓腔较大。典型的阿米巴性肝脓肿脓液呈果酱色，较黏稠，无臭。阿米巴性肝脓肿多位于肝右叶，尤以右叶肝顶部常见。慢性阿米巴性肝脓肿常继发化脓性致病菌感染，感染后的脓液呈黄色或绿色，并可呈脓毒症表现。
【临床表现】
大多缓起，有不规则发热、盗汗等症状。常伴有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、痢疾等症状，肝区呈持续性钝痛，当脓肿向肝顶部发展时，可刺激右侧膈肌，引起右肩痛。如压迫右肺下部可有右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。脓肿位于肝下部时可出现右上腹痛或右腰痛，部分患者右下胸或右上腹饱满，或扪及肿块，肝区呈叩压痛。左叶肝脓肿，疼痛出现早，类似溃疡病穿孔样表现或有剑突下肝大或中、左上腹部包块，易向心包腔或腹腔穿破。
可向肺或胸腔穿破。当大量咳出含阿米巴滋养体和坏死物质痰液时，提示存在肝－肺－支气管瘘。浅表部位肝脓肿可向腹腔穿破引起腹膜炎。
【实验室及其他检查】
1．实验室检查
(1)急性感染白细胞总数及中性粒细胞均增高，病程较长时白细胞计数接近正常，贫血明显，血沉增快。
(2)粪便检查:阿米巴原虫阳性率20%。
(3)肝功能检查:碱性磷酸酶增高最常见，胆固醇和白蛋白大多降低，其他各项指标基本正常。
(4)脓肿穿刺液检查:典型脓液为棕褐色如巧克力糊状，黏稠带腥味;当合并感染时可见黄白色脓液伴恶臭，由于阿米巴滋养体常附着于脓肿的内壁，故穿刺将结束时的脓液内可能有从脓肿壁脱落的滋养体，但阳性率不高。
(5)血清学检查抗体阳性率可达90%以上，阴性者基本上可排除本病。
2．影像学检查
(1)X射线检查 右侧横膈抬高或伴右肺底云雾状阴影胸膜反应或积液。
(2)超声波检查 尤以B超可见液性病灶;CT、肝动脉造影放射性核素肝扫描，及磁共振检查均可发现肝内占位性病变，以上检查虽有助于诊断，但必须与其他肝占位性疾病进行鉴别，不能作为确诊依据。
【治疗要点】
首先考虑非手术治疗，主要是抗阿米巴药物治疗，外科治疗仅在有严重并发症时才采用。
1．抗阿米巴治疗 选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴药以根治。首选甲硝唑，一般病情于2周左右好转，脓腔吸收在4个月左右。
2．肝穿刺引流 B超提示肝脓肿直径3 cm以上，靠近体表者，可行肝穿刺引流，应于抗阿米巴药物治疗2～4 d后进行。尤其对于抗阿米巴治疗后临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛增剧，有穿破危险者采用穿刺引流。近年采用介入性治疗，经导管做持续闭式引流，可免去反复穿刺、继发性感染的缺点。
3．抗生素治疗 有继发性细菌感染时，视细菌种类选用敏感抗生素全身应用。
4．外科治疗 手术指征为肝脓肿穿破引起化脓性腹膜炎者及内科治疗疗效欠佳者。
5．支持治疗 包括补充维生素，必要时补液，少量输血，有效营养支持。
【护理评估】
1．健康史 肝区有无疼痛及其性质，有无黄疸、胆道出血和胃肠道相关表现。近期内有无局部或全身性感染发生，尤其是腹腔感染。是否施行了肝侵入性诊疗操作或出现过腹部创伤。有无肠道阿米巴病史。
2．身体评估 细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿均有右上腹钝痛、胀痛及肝大，重者可出现黄疸。但在病史、症状、体征、实验室检查各方面又有其各自的特点(表3－4)。
3．实验室及其他检查 通过实验室和影像学检查，以确定脓肿的大小、位置及有无其他部位的并发症。
4．心理及社会评估 患者和家属对肝脓肿的危害、治疗方法、康复知识和并发症的认知程度及家庭经济承受能力。
【常见护理诊断/问题】
1．疼痛 与局部炎症刺激、脓肿压迫、感染扩散、手术切口和引流管摩擦有关。
2．体温过高 与肝脓肿及其产生的毒素吸收、手术创伤有关。
3．知识缺乏 缺乏疾病预防和治疗有关知识。
4．潜在并发症 囊肿破裂引起胸、腹腔等处的播撒，过敏反应或过敏性休克等。
表3－4 细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿的表现特点
【护理目标】
患者疼痛减轻;体温恢复正常，舒适感增加;患者能了解疾病预防和治疗有关知识，并发症未发生或被及时发现和处理。
【护理措施】
1．高热的护理 细菌性肝脓肿患者体温常超过40℃，可予冰袋、乙醇擦浴等物理降温;高热患者每天摄水量至少为2 000 mL，以防缺水。必要时给予解热镇痛药行药物降温，给予吸氧。有寒战者，可增加被褥或用热水袋、电热毯保暖。保持病室空气新鲜，定时通风，维持室温于18～22℃，湿度为50%～70%。及时更换被汗湿的衣物和床单，以保持清洁和舒适。观察生命体征、意识状态变化。
2．营养支持 鼓励患者多食高蛋白、低脂肪、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物，保证足够的水分摄入。必要时补充血浆、丙种球蛋白，以提高机体抵抗力和改善肝功能。
3．保持有效引流 彻底引流脓液，促进脓腔闭合，减轻脓毒症表现。患者采用半卧位，以利引流和呼吸。妥善固定，防止滑脱。阿米巴肝脓肿，宜用无菌水封瓶闭式引流，每天更换引流瓶，注意导管接头的密封与消毒;细菌性肝脓肿，每天用生理盐水冲洗脓腔，也可应用抗生素溶液冲洗。注意保护引流管周围皮肤，及时更换浸湿的敷料，保持其干燥，必要时涂以氧化锌软膏。注意观察引流管是否通畅，观察并记录脓腔引流液的性质、量、颜色。发现异常及时与医生联系。每日脓腔引流液少于10 mL时或脓腔容量小于15 mL，可拔除引流管并改为凡士林纱条引流，每日或隔日换药，直至脓腔完全闭合。
【健康教育】
指导患者遵循治疗护理计划要求，要有战胜疾病的信心;讲解肝脓肿的预防、治疗知识;早期治疗原发疾病，尽早控制感染，及早就诊;加强体育锻炼，提高机体抵抗力;出院后定期复诊，若出现肝区疼痛、畏寒、高热等症状及时就诊。
(寇应琳)
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