血液系统医院内感染

第五节　血液系统医院内感染

一、概述

血液感染也称血流感染（bloodstream infection，BSI）即为当病人住院以后，血流遭受微生物侵入所引起的感染。

在探讨血流感染致病机制时，人们习惯将血流感染依其发病原因再细分为原发性（primary）或继发性（secondary）血流感染。值得注意是，凡因血管或血管内导管装置等引起的血流感染，亦属于原发性血流感染。

（一）原发性血流感染

这包括检验证实的血流感染及临床败血症。

1．检验证实的血流感染

具有下列条件任一项者：

（1）血液培养分离出有意义的致病菌，且此致病菌与其他部位感染无关。

（2）具有发烧（＞38℃）、发冷或血压过低（hypotension）等临床症状任一项，且有下列条件任一项者：①不同时段的两套血液培养，分离出相同之微生物，且为皮肤上常见的菌丛，而此微生物与其他部位感染无关；②从血管装置病人的血液培养，分离出微生物为皮肤上常见的菌丛，且医生经临床判断途径施予适当的抗生素治疗者；③血液测得微生物为阳性抗原反应，且此微生物与其他部位的感染无关。

（3）1岁以下婴儿，具有发烧（＞38℃）、体温＜37．5℃、心跳徐缓或呼吸中止等临床症状任一项，且有下列条件任一项者：①不同时段的两套血液培养，所分离出的微生物为皮肤上常见菌丛，且此微生物与其他部位感染无关；②从血管内导管装置病人的血液培养分离出微生物为皮肤上常见的菌丛，且医生临床判断途径施予适当的抗生素治疗者；③血液测得微生物为阳性抗原反应，且此微生物与其他部位感染无关。

2．临床败血症（clinical sepsis）

具有下列两条件任一者：

（1）具有非其他已知原因所引起的发烧、血压过低（收缩压≤12．0 kPa或者收缩压低于平常超过5．3 kPa）、少尿（每小时尿量低于30 ml）等临床症状任何一项，尽管：①未做血液培养、或血液培养未长细菌或血液抗原反应呈阴性者；②其他部位无显著感染者；③医生针对此败毒症状给予适当抗生素治疗。

（2）1岁以下婴儿，具有非其他已知原因引起的发烧、体温过低、呼吸中止或心跳徐缓等临床症状任何一项，尽管：①未做血液培养、或血液培养未长细菌或血液抗原反应呈阴性者；②其他部位无显著之感染者；③医生针对此败毒症状给予适当抗生素治疗。

（二）继发性血流感染

血液培养分离出有意义微生物，而且此微生物与另一部位院内感染有关时，称之为继发性血流感染，但不包括血管或血管内导管装置所引起的血流感染。

二、血管内导管感染

血管内导管（intravascular catheter）在现代医学中应用甚广，尤其中心静脉插管越来越成为救治危重症患者的重要工具。除了补液、给药外，输血或血制品、全肠外静脉营养（TPN）、血液透析、血流动力学监测、肿瘤化疗等方面也十分常用。由此引发的医院感染问题变得日益突出。

血管内导管按使用部位可分为外周静脉导管、外周动脉导管、中央静脉导管和中央动脉导管等多种；按其材料，分为钢质、特氟隆（Teflon）、硅胶、聚氨酯、氯化聚乙烯和聚乙烯等。由于操作不再限于简单的静脉插管，因此，1996年CDC将此类感染改称为血管内装置相关感染（intravascular device-related infection），从而扩大了原先使用的静脉导管感染（intravenous catheter infection）的范畴。

血管内装置相关感染包括局部感染和全身感染，按照1996年CDC发布的“血管内装置相关感染的预防指南”中的定义，常见类型可分为导管病菌定植、局部感染、导管相关性血液感染（catheter-related bloodstream infection，CR－BSI）和输液相关的血液感染（infusionrelated bloodstream infection），临床上以前3种常见，本节则重点介绍CR－BSI。

美国每年约有20万人发生医院内血流感染，1980～1989年上升了至少70%。也有报道近10年中，血流感染发病率增加了2～3倍。大多数医院内血流感染与使用血管内装置有关。NNIS统计1986～1999年资料，中心静脉导管相关的血流感染发病率每1　000插管日发生血液感染2．1例（呼吸ICU）～30．2例（烧伤ICU），而无留置中心静脉导管患者，每1　000床日发生血流感染为0（冠心、内科和内外科ICU）～2．0例（创伤ICU）。原发性血流感染中82%与中心静脉插管有关。血管内装置相关感染的发病率与危险因素以及插管类型、导管材料、留置时间长短、进针方式等均有较大关系。

（一）各类导管感染

1．短的外周静脉导管感染

是常见的导管类型，但在免疫功能正常人群，极少引起血流感染，可能与导管留置时间较短有关。常见的并发症是静脉炎，通常是非感染性的，但静脉炎会增加感染的机会。

2．中线导管（middle-line catheter）感染

长8～20 cm的外周导管，在国外已成为介于短外周导管和中心静脉导管之间而被广泛选择的导管。中线导管经肘窝插入贵腰静脉或头静脉的近侧端，或锁骨下静脉的远侧端，但不进入中心静脉。中线导管可由聚硅酮或聚氨基甲酸乙酯弹性水凝胶构成。后一材料可使导管插入血管后在圆径和长径方向膨胀并变软。中线导管静脉炎的发生率比短外周静脉导管低，感染发生率及导管费用比无隧道的中心静脉导管（CVC）低。在一项对140例插中线导管的病例的前瞻性研究中发现，CR－BSI的发生率为每1　000插管日0．8例，低于CVC相关感染的发生率（每1　000插管日4．3例）。约4%中线导管（每1　000插管日5例）有细菌定植，主要为凝固酶阴性葡萄球菌。据报道中线导管平均可留置7天，最长达49天。虽然有认为这种导管可安全留置2周，常规导管更换无必要，但中线导管最佳的留置时间尚不能确定。

3．无隧道的中心静脉导管（central venous catheter，CVC）

指不做皮肤切开直接穿刺抵达血管的中心静脉导管（CVC），是最常用的一种中心导管。在ICU中CVC患者血液感染率是不用CVC患者的20～30倍。约90%的CR－BSI是由CVC引起的。CV C导管腔的数量和插管部位是CV C相关感染的2个危险因素。研究显示，多腔导管引起感染的机会增加，单腔导管感染率为8．3%，双腔导管感染率达37．3%，可能是因为其容易损伤局部血管和增加操作次数之故。非随机试验发现多腔导管发生感染的危险性比对照的单腔导管高。在3个随机试验中，有2个发现多腔导管发生感染的危险性在增加。但也有研究表明，三腔导管的血液感染率2．0%，双腔导管为1．9%，单腔导管1．4%，三者间无显著性差异（P＞0．05）。另一些研究表明股静脉感染率（28%）较颈内静脉、锁骨下静脉感染率（4%）高，颈静脉感染率则是锁骨下静脉感染率的2．7倍。

导管留置时间延长，总感染率及导管败血症发生率也增加，留置10天以内总感染率为8．3%，11～20天为27．8%，21天以上达66．7%。不同材料对感染也有影响，应用聚乙烯导管，血栓性静脉炎发生率为70%，而硅胶导管仅为20%。另外，年龄＞60岁、中性单核细胞减少症＞8天、AIDS、白血病、长期T PN等也是感染的危险因素。

4．经外周插入中心静脉的导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）感染

并发症少、容易维护，应用渐广。可由锁骨下静脉或颈静脉插入，或通过肘窝头静脉和贵腰静脉到达上腔静脉。由于插管部位较少转动、渗出少、静脉炎发生率低（2．2%～9．7%），故PICC留置时间可比普通外周静脉导管长，用于监护室、需长期静脉通路如AIDS患者和TPN。PICC穿刺部位远离颈部和胸部，皮肤容易清洁，不易受鼻腔或人工气道患者下呼吸道分泌物的污染，穿刺部位或血液感染机会减少。机械性并发症如血栓、血胸等较其他导管少，且所需费用也低。感染发生率较无隧道CVC低，部分是因为肘窝比胸部和颈部细菌定植和油性分泌物少，皮肤较干燥，且导管远离气管和鼻分泌物。PICC安全留置时间尚无定论，有研究认为10天，也有报道达73天。

5．有隧道的中心静脉导管（tunneled central venous catheters）感染

由外科植入的导管如Hickman导管、Broviac导管、Groshong导管、Quinton导管为需较长期静脉治疗者（如肿瘤化疗、家庭输液、血液透析患者）提供血管通路。与PICC相比，这些导管在皮下有一隧道，并在插管处有一涤纶套样结构。该套刺激周围软组织，封闭导管形成锚样结构，阻止微生物侵入导管。大多数文献报道有隧道中心静脉导管感染发生率明显低于无隧道中心静脉导管，但最近有2项随机研究发现二者无明显差别。

6．完全植入的血管内装置（totally implantable intravascular device，TID）感染

在皮下不但有一隧道，而且有一带封闭间隔的贮器。注射针经过完整皮肤后，再刺入间隔就与导管相通。TID使患者有一良好的外形，避免常规的插管部位护理，用于需长期使用导管的患者。TID引起导管相关血液感染是所有导管中最少的，可能与其位于皮下无微生物侵入的通道有关。Groeger前瞻性地观察了1　431例有长期血管内装置的肿瘤患者，TID感染发病率为每1　000装置日0．21例，其他有隧道导管为每1　000装置日2．77例，但本研究中导管分布是非随机的。

7．外周动脉插管感染

常用于重症患者的血流动力学监测。在相同留置时间内，外周动脉插管引起感染的机会较外周静脉要低，可能与前者管腔内压力相对较高、细菌不容易在局部定植有关。与动脉导管连接的压力监测系统污染，从而引起血流感染甚至暴发流行，国外已至少有数十起报道。早期的暴发流行是由于液体污染、压力换能器（chamber dome）消毒不严所致；后来改用一次性的灭菌塑料制品，但感染暴发仍常有发生，主要是操作人员手上细菌污染测压系统以及无菌操作不严引起。1979年一项研究发现，在换能器和一次性小室内膜之间的液体常污染操作者的手，在压力监测系统安装时又被手污染。这种污染方式可能出现在换能器头与小室膜之间使用葡萄糖液体时，或在换能器更换时消毒不严。其他压力监测系统被污染的原因有液体污染、使用未消毒的校准装置、通过用于使注射器降温的冰污染系统、消毒剂被污染、换能器和注液系统间一端封闭液体停滞。压力监测系统使用液体连续流动的装置或一次性换能器可减少污染。前瞻性研究提示使用一次性换能器的压力监测系统至少可安全使用4天。

外周动脉导管的另一功能是局部注射化疗药治疗肿瘤，与外周静脉导管不同，在下肢特别是在股区插入动脉导管，发生感染的概率并不比在上肢或肱区插管高。白细胞减少、低白蛋白血症、先前放疗、插管不顺利和多次插管，是感染的危险因素，插管引发感染并发症的资料积累很少。

8．中心动脉导管感染

中心动脉导管即肺动脉导管（pulmonary artery catheter，PAC），如Swan Ganz导管，不同于CVC，通常仅留置3天，并且采用肝素化，此举不但减少管腔内血液凝固，而且减少细菌在管腔内的黏附。然而，临床统计表明，在相同导管留置时间内肺动脉导管与CVC具有相同或类似的感染发生率。导管留置超过3天、穿刺部位有细菌定植、无菌操作不严等，均是其危险因素。

（二）病原体

过去20年中，医院内导管相关血流感染的病原体变化很大，凝固酶阴性的葡萄球菌，主要是表皮葡萄球菌，已成为最常见的病原菌。NNIS调查1992～1997年107家冠心病ICU，在证实的1　159菌株中，凝固酶阴性葡萄球菌占37%，其他依次为金黄色葡萄球菌（24%）、肠球菌（10%）、念珠菌（4%）、大肠埃希菌（3%）、肠杆菌属细菌（3%），余均不足3%。其他ICU或病区中，也有类似结果。上海中山医院报道75例导管相关血液感染最常见的病原体依次为金黄色葡萄球菌（20．0%）、凝固酶阴性葡萄球菌（17．9%）、鲍曼不动杆菌（15．8%）、念珠菌（9．5%）、肠杆菌（7．4%）和肠球菌（6．3%）。

血流感染中凝固酶阴性葡萄球菌的增加与血管内导管的广泛应用直接相关。对本菌认识的提高也是血流感染中葡萄球菌比例增加的重要因素。肠球菌是另一个值得关注的病原体。肠球菌成为有意义的血液感染病原体的部分原因是侵入性装置应用增多以及在治疗和预防感染时滥用广谱抗生素。

真菌的比例仍在不断上升。据NNIS报道，1980年到1990年真菌引起的血流感染增加了5倍，其中75%为白色念珠菌。一般认为念珠菌感染是内源性感染，但是流行病学研究提示因输液污染、器械污染、医务人员手指病原体污染引起的外源性感染，是医院真菌血症的主要原因。真菌血液感染的预后较差，念珠菌导管相关性败血症的病死率高达33．3%。

革兰阴性杆菌是压力监测系统和输液污染引起的导管相关感染的主要病原体。而且，当发现引起血液感染的病原体是革兰阴性杆菌如肠杆菌属、不动杆菌、黏质沙雷菌或假单胞菌时，必须高度怀疑那些常见的感染源，如压力监测装置或输液被污染。不少调查资料显示，同时接受血流动力学监测和广谱抗生素治疗的患者，压力监测装置相关感染的病原体主要为革兰阴性杆菌。

不同人群导管感染常见病原体有所差异。血透患者发生的导管相关败血症最主要是由表皮葡萄球菌引起，但金黄色葡萄球菌败血症的比例比其他人群高；尽管TPN液有潜在细菌生长危险，但使用过程中发生的大多数感染仍是由导管污染所引起的，而TPN液污染引起的感染少见。TPN引起的导管相关感染的常见微生物主要也是革兰阳性球菌，但是真菌尤其是念珠菌引起感染的比例明显增高。

（三）发病机制

导管相关感染的发病机制是多因素综合的结果。穿刺点周围皮肤污染细菌移行至皮下导管并在导管远端定植是最主要的机制。Sitzma等研究发现，血流感染组皮肤细菌阳性培养53%，而无感染组阳性皮肤培养仅8%，一些严重皮肤感染的患者插管相关感染发病率高。插管在7～9天内就可以有细菌移位生长。中心静脉导管插入后数天内，血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，这层纤维膜成为微生物良好的寄生场所，并促进穿刺伤口局部皮肤微生物沿导管表面向体内迁移。

另一方面，近年研究显示导管接口部污染也逐渐成为导管腔内病菌定植的重要原因，尤其在插管时间较长的患者。两种机制何种重要尚有争议。Raad用电镜检查证明长期插管（超过30天）者，导管接口污染较为重要，而短期留置导管（小于10天）者，皮肤污染则更为主要。从远处感染灶经血行污染导管端口或输液污染也是导管相关感染的部分原因，但远较前两者少见。

在TPN，输液液体的污染则显得较为重要。其他影响感染发生的因素是导管材料和感染菌的特性。体外试验表明，氯化聚乙烯或聚乙烯比特福隆（Teflon）、高弹力硅胶或聚氨酯更容易吸附细菌，提示发生细菌定植和感染的机会增加。细菌方面，凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌对这些聚合物的黏附力明显大于其他常见的医院感染菌株如大肠埃希菌或金黄色葡萄球菌。而且，凝固酶阴性葡萄球菌容易产生胞外酯多糖，即细菌生物膜（biofilm），抵抗宿主的免疫防御机制如巨噬细胞的吞噬作用，并降低细菌对抗菌药物的敏感性。某些导管材料较容易引起血栓形成，使微生物定植和导管相关感染易于发生。最近的研究发现，白色念珠菌在高分子聚合物上也可有类似生物膜改变，此可能是产生念珠菌导管败血症发病增加的原因。

（四）临床表现

血管内导管相关感染中的局部感染，临床表现比较单一。即穿刺部位有明显红肿、脓液排出等。弥散性红斑即蜂窝组织炎的表现，在穿刺点或沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑。

导管相关性血流感染表现隐匿，临床上如不仔细分析和及时进行血液和导管细菌培养，不少感染容易被遗漏。临床主要表现为发热，热型各异。病初常有几天低热，如不及时处理，可呈现高热。少数患者可出现经导管输液，尤其是快速静脉推注后，出现寒战、发热。由于这些患者的基础疾病或夹杂症、并发症，也常有发热，所以容易受掩盖，应注意鉴别。许多导管相关血液感染患者，局部穿刺点常不伴明显感染征象。感染严重者可呈现为高热、大汗、血压下降等败血症表现。

（五）诊断

中华医院感染管理学会制定的《医院感染诊断标准》中有关“血管相关性感染”提出诊断标准见表5-5-1。此项诊断标准简明扼要，是国内确立该项医院感染的主要诊断依据，但具体应用时，其严密性尚嫌不足，尤其在实验室诊断有关条文过于简单。

表5-5-1　中华医院感染管理学会制订的“血管相关性感染”诊断标准

美国CDC对血管内装置相关感染的类型和诊断标准有详尽的叙述：①导管病菌定植：插管部位无临床感染迹象而远端导管半定量培养（体内约5 cm导管段在血平板上滚动接种）发现病菌≥15 cfu／平板；此法与传统的单纯增菌培养相比，可提高诊断特异性，但对主要是由导管接口污染引起的感染敏感性降低。因此，有建议同时用肉汤反复冲洗导管腔内，冲洗液作定量培养，病菌浓度超过10³cfu／ml，可建立诊断，此法敏感性高。②局部感染：插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物。导管培养阳性，同时在穿刺部位有炎症性改变，可诊断导管相关局部感染；如细菌培养阴性或未查，而插管部位有脓性分泌物，也可建立诊断。③导管相关性血液感染（CR－BSI）：导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且患者有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染患者导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR－BSI的间接证据。④输液相关的血液感染：临床较少见，诊断要求是输液和经其他部位静脉抽取的血液分离出相同病原体，且无其他感染来源者。

美国CDC对CR－BSI的诊断标准比国内现行标准要严格。标准之一：导管定量或半定量培养阳性，同时在其他部位静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且患者有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；标准之二：对继续留置导管的患者，经导管采取的血液，定量培养其细菌浓度是从其他部位采取静脉血同种细菌浓度5倍以上。

在引入半定量方法后提高了临床诊断导管相关感染的能力。传统的肉汤培养法无法区分阳性结果是否为污染造成，而定量和半定量方法具有特异性。培养方法是否有价值与导管类型和插管部位、操作方法和导管定植菌的来源有关。例如，如果导管定植菌是皮肤来源，则选择培养导管体外部分，如果定植菌来源污染的连接处，则导管内、外管壁两部分都要培养。

（六）治疗

导管相关血液感染处理的两大原则是立刻拔除血管导管和选择敏感的抗菌药物。

怀疑导管血液感染时，如可能，均应立刻拔管或重新置管。因为这些患者的导管定植菌浓度高，而且常形成生物膜，对抗生素的抵抗力比普通悬浮菌要高100倍，所以不去除病灶而单靠抗生素治疗很难取得理想的效果。对于病情相对较轻、置管不易者，可经导管和经静脉分别采血，进行定量培养，明确导管感染所致的血液感染后再行拔管，而因为其他原因所致的血液感染，则不必拔管。

选择敏感的抗生素，宜根据以往本地区或本部门的监测结果，结合感染前抗生素使用情况、治疗反应等综合考虑。通常导管感染以革兰阳性球菌为主，包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌，对万古霉素较敏感，经验性治疗时可选用。病情较重或存在革兰阴性杆菌感染易感因素时，应合并使用对革兰阴性杆菌有效的药物。近年来随着真菌感染的增加，不少情况下特别在使用广谱抗生素无效时，可使用抗真菌药物如氟康唑，但已有对氟康唑耐药念珠菌的报告。如血培养确诊，则应采用二性霉素B治疗。

必须强调，血培养对正确选择抗菌药物和降低病死率具有举足轻重的意义。国内很多医务人员对此还没有引起足够的重视。我国导管相关血液感染的临床和病原学诊断率非常低，已影响了部分重症患者的抢救成功率。随着多重耐药菌如耐万古霉素的肠球菌、肠杆菌科的ESBL菌株，以及不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和耐氟康唑念珠菌的不断涌现，凭经验选择抗生素常常招致失败，在导管相关血液感染中更是如此。我们必须重视微生物检验的作用。采用目前国内广泛使用的自动微生物检测系统，约50%的血液感染在24 h和80%血液感染在48 h内可获阳性血培养结果。病情越重，提示血液中细菌浓度越高，则出现阳性结果时间越短，国内有报道最快时间仅约4 h就获得阳性血培养结果。

（七）预防

1996年美国CDC对如何预防和控制血管内装置相关感染方面，制订了相应的操作指南。该指南在导管种类、插管部位与插入方式、导管更换、无菌隔离技术等许多方面，提出了相应的、操作性很强的感染控制建议。CDC根据指南中各建议条文依据的科学性，分成ⅠA、ⅠB、Ⅱ和Ⅲ4类（表5-5-2），其含义与V AP中的A、B、C和D相同，有利于使用者了解各项建议的重要性的差别，值得国内同道借鉴。下面所述的感染预防和控制方法主要依据CDC的指南，但限于篇幅并考虑国内的实际情况，本文在基本保留Ⅰ类建议的同时，对部分条文特别是Ⅲ类建议进行了节删和适当修改。

表5-5-2　美国CDC操作指南中各种建议分类的含义

预防感染的措施如下。

（1）员工教育和培训：有关血管内装置的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制的标准方法，对医务人员进行宣教（ⅠA）。

（2）导管相关感染的调查：对血管内装置相关感染的发病率与趋势、病原菌及其耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等调查，并将结果定期反馈（ⅠB）；不要对患者和插管装置进行常规细菌培养监测（ⅠB）。

（3）洗手和无菌隔离技术：触摸、插入、更换或包扎血管内导管的前、后，均要洗手（ⅠA）；插管或更换导管的覆盖物，均要戴手套（ⅠB）；但如单纯更换敷料，不建议使用无菌手套（Ⅲ）。

（4）插管操作与护理：穿刺部位要选用适当的消毒剂消毒皮肤。消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭（ⅠA）；穿刺点消毒后不要再用手直接触摸该处（ⅠA）；用无菌纱布或透明膜覆盖穿刺点（ⅠA）；覆盖膜变湿、弄脏、松动，或更换血管导管时，要更换覆盖膜。多汗患者更要经常更换覆盖膜（ⅠB）。穿刺部位用70%乙醇或碘伏消毒后，再用透明膜覆盖（ⅠA）。

（5）导管的选择与更换：导管选用种类和更换频度，应根据患者的具体情况决定（ⅠA）；对连接血管导管的普通输液管，不要过于频繁更换，但是经输血或血制品、脂肪乳剂后，应在24 h内更换输液管（ⅠB）；尽早去除血管内导管（ⅠA）。

（6）静脉所给药物混合的准备与质控：药液混合时严格按照无菌操作。检查装药的容器是否有裂缝，药液是否澄清、有无泄漏等（ⅠA）。含脂肪的全静脉营养液必须在24 h内输完；单一的脂肪乳剂则须在12 h内完成（ⅠB）。

（7）其他：不主张为控制感染目的而在输液管上常规安装滤器（ⅠA）。在插入导管前或留置期间，为预防导管细菌定植或血液感染，不主张常规给抗菌药物（ⅠB）。选派专门人员负责血管导管的插入与维护（ⅠB）。

不同类型的血管内导管更换和护理要求有所不同，见表5-5-3。

表5-5-3　美国CD C对不同血管内导管有关护理和更换频度的建议

续　表

续　表

对于外周静脉导管，宜采用聚氨酯、特氟隆导管（ⅠA）；输入的药液渗漏至血管外会引起组织坏死者，要避免使用钢针（ⅠA）。预计导管留置要超过6天者，应考虑用中线导管（ⅠB）。在成人，每48～72 h更换注射部位（ⅠB），肝素抗凝的接口每96 h更换（ⅠB），要尽量选用上肢静脉而少用下肢静脉，以减少静脉炎和感染（ⅠA）；在小儿，要尽量选用头皮、手、脚部位的静脉，少用腿、臂或肘窝处（Ⅱ）。出现静脉炎征象时，应拔取导管（ⅠA）。不要在穿刺部位的皮肤常规使用抗菌药物油膏（ⅠB）。

对于中心静脉和动脉导管，使用单腔的中心静脉导管，除非患者情况必须用多腔导管（ⅠB）。估计留置时间要超过30天者，应选用中心静脉导管（ⅠA）；小于4岁者，宜用全植入式中心静脉导管（ⅠA）。决定穿刺部位要权衡利益，即在减少感染发生的同时，要考虑减少或避免其他并发症如气胸、空气栓塞或血栓形成等（ⅠA）。尽量使用锁骨下静脉，而少用颈静脉或大腿上的静脉（ⅠB）。插管要按最高标准进行无菌操作技术，即要戴口罩、穿隔离衣和无菌手套，以及穿刺部位铺大的无菌布单等（ⅠB）。不要将常规更换经皮穿刺的中心静脉导管作为预防感染的方法（ⅠA）。肺动脉导管至少要每5天更换（ⅠB）。

医院内败血症的发病率为0．3%～2．8%，原发性败血症（原发感染病灶不明显或由静脉输液、血管内检查及血液透析引起的败血症）约占半数，其他来源于尿路、外科伤口、下呼吸道和皮肤等部位感染。约50%的医院内败血症发生于住院24日之内。医院内败血症的常见病原菌是革兰阳性球菌，约60%以上，革兰阴性菌约占27%，真菌约占8%，多为静脉穿刺处皮肤组织、针头和插管感染的结果。革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌最常见，次为金黄色葡萄球菌和粪肠球菌。革兰阴性杆菌败血症主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属，少数为铜绿假单胞菌及沙雷菌属。医院内败血症多为散发流行，但也可呈暴发流行，如静脉输液、血液及输血器械污染所造成者。应特别注意输液引起的败血症或菌血症。一旦发生输液后败血症或菌血症，应立即采取以下措施：①立即停止输液；②立即抽血做培养；③将可疑的输液瓶留检病原；④采取必要的相应救治措施。

（胡必杰　郁庆福）

三、输血（血制品）相关感染

输血及血制品在临床上应用很普遍，是现代临床医学中不可缺少的一种急救和治疗方法，对治疗疾病和挽救病人生命起到非常重要的作用。输血及血制品所应用的成分包括全血、红细胞、血小板、血浆、血浆蛋白、纤维蛋白原及凝血因子等。由于现在使用的血液及血制品大多是异体血源，以及存在血液来源和不合理使用问题，在进行输血（血制品）过程中会发生一些不良反应，如溶血反应、过敏反应、发热、移植物抗宿主病以及输血传播感染和疾病等，严重的可导致病人死亡。

输血及血制品引起的感染是重要的不良反应之一，造成输血（血制品）感染和疾病的病原体包括细菌、病毒及其他微生物，可引起菌血症、败血症、病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、梅毒、疟疾等多种疾病。

输血（血制品）导致的感染和疾病所造成的影响和危害很大，已引起全社会广泛的关注。在20世纪30～40年代，发现通过输血传播乙型肝炎，70年代开始对献血人员进行乙型肝炎病毒表面抗原筛检，阳性者不能作为献血人员，通过筛检，使得输血传播乙型肝炎发病大大下降。到了80～90年代，由于新病原体的出现，当时未对血液进行相关指标检测或检测方法敏感度有限，使得通过输血及血制品在血友病患者以及其他受血者中引起HIV、HCV、TTV等病毒的感染，这在国内外均有发生，造成的影响很大。以后各国颁布相关法律和规章制度、加强献血和用血管理、对献血员进行筛选、提高检测方法的敏感度，使得经输血传播的病毒感染发生率明显下降。但目前仍存在一些问题，如有偿献血、非法采血以及病毒检测“窗口期”等问题，应当加强管理和控制，提高用血的安全性。

（一）常见病原体

可通过输血和血制品感染的病原体很多，主要有细菌、病毒及其他一些微生物，总的来说，细菌污染的血液及血制品的机会要大大高于病毒，大约为几十到几百倍（表5－5-4）。

表5-5-4　输血相关疾病与病原体

1．细菌

细菌在自然界和我们人体上分布很广，到处存在。在血液采集、贮存、血制品生产以及血液输入过程中都有可能污染血液和血制品，一般污染的细菌主要与供者和受者人体上的细菌，以及采血器具、设备、环境空气中细菌有关，细菌污染是造成输血相关败血症反应的主要原因。

由于细菌污染血液及制品并造成临床细菌性输血反应的报道有很多，结果差异较大，与各医院及采集人员消毒灭菌措施、采集方法和贮存均有关系，采集后的全血液污染率在0．6%～5%之间，血制品（红细胞和血小板）污染率在1／3　000～1／1　000之间，污染细菌数量一般小于10 cfu／ml。污染的细菌种类主要是革兰阳性球菌，占50%以上，包括表皮葡萄球菌及其他凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等，其次是革兰阴性杆菌，包括某些肠杆菌科以及非发酵类阴性杆菌，报道曾经污染的有大肠埃希菌、克雷伯菌、枸橼酸杆菌、肠杆菌、小肠结肠炎耶尔森菌、假单胞菌、无色杆菌等，另外还有少部分革兰阳性杆菌，如棒状杆菌、芽胞杆菌。如1992年7月～1999年1月期间美国发生了5例由沙雷菌引起的输血相关败血症。

革兰阴性菌污染机会虽然较革兰阳性菌少，但造成的危害和临床表现更严重。其中有一些是嗜冷菌，如假单胞菌、无色杆菌、小肠结肠炎耶尔森菌等，可在冷藏的血液中逐渐生长，造成血液变质及输血后相关感染。

2．病毒

引起输血后感染的病毒主要来源于供血者，由于供血者的血液及体内带有病毒，使得采集的血液也带有病毒，输血后再引起受血者的感染，而来源于外界环境及物品中病毒的污染较少见。病毒污染血液和血制品的机会虽然小于细菌，但产生的危害和影响很大，是造成输血后传染病发生的主要原因。引起输血感染的病毒包括有人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）、肝炎病毒（HBV、HCV、HDV、HGV、TTV、SEN-V等）、人类嗜T淋巴细胞病毒Ⅰ、Ⅱ型（HTLV-Ⅰ、Ⅱ型）、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、人类微小病毒B19（HPV－B19）等。

3．其他病原体

包括有梅毒螺旋体、疟原虫、弓型虫等，主要也是由于供血者的血液携带这些微生物，使得采集后血液带有这些微生物。

（二）流行病学及危险因素

1．供血者血液携带微生物

（1）血液筛检指标、技术方法不完备：目前对献血者必须筛检的病原体是HBV、HCV、HIV和梅毒，另有活动性肝炎酶指标ALT，其他相关感染病原体指标（包括细菌）和一些新出现的病原体未列入常规筛检，若血液带有这些病原体则不被检出。另外，针对以上指标，如果筛检方法灵敏度不高、检测试剂质量不稳定以及检测人员的技术操作有误或责任心不强等，都可能导致漏检或假阴性结果。病毒感染的剂量一般都较低，如10^－3μl的HBV表面抗原阳性血清即可引起受血者感染。

（2）病毒感染存在“窗口期”使病毒感染被漏检：“窗口期”是病毒感染后经过一定时间，血清发生转换，待测指标才可被检测到。目前血液检测指标大多为抗体，病毒感染后，需经一定时间人体产生的抗体才能被检测到，这段时间即为“窗口期”。在“窗口期”采的血液虽然抗体为“阴性”，但献血者血液仍可能存在病毒，造成漏检，现在输血造成的病毒感染很多是由于这种原因。“窗口期”长短与病毒种类、感染者免疫情况有关，如HBV感染检测HBs Ag的窗口期在24～128天，平均56天；检测HCV抗体窗口期为26～117天，平均70天；检测HIV抗体窗口期为6～38天，平均22天。如果以检测核酸为指标，则可缩短窗口期的时间，检测HBV、HCV、HIV核酸的窗口期平均分别为33天、12～25天、13～15天。

（3）非法采集血液：采集的血液未检测或检测不完全。

2．采血、贮存和输血过程污染微生物

在这些过程中，涉及的血液操作环节很多，污染微生物的机会也较多，主要包括以下一些方面。

（1）采血器具不合格：如使用非正规产品，包装不密封、有破损，污染外界微生物。

（2）献血者采血部位皮肤不清洁、消毒不严格、有局部感染，在采血针头刺入时将微生物带入血液。在人体皮肤上的细菌主要为葡萄球菌，少部分为棒状杆菌和革兰阴性菌。

（3）采集血液时空气质量差、细菌数量较多，也可能污染进入血液。

（4）采集后的血液未及时放入冰箱冷藏、或贮存时间过长，血袋在贮存运输过程中受损污染微生物。血液在冷藏时时间过长，嗜冷菌可以生长。

3．血制品生产、加工过程

在生产血制品时，需将多人份的血液进行分离、加工处理，仪器设备和环境物品、空气的消毒灭菌情况直接影响到血制品的质量。Blajchman报道浓缩血小板和浓缩红细胞细菌污染率约为1／2　000。

血小板采集后必须在室温下保存，细菌污染后容易生长，临床上由于血小板污染细菌及引起相关感染较其他血制品多。美国FDA资料显示，1986～1991年由于输注了细菌污染的血液造成死亡的人数是1976～1985年的2倍，1993年发病和死亡人数为179例，其中55%的死亡者与输注红细胞有关，与输注血小板和血浆有关者分别为18%和13%。

4．危险因素

有偿献血、接受输血次数和数量、消毒灭菌措施不严格等是输血及血制品感染的危险因素。

（三）输血感染及诊断

输血及血制品造成的感染可由细菌、病毒等引起，临床上产生相应的临床感染表现。

1．细菌

根据进入细菌数量多少和种类不同以及受血者免疫力情况差异，输血引起的感染程度不同，可分别有发热、寒战、心率加快、血压降低、少尿、呼吸系统症状、DIC以及败血症休克等。

2．病毒

不同病毒通过输血进入受血者，引起相应的感染。

（1）HIV首次发现于1981年，是严重危害人类健康的传染性疾病之一，现在全球HIV感染人口约4　600万，每年增加500万感染者。我国目前约有84万感染者，8万病人，处于上升时期。HIV主要有3种传播途径：血液传播、性传播和母婴传播。血液传播途径包括静脉注射、透析、穿刺、手术、输血及血制品等方式。1982年国外首次报道新生儿溶血后输血，导致HIV感染，1985年3月美国宣布对献血者进行HIV抗体筛检。据美国疾病控制中心报告，1990～1992年输血传播HIV占全部HIV感染的1．65%，之后随着检测方法敏感度的提高，通过输血感染HIV的危险性逐渐下降，从1988～1991年的每单位血1／22．5万到目前每单位血1／49．3万。

HIV感染分为3期：急性感染期、无症状感染期和AIDS期。

目前筛检HIV感染先进行HIV抗体的筛检，检测的抗体主要为抗p24蛋白及gp41蛋白的抗体，筛检阳性后再进行免疫印迹试验（WB法）确诊HIV感染。检测病毒核酸可以提前测到病毒感染，缩短窗口期时间。

（2）我国是病毒性肝炎的高发地区，病毒性肝炎对人类的健康危害很大。病毒性肝炎现在种类很多，病原体分别有甲肝病毒（HAV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、丁肝病毒（HDV）、戊肝病毒（HEV）、庚肝病毒（HGV）、输血传播病毒（TTV）等，其中HAV和HEV主要通过消化道传播，输血非主要传播途径，其他病毒均主要通过血液途径传播，输血和血制品使用是血液途径传播中的一个方面。目前我国只对献血者进行HBV、HCV感染的筛检，其他肝炎病毒未列入常规检测。

我国约有1．3亿乙型肝炎感染者，人口基数很大，通过输血传播的乙型肝炎约占所有输血传播肝炎的10%，传播的危险性为1／3万～1／25万。我国筛检HBV感染的主要指标是乙型肝炎表面抗原HBs Ag，有些国家还加上抗HBc Ag。临床检测上，有时虽然表面抗原阴性，但体内仍可带有病毒，造成输血感染。

我国也是丙型肝炎的高发区，人群感染率约0．9%～5．1%，有偿献血人群高于无偿献血人群，多次受血人群、血液透析患者中感染率很高，可达15%～37%，且随着输血量增加、透析时间延长而升高。丙型肝炎是最主要的输血感染肝炎，占总数的80%～90%。丙型肝炎感染隐匿性强，症状不明显，较乙型肝炎更易慢性化、肝硬化，有10%～23．4%的病人发生癌变。我国从1995年开始对献血者进行丙型肝炎筛检，指标是抗HCV抗体，现在应用的是第三代试剂，通过检测，目前通过输血传播丙型肝炎的危险性下降为1／6　000～1／10万。

现在又出现了一些新型肝炎病毒，如HGV、TTV、SEN病毒等。HGV发现于1995年，属于黄病毒，与HBV、HCV的传播途径相似，主要通过输血传播。TTV发现于1997年，通过血液血制品传播，在人群中携带率较高，正常献血人群可有12%阳性，而在非HAVHGV慢性肝炎中检出率为46%，可与HCV重叠感染。最近又发现SEN病毒可通过输血传播引起肝炎，一些情况正在进行研究中。

（3）前面列表中还有许多病毒可引起人群感染，或成为携带者，有些病原体在人群中的感染并不少见，如CMV、EBV感染等，其中除梅毒病原体外，其他病原体不作常规输血筛检，若有献血者感染这些病原，则血液中可能带有这些病原体，存在传播这些病原体的危险。

输血感染的诊断主要从临床诊断和病原学诊断两个方面进行，临床诊断必须同时符合以下3种情况：①从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期；②受血者此次输血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性；③证实供血者血液存在感染性物质。

病原学诊断在临床诊断基础上，有下列四条之一即可诊断：①血液中找到病原体；②血液中病原体特异性抗原阳性，或其血清IgM抗体达到诊断水平，或双份血清IgG抗体4倍升高；③组织或体液涂片找到包涵体；④病理活检证实。

（四）输血和血制品感染的预防

（1）加强血源管理，严把血源质量。建立符合条件的采血储血血站和血库，建立健全管理制度。依据《中华人民共和国献血法》的规定，实行无偿献血，对献血员严格筛选，选择符合条件的献血员，杜绝非法采集血液行为。保证和提高血液的筛检质量，应用先进的检测设备和仪器，选择高灵敏度、特异度的检测试剂，培训专业的检验技术人员，实行血液初检、复检制度。

（2）严格血液采集工作，防止微生物污染。采血室和流动采血车保持清洁，定期消毒，保证空气洁净。使用合格的一次性输血器，采血时工作人员做好手部的清洁消毒工作，严格执行无菌操作。

（3）血液贮存及发放。保证血液冷藏条件、储存环境清洁；发放血液时认真检查血液质量，血袋是否破损，如有异常不能使用。

（4）严格控制输血，保证输血过程的安全。掌握输血的适应证，提取的血液要尽快输用，输血前认真检查血液质量，输血时有无输血反应。

（5）血液制品生产加工过程防止污染，对血液、血制品应用物理、化学方法进行消毒处理。

（6）提倡成分输血和自身输血。

（朱献忠）