医院感染的危险因素分析

第二节　医院感染的危险因素分析

一、宿主方面的因素

宿主方面的危险因素包括病人的年龄、基础疾病、意识状态等。

（一）年龄因素

主要是老年人和婴幼儿。欧美国家把≥65岁定为老年，亚洲国家把年龄≥60岁定为老年。

老年人随着年龄的增长，各种器官功能老化，机体免疫功能降低，各种慢性疾病不易彻底治愈，出现医院感染后临床表现多不典型，而且易与原发病、慢性病互相混淆或被其表现所掩盖。老年病人在入院时患有许多严重疾病，如果同时伴有营养不良、意识丧失等，医院感染的可能性就更高。尿道感染、呼吸道感染及败血症在老年病人中有显著增加的趋势。肺炎是最常见的感染类型，死亡率很高。老年患者病后临床表现常不典型，如有肺部感染时咳嗽吐痰可不突出，发热可不高，白细胞增高也不明显，故易误诊。痰培养中细菌种类很多，常发生菌群失调、混合细菌感染与念珠菌感染，以及发生动态变化与多部位感染，如不做动态的检查就不了解真实情况。有人调查65岁以上老年病人与20～50岁年轻组的院内肺炎发病情况，发现老年病人院内肺炎感染率是年轻病人的2倍。另外，切口感染，60岁以上的病人比1～4岁的病人感染率高6倍。

婴幼儿主要是半岁以上、3岁以下的儿童。这时他们从母体获得的免疫力逐渐消失，各种器官和免疫功能发育还不完全，易发生医院内外感染。

（二）基础疾病

造成机体抵抗力下降的原发病和基础疾病包括恶性肿瘤、血液病、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病。

由于治疗所采用的手术、化疗、放疗及动脉插管药物灌注等方法的应用，恶性肿瘤患者的免疫防御功能遭受到很大破坏，特别是细胞免疫功能很差。医院感染对肿瘤患者是一个很大的威胁。

内分泌与代谢病病人易发生感染与菌群失调，如糖尿病与慢性肾上腺皮质功能减低者；结缔组织病（如系统性红斑狼疮等）病人有异常的自身免疫反应，病人常用肾上腺皮质激素长期治疗，易发生感染。患血液系统疾病如白血病、恶性组织细胞增多症病人同样也容易感染。

（三）意识状态

昏迷或半昏迷患者易发生误吸而引起吸入性肺炎。昏迷病人的鼻饲也是引起感染的原因。

二、侵袭性操作的因素

各种诊疗技术的增多与应用频繁，常损伤皮肤和黏膜防御屏障，给病原体的入侵提供了机会。各种监护仪、导管、插管、内镜等，均须插入体内，使用后有的难以清洗、消毒和灭菌，使医院感染率增高。例如，英国、日本、美国等报道肾透析患者HBs Ag阳性率为13．3%～88．9%。

（一）留置导尿

这是引起泌尿道感染的直接原因。国外医院感染中泌尿道感染占首位的原因，经调查后认为与留置导尿有直接关系。英国资料报道，泌尿系统感染是住院期间获得感染最多的一种，这种感染患者41%有导尿史；日本广岛大学医学院附院报道561例医院感染中83%是尿路感染，其中93%是因为尿管留置引起。使用导尿管可引起尿道感染和菌血症，不导尿的病人尿道感染率为1．4%，非保留导尿的病人尿道感染率为3．l%，保留导尿的病人尿道感染率为9．9%，且随保留导尿的天数呈直线增加。导尿病人菌血症的发生率是非导尿病人的5．8倍，其危险性也随保留导管的天数而增加。

尿管留置体内为感染创造了条件，导尿管上可黏附细菌。上皮细胞分泌多糖蛋白与尿盐共同形成覆盖导管表面的生物膜，以保护细菌免受尿液冲洗，并阻碍抗生素对细菌的作用。

改进插管技术、控制使用留置导尿，泌尿道感染的发生率就会下降。

（二）静脉导管

血管内插管是医院感染的常见原因，插管时间长、多部位插管等因素增加医院感染的发生率。与静脉插管有关的静脉炎发生率为2．3%，菌血症发生率为0．08%。有作者报道静脉插管超过48小时，真菌败血症的发生率为1%。静脉导管留置时间较久、输入高营养液等可以引起表皮葡萄球菌与念珠菌等的定植与局部感染或败血症。

（三）气管切开或气管插管

应用呼吸机的病人，心、胸外科手术病人或全麻病人气管插管留置时间过长，会破坏呼吸道屏障和保护防御功能，使口腔及咽部的定植菌侵入下呼吸道，尤其不利于痰液排出，易发生肺炎。烧伤患者用硅胶管深部静脉插管5日后拔管时，其末端可培养出白色念珠菌。插管或抽吸时可能造成气管黏膜的损伤；医护人员在接触病人前后未认真洗手促进了感染的传播。

（四）器官移植

器官移植的开展使一些处于死亡边缘的病人获得新生，为医学一大进步。但是，由于此种手术影响机体防御机制，手术难度大，手术时间和住院时间长，医院感染的机会极高。

器官移植中以同种异体肾移植开展较多。感染是肾移植最常见的并发症，也是造成手术失败、病人死亡的主要原因。肾移植受者术前即有严重肾功能不全、贫血、凝血机制障碍、低蛋白血症等导致免疫功能低下的基础病变，手术中组织破坏严重，使用各种诊疗性插管和引流管多，术后应用大量免疫抑制剂，都是医院感染的危险因素。肾移植术后可发生尿路感染与肺部感染，远期可有巨细胞病毒感染与卡氏肺胞子虫感染等。国外某大学医院肾移植224例中有35%发生尿路感染。美国Stanford报道心脏移植121例，其中56%发生1～2种感染疾患，其他如骨髓移植感染率也高得惊人。

三、直接损害免疫系统功能的因素

器官移植技术的应用过程中，有些病人必须使用免疫抑制剂；恶性肿瘤患者通过放射治疗、抗肿瘤化疗和肾上腺皮质激素的应用，也抑制了病人的免疫功能，特别是长期应用免疫抑制剂可以引起某些条件致病菌，甚至少见的条件致病菌感染。

（一）放疗

随着科学的发展，尤其应用计算机技术以后，放射治疗在临床上的应用也较广。放射治疗的目标是针对肿瘤的，但同时破坏机体的正常组织。因为恶性肿瘤与正常组织在解剖位置上并不易严格区分开。放射线损害了肿瘤组织及正常组织，也损害了机体的防御功能和免疫系统功能，表现在血象的改变和免疫功能指标的下降。这些表现不仅出现在放疗期间，还出现在放疗后相当一段时间内，这为医院感染创造了条件。

（二）化疗

抗癌药物，包括烷化剂类、抗代谢类、抗肿瘤抗生素，以及其他类抗肿瘤药物都是细胞毒类药物，主要作用机制是作用分裂迅速的细胞，包括肿瘤细胞和正常细胞，因而出现各种不良反应，直接损害和破坏了免疫系统和其他脏器的功能。

（三）肾上腺皮质激素的应用

皮质激素本身就是一种免疫抑制剂，肾上腺皮质激素在临床应用广泛，对治疗急危重症、结缔组织疾病及过敏性疾病起到了重要作用，但应用不当或时间过长则易引起不良反应。激素的应用掩盖了潜在性感染，也抑制了免疫系统功能。类固醇改变了宿主的防御状态，增加了对感染的易感性。7%的病人在住院的某段时间接受类固醇或其他免疫抑制剂治疗，患医院感染的可能性是非接受者的2．6倍，这些病人患菌血症的危险增多10．3倍，肺炎增多5．3倍，外科伤口感染增多3倍，尿道感染增多2．7倍。

四、抗菌药物的影响

在预防和控制医院感染的实践活动中，尤其在研究医院感染的危险因素中，各种抗生素和合成抗菌药物是治疗细菌感染和传染病的重要武器。随着高效广谱抗菌药物的广泛应用，很多感染得到有力的控制，在一定条件下是保护因素。但是，当前滥用抗感染药物比较普遍，特别是广谱高效抗菌药物的大剂量、长期应用或盲目地联合应用，杀死或抑制敏感的病原菌，同时又杀死或抑制了正常菌群，破坏了宿主微生态的平衡，引起菌群失调和二重感染，使感染复杂化而更难治，说明抗感染药物应用不当已成为医院感染的危险因素。因此，必须合理地选择和应用抗菌药物，争取尽快地控制感染，同时要预防和治疗菌群失调的感染。

五、其他因素

（一）外科手术和引流

手术本身对医院感染不但不会构成危险性，而且能治疗医院感染，如加强其他因素的处理，手术将成为保护因素。但外科手术本身对机体是一种破坏，尤其有污染或脏的手术切口或手术时间长易引起医院感染，特别是手术部位感染。美国15　658例手术感染率为7．5%～8．2%，加拿大3　274例手术后感染率为4．8%～9．4%。

手术后因菌群失调等可引起全身各种感染，如肺部手术后易有肺部感染、胸膜腔感染与支气管胸膜炎感染，且常为混合菌感染；胃肠手术后感染可致化脓性腹膜炎；妇科手术后尿路感染最常见。

脑室引流、T形管引流、切开引流等各种引流，一方面能治疗医院感染，另一方面如果引流放置时间过长会引起逆行感染。

（二）手术时间

手术时间的长短对医院感染率有显著影响。尿道感染、肺炎、菌血症的感染率随手术时间的延长而增加，肺炎增加49倍，尿道感染增加12倍，菌血症增加36倍；对于外科切口，感染率随手术时间呈直线增加，从短到长增加21倍，每增加一分钟手术时间，增加切口感染机会0．1%，清洁切口每延长1小时手术时间，感染率约增高1倍。

（三）手术部位

手术部位和医院感染有关。胸腹部联合手术者，发生肺炎的危险性是单个部位手术者的38倍，作胸部手术患肺炎的危险性是14倍，腹部为3．4倍；手术切口感染率在胸腹联合手术中最高，中腹部切口感染高于上腹部和下腹部。

（四）备皮方法

据报道手术部位剃毛增加清洁手术的切口感染率，用剃刀剃毛的病人切口感染率为2．5%，用剪刀剪毛者切口感染率为1．7%，用电剃刀剃毛感染率为1．4%，既不剃毛也不剪毛者感染率为0．9%。因剃毛能在皮肤上引起显著的切口，剪刀在皮肤皱褶处易于剪伤，使用脱毛剂则不会引起可见的伤口。

（五）住院时间

住院时间与医院感染互为因果关系。一般来说，住院时间越长，发生医院感染的危险性越大。肺炎、菌血症、外科伤口、泌尿道4个部位的医院感染率随住院时间增加而增加，尤其是尿道感染、切口感染近似直线增加。降低医院感染率，控制和减少住院时间是重要措施之一。

除上述危险因素外，还有很多因素与医院感染有关。肥胖、血清白蛋白水平低及贫血也增加医院感染的危险性；吸烟、慢性肺疾病史和呼吸道医院感染发病率高也有联系。医护人员在接触病人前后未认真洗手常常促进了感染的传播。