临床艾滋病检测的伦理要求

二、临床艾滋病检测的伦理要求

临床艾滋病检测必须实行三C原则：即同意（consent），咨询（counselling）和保密（confidentiality）。

知情同意

知情同意是必须执行的伦理要求，其要素有：信息的告知，信息的理解，同意的能力和自由的同意。其中关键的是：要提供全面的信息，不能因其他考虑而提供片面的信息（例如怕病人不参加而“报喜不报优”）；要设法使病人理解所提供的信息；以及在没有强迫和不正当利诱条件下表示同意。只有满足这些条件，病人表示的同意才是有效的。否则，如果提供的信息不全面，病人没有理解这些信息，或在强迫或不正当利诱条件下表示同意，这种同意是无效的。

但知情同意的方式是可以变通的。可以因情境（context）不同而有不同。例如在临床、研究以及公共卫生条件下知情同意的形式都是各不相同的。在临床研究条件下，病人找医生看病，一般情况下病人会同意并相信医生给他们所作的治疗，而且临床工作繁忙不可能每一诊治程序都要病人签署知情同意书，因此在常规医疗措施的条件下，这种早已证明为有效的常规医疗措施，一方面风险小受益明显，另一方面可推定病人会同意或默认同意这些常规医疗措施。因此在常规医疗条件下一般采取的办法是，医生在开处方前给出时间和机会让病人表示是否反对就可以了，不必也不可能事事都要求病人签署知情同意书。但病人可能由于种种原因，不同意医生建议的治疗，希望医生提供其他医疗建议，甚至也可以在诊治前换医生，例如妇产科病人不愿意让男性医生诊治她，希望换女性医生。这种做法被称为“opt-out”。牛津词典诠释为“choose to not participate”（选择不参加）。但如果医生建议的治疗风险较大、疗效不确定（例如有些治疗癌症的药物毒性大，疗效没有把握）或者具有侵害性（例如手术），则必须在完成知情同意过程后获得病人签署的知情同意书，这时的前提是推定病人不会同意，其默认的模式是不同意。这种做法被称为“opt-in”，牛津词典诠释为：“choose to participate”（选择参加）。在临床研究条件下，研究一般不会使受试者直接受益，而且还可能给他们带来一定的风险或伤害，因此绝不允许采取“opt-out”的进路，而必须采取“opt-in”的进路。这样可以更好地保护受试者。但在公共卫生条件下，有时进行流行病学研究，要采取“opt-in”的进路是不可能的，同时也是不必要的。

那么，在医疗机构由医务人员启动进行艾滋病检测采取何种知情同意方式呢？虽然采取opt-in方式可能更为符合知情同意要求，但在繁忙的临床条件下似乎是不可能的，而采取比较简易的opt-out方式也许更为可取和可行。这样就有可能产生两个问题：其一是概念上的问题，opt-out是不是知情同意？其二是实践上的问题，opt-out应具备哪些条件能够符合知情同意的伦理要求，而不至于被滥用而成为变相的强迫检测？

现在对opt-out的理解上和翻译上都存在歧义。有人将opt-out翻译为“知情不拒绝”，将opt-in翻译为“知情同意”。这样人们就会错误认为opt-out不是知情同意。因此，这样的译法可能会造成概念上的混淆。如前所述，知情同意可以有不同的方式或做法，opt-in是比较经典的和完备的，其默认前提是“不同意”，opt-out是比较简便的和变通的，其默认的前提是“同意”。方式和做法是因情境（context）而异的。不能认为opt-out的进路因有可能成为变相的强制就不是知情同意的一种方式，实际上opt-in的进路也有可能被滥用，例如个别医院企图利用病人签署的知情同意书来逃脱医疗疏忽的责任。

那么，如何才能避免opt-out被滥用而成为隐蔽的强制检测呢？我们可设想如果满足如下条件opt-out也许可以避免被滥用：

（1）在医疗机构实施艾滋病检测前，政府有关部门必须召开有专业人员、公众代表参加的听证会，就医疗机构实施艾滋病检测听取各界代表意见；

（2）在听证会基础上，政府有关部门就医疗机构实施艾滋病检测制定相应的规定或办法；

（3）在实施前必须通过政府公告和媒体告知全体居民，今后去医疗机构看病会增加一项艾滋病检测；

（4）可以不必有单独的书面同意，但在医院一揽子同意检查的项目中必须醒目地让病人知道其中有艾滋病检测；

（5）检测前不一定提供包括个人情况评估的全面咨询，但必须提供信息服务，向病人说明为什么检测，如何检测，个人可以选择不参加检测opt-out，在检测前应让病人有机会表示不参加；

（6）在病人不知情、不知晓的任何情况下对其进行艾滋病检测是错误的；

（7）在病人表示不参加后对病人的治疗等服务不应受丝毫影响；

（8）Opt-out的实施过程应制定程序；

（9）在医疗机构进行opt-out的检测应制订医务人员行为准则；

（10）对医务人员进行有关艾滋病检测伦理培训。

在检测后必须提供相应的咨询和治疗：

检测后咨询是检测的一部分。

对于阴性者，咨询应包括：

·说明检测结果

·进行健康教育，对如何预防感染艾滋病和提供安全套提供建议

对于阳性者，咨询应包括：

·清楚说明检测结果，给病人时间来考虑

·确保病人理解这个结果

·允许病人询问问题

·帮助病人稳定因检测结果引起的波动情绪

·与病人讨论谁能直接提供支持

·介绍下一步在医院和社区可得到的支持措施

·安排具体日期和地点进行随访或转诊，进行合适的治疗、关怀、咨询、支持及其他服务（如结核病治疗、性病门诊、计划生育门诊、产前门诊、美沙酮代替治疗、针具交换等）

·提供如何预防艾滋病传播的信息，包括提供安全套

·提供有关其他预防措施的信息，如营养、预防结核病、预防疟疾

·讨论检测结果信息的可能告知：向谁告知，何时告知，告知后可能会发生什么

·鼓励性伴和孩子进行检测和咨询，并提供支持

·讨论可能的步骤，确保检测阳性的妇女的身体安全

检测结果的诊断治疗：因检测结果阳性对受检者与艾滋病无关的疾病不进行诊断（如胃镜检查）治疗（如阑尾手术），推给传染病院是错误的。应根据“四免一关怀”政策对阳性者进行治疗，无条件者转诊。医务人员有责任治疗艾滋病病人。必须将病人的利益置于首位。

要扩大医疗机构由医务人员启动的艾滋病检测存在着医疗机构方面的阻力。目前艾滋病防治的重担过多地压在CDC和传染病院身上，必须在政策和体制上改变这种在防治艾滋病任务上负担轻重不均的情况。一般医疗机构也不愿意承担这个任务，因为检测、治疗艾滋病，不赚钱，承担这份工作，许多其他病人就不来了，断了财源；公立医院的方向错误的医疗体制改革尚未扭转，不可能很好完成检测任务；许多医疗机构的医务人员对艾滋病缺乏基本的知识，存在无知和恐慌；对艾滋病感染者和病人的歧视发生在医疗机构的比例很高，如此等等。因此，要在医疗机构扩大艾滋病检测首先必须扭转医疗市场化、将医生收入与病人缴费挂钩的错误政策，政府恢复对公立医院的投入（例如至少应超过公立医院年收入的51％）；用法规或条例规定医疗机构承担检测、咨询、医疗、关怀艾滋病感染者和病人的义务；制订医务人员在医疗机构进行检测和咨询的工作流程和行为准则；对全体医务人员进行有关艾滋病科学和伦理学知识的培训。

参考文献

［1］CDC，USA：Revised Recommendations for HIV Testing of Adults，Adolescents，and Pregnant Women in Health-Care Settings，Morbidity and Mortality Weekly Report，September　22，2006/Vol.55/No.RR-14.

［2］Reference Group on HIV and Human Rights，UNAIDS：Comments on the draft document“Guidance on Provider-initiated HIV Testing and Counselling in Health Facilities”15January　2007.

［3］WHO/UNAIDS：Guidance on Provider-initiated HIV Testing and Counselling in Health Facilities，27November　2006.

［4］中国医学科学院/北京协和医学院生命伦理学研究中心艾滋病伦理和政策研究项目和中国社会科学院哲学研究所生殖健康与伦理学项目：关于扩大艾滋病检测的伦理准则和行动建议，扩大艾滋病检测伦理和政策问题专家研讨会，2007年12月22-23日北京。

（作者单位：中国医学科学院/北京协和医学院生命伦理学研究中心）