消化道出血止血最快的方法

第五节　消化道大出血

【概述】

消化道出血按部位分上消化道出血和下消化道出血2种，前者指屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺及胆道出血，后者指屈氏韧带以下小肠和大肠出血。消化道出血可发生在任何年龄，临床表现为呕血、便血或两者并存。

1．病因　儿童各年龄组消化道出血的常见病因有所不同，大致分为4类原因：①出血性疾病，如新生儿自然出血、过敏性出血（特别是过敏性紫癜）、血友病和白血病等；②感染性疾病，如脓毒症、出血性肠炎、肠伤寒出血和胆道感染出血等；③胃肠道局部病变出血，常见病因有食管静脉曲张（门静脉压增高症）、溃疡病出血、胃黏膜异位、肠息肉脱落、胃肠道血管瘤和肠重复畸形等；④少数“无痛型”急腹症出血：如新生儿肠扭转（肠回转不良症）、休克型肠绞窄以及少见的无痛型肠套叠（症状以休克及出血为主）。上消化道出血常见病因依次为溃疡病、出血性胃炎、胃食管静脉曲张、食管炎、食管裂孔疝和胃息肉等，下消化道出血病因多为直、结肠息肉，次为结肠炎，肠套叠、梅克尔憩室炎、过敏性紫癜、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、小肠血管瘤、血管畸形、肠结核和全身出血性疾病等。

2．临床特征

（1）症状与体征　上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便，下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。根据胃肠道出血量的多少及速度快慢、在肠腔内停滞时间的长短以及临床表现的不同可分3类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅用实验室方法证实粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便，临床上无循环障碍史；③急性大量出血：肉眼观察到呕血，黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状，常需紧急处理，如延误诊疗常可导致死亡。

（2）实验室检查

1）粪便潜血试验　对消化道出血的诊断有肯定价值。

2）胃镜、结肠镜检查　消化道内镜是消化道出血病因诊断的首选方法，敏感性高，可发现活动性病变，结合活检病理检查可判断病变性质。

3）胃肠钡剂造影　钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能，对出血定位诊断帮助不大，在急性活动出血时或中止出血48h内不宜采用，是内镜检查后的补充检查手段。

4）小肠镜检查　对于推测病变在小肠者，可以应用小肠镜检查，由于小肠处于胃肠道深部，且迂曲重叠，活动度大故检查难度较大。

5）选择性动脉血管造影　对于反复消化道出血，而内镜检查和胃肠道钡剂造影未获确诊者，或各种原因不能接受急诊内镜检查者，可做选择性动脉血管造影，常选择腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影。由血管病变引起的出血，此法是唯一的诊断方法。检查时机选择在出血的活动期，当出血量＞0．5ml/min时，可显示对比剂外溢，从而确定出血部位。对于血管畸形、动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可从血管形态异常而明确诊断。该方法具有操作迅速、定位较准确且可应用于介入性治疗达到立即控制出血的目的，但为创伤性检查，不作为首选方法。

6）腹腔镜检查　腹腔镜能有效诊断梅克尔憩室，腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检查回肠，发现憩室。发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜入口处拖出，腹外切除憩室并修补肠壁，回肠送还腹腔。切除憩室也可用腹腔镜完成，但需引入一肠缝合器，将憩室基底部缝合，然后切除憩室。

【防治】

1．治疗

（1）一般急救措施　①绝对卧床休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免将血液吸入气管；②控制饮食，呕血时禁食；③留置胃管，每隔30min或60min抽吸胃液，观察出血情况；④严密观察病情，监护血压、脉搏、呼吸和记录尿量；⑤避免水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（2）药物治疗　降低门脉高压，使出血处血流量减少，为凝血过程创造良好条件，从而达到止血。对静脉血管破裂、消化性溃疡、糜烂性胃炎及贲门黏膜撕裂征所致出血有效。

1）抑制胃酸分泌的药物　常用质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂。奥美拉唑0．6～0．9mg/kg，静脉注射或静脉滴注，每天2次；雷尼替丁5～10mg/kg，静脉滴注，每天2次；西咪替丁10～15mg/kg，静脉滴注，每天2次；法莫替丁0．5～0．9mg/kg，静脉滴注，每天2次。病情稳定后改为口服。

2）生长抑素及其类似物　对于消化道出血是一种安全有效的药物。止血率为80%～90%，但价格昂贵。临床常用有2种：一种是生长抑素14肽，另一种为生长抑素8肽。

3）收缩内脏血管药　多用于门静脉高压食管胃底静脉破裂出血。若加用血管扩张剂，酚妥拉明可使门脉压进一步下降，呈协同作用。垂体后叶素0．1～0．2U/min，无效时加至0．2～0．4U/min，止血后以0．05～0．1U/min维持12h。剂量＞0．6U/min，疗效不增加，不良反应将增加。因不良反应较大，临床应用不多。

4）口服或胃内注药

●去甲肾上腺素　可使局部血管强烈收缩，减少血流量而止血。口服：将去甲肾上腺素0．3～0．5mg加入氢氧化铝凝胶5～8ml，每日3～4次，或用去甲肾上腺素2～3mg加入500ml冰盐水中分次口服；胃内灌注：将去甲肾上腺素2～3mg加入20～30ml冰盐水中经胃管注入，保留30min后再吸出，可反复多次。

●凝血酶　能直接作用于凝血过程的第3阶段，促使血液中的纤维蛋白原迅速生成胶体状态的纤维蛋白凝块，堵塞出血点而达到止血目的，疗效好而且不良反应小。但凝血酶在酸性环境中易失去活性，若同时给予H2受体阻滞剂可获得较好疗效。凝血酶每次200～2 000U加生理盐水溶解，口服或胃内灌注，每隔1～6h重复应用。

●云南白药　适用于上消化道黏膜糜烂或溃疡出血。

（3）内镜治疗　内镜直视下各种止血方法的发展和运用，使消化道出血尤其是上消化道出血的手术率和病死率下降。

1）内镜直视下治疗　内镜直视下局部喷洒止血药物，直接喷洒于胃肠黏膜糜烂渗血部位。①凝血酶（2　000U溶于20ml生理盐水）、去甲肾上腺素（8mg溶于20ml生理盐水）、立止血（巴曲酶2U溶于20ml生理盐水）、云南白药等。②组织黏合剂：histoacryl是一种快速固化的水样物质，与血液接触后几乎即时硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。有报道止血率100%。主要并发症：肺和门静脉栓塞、发热、胸骨后痛、食管狭窄、脓毒症、纵隔炎、肺脑血管栓塞、吸入性肺炎和固化物脱落所致复发性出血。国产黏合剂D2TH具有与histoacryl同样快速的固化栓塞，并发症少见而价格明显低于进口。③硬化剂治疗：在内镜直视下对曲张静脉内及静脉旁路使用硬化剂，使局部血栓形成，静脉管壁增厚，管腔闭塞，静脉周围黏膜凝固坏死纤维化，从而达到止血目的。主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、95%乙醇、0．5%～1．0%乙氧硬化醇，也可用组织黏合剂histoacryl或D2TH。内镜下直、结肠息肉高频电凝切除术。

2）食管静脉曲张套扎术　用于食管静脉曲张。

3）金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）　适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

4）其他　电凝止血、微波止血及激光光凝。

（4）介入治疗　在各种影像学方法的引导下经皮穿刺和（或）插入导管对疾病进行治疗。经导管不仅可诊断还可治疗消化道出血。垂体后叶素经动脉灌注治疗、选择性动脉栓塞术。

（5）胃食管三腔二囊管压迫止血　是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的传统方法之一。近10年来，随着药物治疗和硬化剂治疗的进步，应用渐趋减少。患儿应用发生呼吸道梗阻和食管压迫坏死穿孔的危险性较成人患者高，故应慎重使用。

（6）手术治疗　手术指征：①经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进；②急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环血量仍未见改善或好转后又恶化；③经积极治疗，WBC计数、Hb及血细胞比容继续下降；④急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉压仍有波动；⑤在补液和排尿足够的情况下，血BUN持续上升。

2．预防　①应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。②生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。③注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保护胃黏膜药物。④要定期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。