稳定型心绞痛的应用与选择

时间：2022-05-10 理论教育版权反馈

【摘要】：有两种治疗冠状动脉粥样硬化引起的稳定型心绞痛的血管重建方法。应用这些标准方法做外科搭桥手术，能够相当安全地完成复杂冠状动脉疾病的多支血管重建治疗。CABG目的是缓解症状和延长生命。CABG能够改善心绞痛患者的症状。观察性研究表明，术后5年约80%患者没有心绞痛症状。PCI的缺点是对许多患者不易进行、成功治疗的病变再狭窄率很高，并且在PCI期间有发生急性冠状动脉闭塞的危险。

第一节　稳定型心绞痛的应用与选择

有两种治疗冠状动脉粥样硬化引起的稳定型心绞痛的血管重建方法。一种是冠状动脉旁路外科搭桥手术（CABG），即使用患者本身的一段动脉或静脉重新建立血流通路，绕过近段相对较长的冠状动脉狭窄部。另一种是经皮冠状动脉介入治疗（PC）I，即采用经导管的机械的或激光器械打开冠状动脉短的狭窄。这两种方法给稳定型心绞痛患者提供了有效治疗，但两者均有缺陷。

一、CABG

CABG已有30年历史。对于大多数患者，该手术需要做胸部正中切口和心肺旁路。目前正在观察一种可供选择的微创CABG。但目前只有相当简单的旁路手术才可能采用微创技术。评价外科搭桥手术对于桥血管通畅性、症状减轻和降低死亡率的长期效果的全部研究，都是应用标准技术完成的。应用这些标准方法做外科搭桥手术，能够相当安全地完成复杂冠状动脉疾病的多支血管重建治疗。

使用大隐静脉建立旁路或使用动脉桥，最常使用乳内动脉。大隐静脉桥的缺点是静脉桥随时间推移本身发生变化。20世纪70年代的资料显示，手术后1周至1年内大隐静脉桥的阻塞率为10%～15%，术后5年阻塞率为20%～25%。术后5年，静脉粥样硬化的发展进一步累及血管桥。术后10年，约40%的大隐静脉桥阻塞，并且通畅的桥血管中，约半数显示粥样硬化性改变。目前在防止静脉桥病变方面已经取得进展。前瞻性随机研究显示，围手术期和长期应用血小板抑制剂，可以明显减少术后1年大隐静脉桥阻塞率6%～11%。积极的降脂治疗，可以明显降低静脉桥粥样硬化的远期复发和进展。尽管取得了这些进步，静脉桥粥样硬化仍然是影响CABG长期效果的最大问题。

与静脉桥相比，动脉桥尤其是乳内动脉桥，其早期和后期阻塞率较低。乳内动脉至前降支桥，手术10年超过90%的桥仍然有功能。而且通畅的乳内动脉桥晚期粥样硬化的发生极其少见，并且甚至在术后20年，阻塞率也很低。使用乳内动脉—前降支桥也已经显示能够改善长期临床结果（存活率和避免再手术），并且这种方法目前在大多数情况下是标准的外科搭桥手术的一部分。右乳内动脉在有些中心也已经用于桥血管，并且长期效果非常好，但这种方法还没有得到广泛应用。其他的动脉桥包括胃网膜右动脉、桡动脉和胃网膜下动脉，都显示了良好的前景，并且桥血管通畅度的早期效果非常好。但广泛的动脉血管重建治疗还没有得到推广，并且长期结果尚不清楚。

二、CABG与药物治疗比较

CABG目的是缓解症状和延长生命。在CABG早期，成功的手术能够缓解心绞痛或减轻症状。为了观察CABG是否延长生命，进行了3个大规模多中心随机试验：VA研究、ECSS研究和CASS研究。这些试验对有轻度至中度症状的患者从长期存活和症状改善的状态比较了CABG与药物治疗的效果。这些试验的随机部分排除了症状严重的患者，并且允许从药物治疗改变为外科治疗。结论：CABG提高存活率的患者是那些不做手术就有高风险死亡的患者。高风险的特征包括血管造影显示冠状动脉左主干狭窄、伴有左心室功能异常的三支血管病变、前降支近段狭窄＞75%以及临床基线心电图异常和运动试验结果强阳性。

最近，荟萃分析这3个比较CABG与药物治疗的随机试验以及其他一些小规模试验证实，三支血管病变、两支血管病变、甚至包括前降支近段狭窄的单支血管病变，CABG后10年的存活获益。无论左心室功能正常与否，CABG后这些患者的存活率均增加。对于没有前降支近段狭窄的患者，外科搭桥术仅改善三支血管病变或左主干病变患者的存活率。

然而，规模最大和最有名的试验（ECSS和CASS）仅包括轻度或中度症状的患者，而严重症状的患者在随机化时被排除在外。CASS试验中，这些在随机化时被排除的有症状患者，在CASS登记注册中得到监测。分析这一前瞻性但是非随机的数据库显示，CABG能够改善有严重症状的三支血管病变患者的存活率，无论左心室功能如何或者是否存在近段狭窄。

CABG能够改善心绞痛患者的症状。观察性研究表明，术后5年约80%患者没有心绞痛症状。外科手术与药物治疗进行对比的随机试验中，接受CABG的患者术后5年心绞痛缓解者更多。外科手术治疗组的优点在术后10年逐渐减少，部分原因是许多开始接受药物治疗的患者后来又去接受CABG。包括荟萃分析在内的研究中，分配到药物治疗组患者中有41%后来又接受了CABG。这种交叉的效果对于认识有创治疗与药物治疗进行对比的长期结果研究中是重要的。相反，最初做外科手术的患者，随着时间的延长，再次手术率也逐渐增高，但低于从药物治疗组转到手术治疗组患者的再次手术率。

但是这种交叉的结果也不能完全解释术后5年存活率和症状缓解率下降，最可能的原因是静脉桥出现病变。值得注意的是，这些试验实际上是在CABG早期阶段进行的，随着时间推移，手术方法已经改进。以前很少患者接受乳内动脉搭桥或用血小板抑制剂或降脂治疗，而这些方法已经证实可以改善CABG术后远期效果。随机试验已经研究证实CABG的近期或远期存活率得到提高，但是没有进一步做CABG药物随机试验。随机试验的另一个缺陷是在解释现在的临床意义时要注意到随着影像技术的发展，能更精确定义心肌缺血，能鉴别单独用药物治疗的高危事件，这在过去的随机试验中是做不了的。随机试验的基础是影像解剖学及基础心功能，影像技术的改善，能够更准确地确定血管重建受益的患者。对老年患者，与药物治疗相比，血管重建可以改善生活质量，降低患病率。

三、PCI

PCI于1977年引入临床，它是在冠状动脉狭窄的部位充盈一个附着在导管上的球囊。现已开发出多种经皮治疗的机械性器械，包括设计用于去除粥样斑块物质的旋转刀片或磨头、达到光消融病变的激光和设计用于维持血管直径的金属支架。PCI治疗冠状动脉疾病的优点有许多，包括并发症少、在经过适当选择的患者中死亡率低、住院时间缩短、活动时间早并且可以多次进行。PCI的缺点是对许多患者不易进行、成功治疗的病变再狭窄率很高，并且在PCI期间有发生急性冠状动脉闭塞的危险。但目前技术的进步已大大降低了急性闭塞、心脏并发症以及与PCI有关的急诊CABG的危险。PCI的其他缺点包括许多患者的解剖不适合经皮介入治疗，6个月内受治病变的再狭窄率达30%～40%。

尽管有这些缺点，但是PCI对于解除有些患者症状的效果迅速且明显，并且完成PCI的数量增长得非常迅速，以至于目前PCI的数量已经超过了CABG。PCI开始时，仅应用于单支近段的病变，现在已经推广应用于更复杂的病变。

四、PC I与药物治疗比较

比较PCI与药物治疗稳定型心绞痛的最早的随机研究是ACME试验，它入选的是单支血管病变和运动诱发缺血的患者。随访6个月时，PCI组和药物治疗组的死亡率都较低，PCI组中64%的患者没有心绞痛，而药物治疗组为46%（p＜0.01）。

比较PCI与药物治疗的第2个随机（RITA-2试验）入选的患者多数为单支血管病变（60%）和心绞痛（只有25%无心绞痛），平均随访2.7年。两个组的危险性均较低。PCI组的死亡或M I的危险性稍微高一点，原因是术中心肌酶水平升高。随机化分组3个月，PCI组患者发生心绞痛较少，但是2年时，这两个组之间的差异较小。AVERT试验中，将341例轻微稳定型心绞痛并且左心室功能正常的患者，随机分为包括80mg阿托伐他汀的药物治疗组或PTCA组。结果PTCA组的心绞痛缓解较好，但是18个月时，缺血事件、住院和再次血管重建要多一些（21% vs13%，p=0.48）。这些结果与荟萃分析953例轻度或者没有症状并且与PTCA和药物治疗进行比较的患者的结果一致。但要注意到，AVERT试验中两个组的降脂治疗是不同的，药物治疗组的LDL胆固醇明显低一些。这些研究提示，将降脂治疗作为开始的药物治疗，对于症状轻微的稳定型心绞痛患者是恰当的。

PCI与药物治疗的这两个随机研究入选的是即使采用药物治疗，也属于低死亡危险的患者。COURAGE试验评估了采用PCI治疗具有高死亡危险特征的稳定型心绞痛患者。平均4.6年的随访结果显示，PCI组和药物组主要终点（全因死亡或非致死性M I）的发生率分别为19.0%和18.5%（p=0.62），死亡、M I和卒中的复合终点亦无显著差异。亚组分析表明，在多支血管病变、既往有M I病史以及合并糖尿病等高危患者中，两组主要终点的发生率相似。随访期间两组心绞痛发生率均显著下降，5年期间无心绞痛生存率分别为74%和72%（p=0.35），随访早期PCI组的无心绞痛生存率略高。

五、药物治疗与PC I或CABG比较

最近有关药物治疗与血管重建治疗比较的研究是ACIP研究。该研究入选没有心绞痛发作或者药物治疗能很好控制症状，但是48h动态心电监护记录到≥1次的无症状心肌缺血患者。3个组分别是观察心绞痛的药物治疗组、观察动态心电监护结果的药物治疗组和血管重建治疗组（根据研究者决定做PCI或CABG）。随访2年时，与药物治疗组比较，随机做血管重建治疗的170例患者（92例做PCI，78例做CABG）的死亡率明显降低（p＜0.05）。2年随访中药物治疗组中有29%的患者后来又做了血管重建治疗。左前降支狭窄≥50%的患者似乎从血管重建治疗中获益最大。动态心电监护有心肌缺血的患者常常有多支血管病变、严重的近段狭窄和复杂斑块。

六、PC I、药物治疗与CABG之间的比较

MASS研究比较了PCI、药物治疗和CABG（左乳内动脉—前降支）治疗适合PCI治疗患者的前降支近段单个、严重狭窄的效果。对214例患者随机分组并且观察3年，结果3个组在死亡率或M I发生率方面没有差异。与药物治疗组（32%）相比，两种血管重建治疗方法的患者中无症状者更多（PCI组82%、CABG组98%）（p＜0.01），但是3个组在随访中均无严重心绞痛发作的患者。与外科手术组相比，PCI组或药物治疗组中随访期间需要做血管重建治疗者更多。该研究的一级终点包括心性猝死、M I或顽固性心绞痛需做血管重建治疗的患者的比例这一联合观察指标。与外科手术组2例（3%）比较，PCI组17例（24%）或药物治疗组12例（17%）出现联合终点观察指标者更多（p＜0.06）。

七、PC I与CABG比较

多个试验比较了PCI与CABG治疗多支血管冠状动脉疾病的效果。这些试验的目的是想回答PCI是否会引起死亡率增高这个问题。BARI试验和EAST试验入选的都是适合做PCI与CABG的稳定型或不稳定型心绞痛患者。

随访7～8年的试验结果显示，PCI组和CABG组的近期和远期存活率相当。BARI试验中，糖尿病亚组患者采用CABG后的存活率明显增高。CABG存活受益的优点主要集中在有严重多支血管病变的糖尿病患者。EAST试验中，随访5年时，采用PCI或CABG的糖尿病存活率相当，之后曲线在8年时开始分离，但是没有达到统计学意义（外科手术存活率为75.5%，PTCA为60.1%，p=0.23）。

这两个试验中，后期结果的最大不同在于是否需要再次进行血管重建以及症状的状况。BARI和ETST试验中，随访5年时，PCI组有54%的患者需要再次做血管重建治疗，而BARI试验的CABG组中有8%需要再次做血管重建治疗，EAST试验的CABG组中有13%需要再次做血管重建治疗。此外，BARI和ETST试验中，CABG组的无心绞痛率高一些，并且CABG组中需使用抗心绞痛药物的患者较少。

ARTS研究是比较经皮和外科冠状动脉重建治疗的随机试验。将1 205例适合治疗的多支血管病变的患者随机分为冠状动脉支架组或外科冠状动脉搭桥组。1年时，两个组在死亡率、卒中或M I方面无明显差别。外科无事件存活率高一些（87.8% vs73.8%，p＜0.001），支架组做再次血管重建者多一些（16.8% vs3.5%），但是外科组每例患者花费要多2 973美元。12个月时，外科组患者在活动的感觉、日常活动和无焦虑或抑郁方面好于支架组，但是对整个生活质量的评估相似。

这些和其他随机试验对一些亚组患者选择介入治疗提供了重要的信息，但是，从对众多的多支血管病变的患者提出治疗建议来看，这些试验还有明显的局限性。

从心性猝死或持续性室性心动过速的幸存的严重冠状动脉疾病患者，CABG比PCI效果好，与药物治疗相比，CABG能够减少心性猝死，在发生过心性猝死并且没有得到控制的患者可以受益。由于PCI后的再狭窄，采用PCI治疗后发生心性猝死和室性心律失常的危险可能比CABG大。

八、对自体冠状动脉疾病施行重建治疗的建议

减少MI和死亡以及延缓冠状动脉狭窄发展速度的药物治疗，已经取得了进步。但尚无证据表明，单纯的药物治疗能够明显延长高危亚组患者的生命。

药物治疗与外科搭桥术的随机对照试验表明，左主干狭窄≥70%的患者和有多支血管病变并且左前降支近段狭窄70%、左心室功能异常的患者，如果采用CABG治疗，其远期存活率增加。由于PCI与外科搭桥术的随机对照试验并没有入选足够多的高危患者，因此，不能确定这些患者采用PCI其远期存活率相当。

荟萃分析药物与CABG的随机对照试验进一步表明，无严重症状但是有前降支近段病变的患者，即使是在左心室功能正常并且是单支血管病变的患者，采用外科手术的存活率增高。对于这些患者，来自PCI与外科搭桥术比较试验的资料可以显示，PCI作为一种可供选择的血管重建治疗方法，对血管造影结果适合做PCI并且左心室功能正常的患者，至少在前5年内不会降低存活率。

有严重症状的三支血管病变患者，即使没有前降支近段病变并且左心室功能正常，外科搭桥术后的存活率高于药物治疗。有严重症状并且左心室功能不全的患者应当做外科搭桥术。对于左心室功能正常并且血管造影结果适合做PCI的患者，可以考虑将PCI作为CABG的一种可供选择的方法。

对糖尿病患者，尤其是多支血管病变、多处狭窄和严重冠状动脉疾病时，做PCI应当慎重，因为BARI试验显示，与PCI相比，糖尿病患者采用CABG治疗后的存活率增加。

多数慢性心绞痛患者采用有创治疗后并没有显示存活率增加，但是可能需要有创治疗控制其症状。对于两支血管病变的患者，PCI和药物治疗都可以接受，并且患者和医师可以分析根据两种治疗的利与弊来选择治疗方式。对于适合做CABG和PCI的多支血管病变患者，随机试验已经确定了这两种治疗方法的优点与缺点。这两种治疗方法的死亡率都低（1%和1.5%），但是PCI后处理并发症的费用低，并且住院时间短。另一方面，PCI后心绞痛复发和再次手术（CABG或PC）I更为常见。术后5年时，这两种治疗方法的总费用相当。

PCI可以有效治疗多数因单支血管病变引起症状和缺血的患者。对于有症状但是病变不适合做PCI或希望减少再次介入手术危险的患者，CABG是一种可以接受的方法，并且远期效果好。

EAST试验中的一个重要观察就是，EAST注册登记的患者（适合随机化但是没有随机并且由患者—医师选择治疗）比两个随机组的疗效稍好。特别是PCI注册登记患者的远期效果好于随机做PCI的患者。这些观察可能提示，即使同一个组内患者的临床和造影基线特征类似，但是有经验的介入医师和外科医师会选择最佳的治疗，其结果较按方案或随机选择要好。而且，这些判断常常根据影响PCI成功可能性的血管造影特征而定。

九、既往做过CABG的患者

对于慢性心绞痛有创治疗的随机研究已经全部排除了做过外科搭桥术后心绞痛复发的患者。做过外科搭桥术的患者与没有做过外科搭桥术的患者在许多方面不同。首先，其病理学不同。做过外科手术的患者，自体冠状动脉疾病的进展可以造成心肌缺血和危险，而且内膜纤维组织形成或静脉桥粥样硬化这种明显不同于自体血管冠状动脉疾病的病理改变，也可以引起静脉桥血管狭窄。目前很少有资料确定外科术后心绞痛复发患者危险度分层组的结果。那些提示静脉桥发生后期粥样硬化性狭窄造成心肌缺血的患者，与自体冠状动脉疾病引起的心肌缺血患者相比，单用药物治疗的危险性高一些。其次，再次做冠状动脉手术的危险性较首次CABG增加。再次，静脉桥狭窄经皮介入治疗的危险性也增高，并且远期效果不如自体血管病变治疗的效果好。只有一个观察性研究包括了在过去做过搭桥手术并进行危险度分层的患者，进行了药物治疗与外科手术治疗的比较。结果表明，大隐静脉桥后期（术后5年以上）狭窄的患者，再次手术后的存活率高于药物治疗组，尤其是狭窄的静脉桥供血于前降支时。静脉桥早期（＜术后5年）狭窄的患者，再次手术的存活率并不增加，但是其症状得到改善。

做过外科搭桥术患者的差异，使得很难制定出治疗方案。静脉桥多处后期狭窄或供血于左前降支的静脉桥后期狭窄的患者，如果没有外科手术的禁忌证，应当再次进行手术治疗。尽管冠状动脉支架的应用减少了与PCI治疗静脉桥狭窄有关的并发症，但是，支架术并没有明显降低静脉桥再狭窄发生率，并且也不等同于对后期静脉桥狭窄患者进行的血管重建治疗。但许多自体血管狭窄或大隐静脉桥局限性或早期（＜术后5年）引起心绞痛的有症状患者，可以成功地采用经皮技术治疗。

十、ACC/AHA稳定型心绞痛患者施行冠状动脉重建治疗的建议

根据现有资料，ACC/AHA提出了稳定型心绞痛患者施行PCI或CABG的建议。

1.Ⅰ类

（1）严重左主干病变患者做CABG（证据级别A）。

（2）三支病变做CABG。左心室功能异常（EF＜50%）者存活受益更大（证据级别A）。

（3）三支血管病变合并左前降支近段严重病变同时左心室功能异常（EF＜50%）或无创伤性检查发现缺血的患者，做CABG（证据级别A）。

（4）两支或三支血管病变并左前降支近段严重病变、解剖上适于做导管治疗同时左心室功能正常并且无糖尿病的患者，做PCI（证据级别B）。

（5）单支或两支血管病变、左前降支近段无受累但是有大面积存活心肌和无创伤性检查结果高危的患者，做PCI或CABG（证据级别B）。

（6）单支或两支血管病变、左前降支无受累并且从心性猝死或持续性室性心动过速中幸存的患者，做CABG（证据级别C）。

（7）过去做过PCI的患者，再狭窄与大面积存活心肌和无创伤性检查结果高危有关，做CABG或PCI（证据级别C）。

（8）内科治疗没有成功并且做血管重建治疗风险可以接受的患者，做PCI或CABG（证据级别B）。

2.Ⅱa类