美国的老年保健

一、美国的老年保健

美国老年保健的实施经历了较长时间的发展，在美国，大约有20%的老年人至少每年接受一次社区保健服务，这种服务的优点是能提供包括保健、住房和营养在内的广泛的服务，服务的机构主要有护理之家、日间护理院、家庭保健、老人养护院等。老年健康保险计划和穷人健康保险计划能够支付大部分费用。这种服务是适应缩短住院日的要求而产生的，目前形式更加多种多样，对于有一定的生活自理能力，愿意和家人生活在一起的老人，这种服务除了能够提供治疗护理服务和心理咨询服务外，还能对老年人进行法律、经济、社会等各方面的帮助，甚至可以帮助老年人做家务。有研究表明，发展家庭保健是降低医疗费用的有效途径。

人口老龄化促使美国政府从20世纪60年代起开始关注中老年人群的健康保健问题。

1965年通过的《美国老年人法案》将老年人的医疗保险、医疗服务和社会服务计划作为主要内容纳入法案。由于这个法案所包括的计划顾及老年人群的多方面需求并且覆盖率极高，它在提高美国老年人身体健康方面起到了非常积极的作用，从20世纪60年代到20世纪末，美国65岁老年人口平均寿命提高了2.5年。

（一）老年公共医疗保险

首先，美国政府主要通过两项正在运行的公共保险计划为老年人提供医疗保健资金，即社会保障法权利第十八项（医疗照顾medicare）和第十九项（医疗援助medicaid）。这两个项目是在20世纪60年代中期制定实施的。当时的意图是为全国的穷人和老年人提供医疗资金。多年来，为了应对项目面临的压力、质量和使用方面的问题以及各种政治因素，这两个项目已被修订了许多次。

医疗照顾是联邦政府负责的项目，它有两个组成部分：符合医疗照顾部分A和部分B条件的人一般包括65岁以上的人、永久和完全残疾的人以及患有晚期肾脏疾病者。部分A是强制性的，是主要针对住院治疗进行的保险，所以又被称之为住院保险，是由雇主和雇员共同出资组成的医疗保健委托基金提供资金的。部分B是自愿性的，由参保者每月支付的保险金和联邦总基金资助，主要是针对门诊、日常医疗、诊断检查、手术换药、流动服务、家庭健康保健，以及农村医疗诊室服务进行的保险，因而也被称之为补充医疗保险。

医疗照顾部分A以服务计划为基础，即根据以往的成本费用，向医院提供补偿。1986年这一补偿方式被改为预先支付。所有的诊断和病状，根据住院护理所需资源被归类成近470个诊断相关系统。医院根据患者所属诊断相关系统的分类，收到一笔事先决定了的固定款项作为这个患者的医疗费用。如果医院能够以少于这笔款项的代价向患者提供所需的治疗护理，余额则为医院所有。如果治疗这个患者需要超出这笔款项的数额，医院就需要在没有额外补偿的情况下提供同样的治疗和护理，极特殊的情况或有理由额外护理的特殊情况除外。

医疗照顾部分A的资金有一部分是来自于受保者。根据1997年的统计，作为医疗照顾项目的受保者，老年患者连续住院60d，其间需交纳760美元作为全部医疗费用中个人所承担的部分。如果需继续住院，在60～90d这段时间内个人需承担的费用是每天190美元。如果需要更长期的治疗，超过90d后每天个人所支付的费用是380美元。住院至少3d后如需医疗护理，但病情严重程度不足以继续住院治疗者可以转到延续护理设施ECF（extended care facility）接受保健服务，并在20d之内不需个人交费，但在20d后，100d以内每天个人需承担95美元的护理费。以上费用根据医疗费上涨每年有所调整。

医疗照顾部分B最初是根据一定比例的通常习惯和流行收费标准来补偿医生的，就像理赔计划那样。这个制度意在增加对从事基础保健医生的资金回报，同时减少对手术医生的回报，也意在反映治疗患者所需的实际资金，而不仅是历史收费额。参加医疗照顾部分B保险的人每月要交43.8美元的保险费。另外，患者每次看病个人所承担的部分B费用是全部费用的20%。

由于项目的现金支付，扣除合作保险和保险费等规定，医疗照顾只支付符合条件人员全部医疗费用的50%，另外的50%则由个人承担。此外，这个项目对护理之家保健，也就是许多老年人需要的长期护理，只提供最低补偿保证，只有4%的医疗照顾开支是被用于支付长期护理费用的，这是一个严重困扰老年人群的问题。医疗费用的上涨使越来越多的老年患者无法承担医疗照顾项目的个人所承担部分，在这种情况下，可以求助于另一个公共医疗项目——医疗援助。

医疗援助项目不是针对老年人，而是针对穷人的政府保险项目。20世纪80年代初期，2150万医疗援助受益者中18.8%是65岁以上的老年人，然而医疗援助项目总支付的37.4%是用在了对老年人的医疗服务上。事实上，医疗援助项目的开支中相当的比例用在对老年人的护理上，大部分流向了护理之家。

医疗援助是联邦和州政府联合负责的项目。州政府直接管理医疗援助项目，与联邦政府联合为此项目提供资金，并且同意为受助者提供一套最低限度服务以换取联邦政府的拨款。这些最基本的服务包括住院和门诊保健、医生诊所保健、化验室服务、X射线透视服务、家庭计划服务、心理卫生服务、早期的定期诊断检查和治疗服务。

（二）老年卫生保健服务

有了公共资金的支持，针对老年人口的卫生保健项目随之建立了起来。从20世纪70年代以来，一批老年身体和精神保健项目逐渐得到发展。这些项目主要包括老年病诊所、健康促进活动、身体锻炼活动、口腔保健、用药指导、社区精神卫生中心等。

1.老年病诊所　大型医学中心多设有老年病诊所，一方面可以比较充分地利用已有的优越设施，另一方面保证了老年人的医疗需求可以得到适宜的关注。在一般情况下，老年病诊所会和其他社区卫生设施相结合，以避免把社区老年人排除在外。老年诊所通常帮助患者与医生建立联系，同时诊所还把本诊所无法医治的特殊病症推荐给其他可能医治的机构。来老年病诊所就医的患者通常经过社区社会工作者的推荐。在诊所，要进行医疗历史的审查、体检和化验。根据体检和化验结果，诊所的医务人员决定是否进行治疗或向患者推荐其他医疗服务。诊所还向没有固定家庭医生的患者推荐门诊部门或地方医院，有些患者则干脆留在老年病诊所接受治疗。

2.健康促进活动　为了使老年人了解有关营养、慢性疾病护理、正确服用药物，以及其他医疗问题，许多地方都有基本预防计划，对老年人进行经常性的卫生常识教育。老年活动中心、营养基地和老年日间托管中心往往是进行这类教育的场地。通过小型讲座、放教育节目录像提醒老年人潜在的健康问题和适当的治疗方法。许多地方还举办健康咨询活动，向老年人提供各种疾病的知识以及治疗途径，并且当场提供测量血压、视力、听力等基本身体检测。

3.身体锻炼活动　由于越来越多的证据表明日常有规律的身体运动是预防疾病的重要因素，越来越多的老年设施，如老年活动中心、托老中心等设施已开始为所服务的老年人开办各种身体锻炼课程和活动。有的地方坚持每天定时组织老年人进行身体锻炼活动，或提供每周3d一期或周末的锻炼日程安排。组织老年人锻炼的人员均受过正规的训练，以保证老年人身体锻炼过程中的安全。老年人锻炼的方式是灵活多样的，可以个人单独活动，也可以是小组的集体活动。锻炼所使用的技术和方式也是多样的，包括行走、打坐静思、瑜伽、按摩、完形疗法等。

4.口腔保健　口腔疾病随着年龄的增长而增加。据统计，在1985～1986年，37%的美国65～74岁的老年人完全依靠义齿进食。医疗照顾保险项目不支付口腔保健费用，全美只有8个州通过医疗援助项目帮助患者支付口腔保健费用。为了使老年人有能力支付定期的口腔保健费用，在一些州，有些牙医社团开始与社区老年活动中心或地方老年管理部门联合，以低于市场的价格向老年人提供口腔保健服务。除了有些牙医诊所直接为老年人提供低价服务外，一些老年活动中心也开设牙医诊室，为到中心活动的老年人提供服务。

5.用药指导　作为药品的主要消费者，老年人所面临的问题是药费问题。尽管有医疗照顾和医疗援助这样的公共保险计划的帮助，长期患病的老人在支付药费方面仍然感到困难。许多州采取了使用一般药品以取代名牌药品的做法来帮助老人降低药费支出。除了以低价格向老年人提供药品外，有条件的地方还组织教育老年人正确服用药品的方法，以避免潜在的药物危险。比如组织医学院的学生或退休的药剂师深入社区老年活动中心或老年人居住区对老年人进行直接的用药指导教育。此外，越来越多的药剂师保存着详细的老年消费者用药记录，从而使这些药剂师能够帮助老年消费者避免用药过量或多种药物相互作用的危险。

6.社区精神卫生中心　美国社区精神卫生项目始于20世纪60年代。社区精神卫生中心一般提供12项服务，其中一项就是专门针对老年人的服务。这主要是因为老年人精神疾病的发病率要高于其他年龄段的人们。社区老人中抑郁症发病率为4%，住院老人中抑郁症发病率为10%，而住在护理之家的老人中抑郁症的发病率则高达20%～25%。因此，对老年人群精神疾病的防治是极为必要的。精神卫生中心为老年患者提供治疗和护理、咨询、教育，并在居住和生活上帮助患者做出安排。在预防精神疾病方面，许多社区老年设施都配备专业心理工作者，随时对设施中的老人进行心理咨询。有些地方设有专门针对失去配偶的鳏寡老人咨询计划，帮助他们与志愿服务者结成对子，使他们能够在失去亲人的时候得到及时的感情支持，并在安排今后生活的时候得到必要的帮助。

（三）美国老年保健服务的启示

美国老年医疗保健有以下几个特点值得我们在建设社区医疗网络时借鉴。

首先，美国老年医疗保健项目的发展得到了联邦政府的资助。美国是发达国家中为数不多的没有全民医疗保险的国家之一。即使在这样一个医疗服务高度商品化的社会中，政府仍然承担了大部分老年医疗服务的支出。原因在于老年人收入来源的减少和他们医疗费用开支的增加极大地限制了他们的支付能力。正是由于有了明确的立法，有了联邦、州和地方政府的资金支持，才使美国老年医疗保健项目得到发展。这说明，发展老年医疗服务项目，政府有着不可推卸的责任。

美国老年医疗保健的另一个特点是服务的多样化。老年人的需求是多样的，满足他们需求的服务也必然应该是多样的。从治疗到预防，从教育到愈后跟踪护理，美国的老年医疗保健服务超出了对疾病和伤痛的治疗。即便如此，美国人仍认为在需求与服务之间还存在需要弥补的差距。的确，老年人是一个比较特殊的群体，他们对医疗服务的需求绝不限于治疗服务。

美国老年医疗保健服务的第三个特点是重视预防，无论是身体疾病还是精神疾病，防患于未然是许多服务项目的目标。对疾病和伤痛的预防不但减少了老年人的痛苦，而且可以十分有效地降低医疗费用的开支。美国人对预防的重视是从最近一二十年才开始的，医疗费用的飞速上涨使得这个世界上最富有的社会也感到了压力，他们开始认识到从长远的角度来看，预防比治疗更省钱，更能有效地促进健康。我国在预防医疗服务方面有着丰富的经验，在社区医疗服务中应该充分运用这些经验。

社会服务作为医疗保健服务的延伸是美国老年医疗保健服务的又一个特点。正如前面谈到的，老年人的身体和精神状况是和其生活环境密切相关的。医疗保健的目标是改善他们的身体功能状况，防止身体功能的下降，减少他们生活中的困难，使他们不但寿命长，而且生活得有质量。而老年人容易患慢性和难以痊愈的疾病，单靠治疗和护理是难以达到上述目标的，只有在多种社会服务的配合之下，才能使他们的身体功能得以维持和改善。这也提醒我们在设计社区卫生服务体系时应避免单纯的医疗模式，注意引进社会模式或整体模式。

（四）美国老年人保健措施

1.对居家的体弱老年人和高龄老年人提供家政服务、家庭保健、送饭上门、定期探望、电话确认、紧急呼救系统等服务。

（1）家政服务　通常是由受过训练的妇女来做的。

（2）家庭保健服务　由全科医生、社区护士提供的专业医疗护理服务（相当于我国的居家护理）。

（3）送餐上门　这种服务是提供一顿热午餐给住在家里的老年人或不能买菜做饭以及需要此类帮助的人。

（4）定期探望　也可以称作组织起来的邻居线。

（5）电话确认服务　很多独居老年人害怕自己在家病了或伤了没有人知道。通过每天定时给独居在家的老年人打电话，确认老人安然无恙，从而帮助减轻老年人的焦虑和及时发现问题。

（6）应急系统　老年人可以通过报警和应急系统寻求帮助。

2.为健康老年人提供的服务和计划　绝大多数社区的老年中心能提供一系列服务和项目给那些相对健康及能自己旅行的老年人。在这样的中心里，老年人可以经常得到各种个人和集体的服务。

（1）交通和陪伴服务　美国很多社区都开发了这样的项目来满足老人交通的需求。

（2）老年食堂　符合美国老年人条例的美国联邦营养工程，每年为上百万60岁以上的老年人提供饭菜。

（3）法律服务　老年人所需求的房屋出租、消费者权益保护、准备遗嘱等法律服务与日俱增。

（4）就业服务　一些非营利志愿者就业机构是专门用来帮助老人确保全日制和半日制工作的。

3.专门服务

（1）老年人日托中心　如果有的老年人不能在家独立居住，但又不愿意去养老机构，可以去日托中心。

（2）咨询服务　通常要求这种服务的是老年人的亲属。

（3）保护服务　这一服务通常是由法律服务中心或公共机构来提供，用来保证老年人的合法权益。