环境中患者的监护

第四节　MRI环境中患者的监护

MR检查时，镇静、麻醉、高危和重症患者均可能出现危及生命的并发症。MRI医护人员必须遵循伦理道德和医学法规监护患者。MRI医护人员所应做的包括在磁体间监测患者的病情以及采用恰当的方法，运用合适的设备、装置和辅助设施确保患者的安全。常规的监测设备和辅助装置多带有铁磁性材料或导体材料，MRI磁体间的电磁场会对这些仪器的操作产生干扰或不利影响。随着材料技术的进步，目前已开发出多种与MRI环境兼容的临床监测设备和辅助装置。

一、患者监护的一般原则

与MR检查相关的严重损伤和死亡病例时有发生，如果恰当地应用监测设备和仪器，可能会防止这类事情的发生。1992年，美国MRI学会安全委员会发表了关于MR检查过程中患者监护的指导和建议。建议指出，MRI医护人员必须对所有进行MR检查的患者至少进行视觉（如使用摄像装置）和语音（如对讲装置）监测，对镇静、麻醉和不能交流的患者需要采用合适的方法进行生理监测和支持。美国医疗机构联合评审委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）也强调，MRI医护人员必须对镇静和麻醉患者进行全程监测，包括从MR检查开始直到患者苏醒的全程。应用MR对比剂时，因其具有引起不良反应的潜在可能性，也应进行监护。

MR检查时，通常在下列情况需要进行监测：由于潜在的健康原因需要观察患者的重要生理指标，患者不能回应MRI技师的询问或向MRI技师报告自身状况，其他医护人员担心检查过程中患者会出现疼痛、呼吸困难，MR检查过程中很可能发生生理状况变化。MR检查时需要监测的患者：①生理和精神状态不稳定的患者；②器官功能不全的患者；③不能进行交流的患者；④新生儿和儿童患者；⑤镇静和麻醉患者；⑥行MRI介入的患者；⑦使用试验MRI机检查的患者；⑧对MR对比剂可能有不良反应的患者；⑨重症和高危患者。除了监测以外，高危患者还需要各种支持设备和辅助装置以确保安全。

二、监测参数的选择

MR检查过程中，生理学监测参数的正确选择对确保患者的安全至关重要，这需要考虑患者的病史、病情、用药及其不良反应、MR检查程序等多方面因素。例如，如果患者接受镇静治疗，必须强制监测其呼吸频率、睡眠呼吸暂停和（或）血氧饱和度。全身麻醉的患者则需要监测多种生理学参数。监测患者的原则和程序须参照手术室或重症监护室的监测和护理要求，生理指标监护的操作规范必须标准化，并向麻醉师和相关专业的医疗专家咨询。

三、实施监测的人员

MR检查中，只有受过正规培训和具有实践经验的医护人员才有资格监护患者。医护人员必须熟悉MRI扫描室监护设备及辅助装置的操作，能够识别设备故障、装置异常和记录干扰。负责监护的人员必须善于判断可能使患者病情复杂化的因素。例如，哮喘、充血性心力衰竭、肥胖、阻塞性呼吸暂停以及其他状态下的患者，镇静过程中出现并发症的危险性会增高。同时，医护人员必须能够识别可能发生的不良反应，具备急救技能，并能正确运用MRI扫描室的设备规范地处理这些不良反应。

根据医护人员受培训的水平、患者的病情、病史和拟检查的程序，MR检查中可能需要一人或多人负责监测患者的生理参数和看护患者。这些人员包括麻醉医师、护士、MRI技师和医师等。MR检查后应继续按照一般原则和程序监测患者必要的生理指标，由受过培训的人员负责护理，尤其是对于镇静或全身麻醉复苏的患者。

四、急救方案

对于急救行为、设备使用及其他与急症医学和患者安全相关的重要问题，急救操作规范均有明确的规定。例如，当需要将患者从MRI磁体间转移出来进行心肺复苏时，必须遵循特定的处理方案。很明显，对于不能在MRI磁体间使用的救护设备，如心脏电击除颤仪、插管设备或其他类似装置，可能会对患者和医护人员造成严重伤害。因此，抢救小组成员必须经过专门训练，掌握在MRI磁体间实施救护的技能。

对于门诊患者和移动MRI设备，必须时刻提醒参与急救的人员注意MRI磁体可能造成的危害。如果某家医院及其附近无MRI设备，急救中心会安排人员将患者急诊运送到有MRI设备的医院作检查。因此，应事先安排好人员分别负责召集相关人员、通报对方医院及执行其他必要的事项，以免在实际急诊救护中出现意外和混乱。

五、监护设备的MRI安全性和兼容性

MRI安全性的含义：监护设备在MRI环境中使用时，未发现对患者和其他人员有潜在的危险，但可能影响诊断图像的质量。MRI兼容性的含义：监护设备除具有安全性外，对图像质量无显著性影响，并且自身操作不受MRI环境影响。需要强调的是，监护设备的MRI安全性和兼容性具有场强依赖性，在低场中具有安全性和兼容性的设备在高场中不一定具有安全性和兼容性。

MRI环境中，对患者实施生理监测和支持的监护设备可能会因MRI兼容性和安全性问题而存在各种潜在的危险。因此，必须仔细辨别设备类型并正确地使用，以确保患者和医务人员的安全。

铁磁性物质置于磁场中产生的力是由物体的磁化和外磁场的相互作用产生的，力的大小依赖于磁场的形状和铁磁性物体的外形、大小及其在磁场中的位置，两者相互作用的力可以产生物体的旋转（力矩）和（或）平行（吸引）运动。体内、体表或远离人体的铁磁性物质置入磁场中都会对患者或工作人员造成危害。投射或导弹效应（projectile or missile effect）是指铁磁性物体靠近磁铁时，受到磁场的吸引，获得足够的速度向磁铁方向运行。这些物体都较小，可以获得快的速度，如剪刀、铁磁性氧气活塞等。含有铁磁性组件的生理监测仪和辅助装置（如变压器、设备外壳等）会被MRI系统静磁场强烈吸引，这对患者和工作人员来说都是灾难性或致命性的。MRI系统也会受“飞来”的监护器或类似设备撞击而损坏。因此，含铁磁性组件的必备监护设备必须永久地固定在地板上，并标记其与MRI磁体间的安全距离。MRI室所有人员都应熟悉这些设备的放置和使用，尤其是了解这些设备靠近MRI系统时可能造成的危害。

MRI系统扫描时，监护设备与患者相连的导线会感应变化的磁场产生电流，当电流足够大时会对患者造成烧伤。已有大量文献报道了由于使用监护设备而在MR检查中发生Ⅰ～Ⅲ度烧伤的病例。包括导线、指尖容积脉搏门控系统（finger tip plethysmographic pulsate wave gating system）、脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry）和其他带有类似组件的监护设备和辅助装置在内的多种设备，均可能造成烧伤。因此，必须严格按照厂家说明书和建议使用这些监护设备和辅助装置，才能避免发生各种意外和危险。

带有阴极射线管（cathode ray tube，CRT）显示器或电视显示屏的监护设备也会受MRI磁场的影响，但液晶显示器不受影响。此外，监护设备自身发射的伪信号也可造成MRI图像的变形和伪影。生理监护仪带有的微处理器和其他同类组件可能会泄漏射频脉冲，产生的电磁干扰会严重影响MRI。为防止MRI系统和生理监护仪之间相互产生影响，可应用RF屏蔽电缆、RF滤器、特殊的RF屏蔽外罩或光纤技术来屏蔽或消除监护仪产生的射频脉冲。

六、生理指标和监护装置

主要介绍MR检查中需要监测的各项生理指标，以及相应监测设备和支持装置在MRI环境中的应用。

（一）心电图和心率

由于在高场强MRI静磁场中，作为导体的血液在大血管内流动可导致ECG波形扭曲，其主要表现为宽T波以及其他无特征性的杂波。T波或ST段改变可能是心脏疾病的表现，因此MRI静磁场诱发的ECG变形可能会造成误诊。解决的简易方法是在患者进入MRI扫描室前记录基准ECG，MR检查结束后立即再次记录ECG，以判定患者的心脏状况。

MRI系统静磁场、梯度磁场和RF磁场均可严重扭曲ECG，从而难以观察患者ECG波形变化和检测心律失常。使用以下几种简单技术即可大幅降低MRI系统对ECG的干扰。

1.使用金属含量最少的ECG电极或厂家推荐的电极。

2.选择非铁磁性金属电极和电缆。

3.上肢电极尽量相互接近。

4.同侧上肢电极和下肢电极连线应与磁力线平行。

5.上肢电极与下肢电极围成的面积应最小。

6.ECG导线应为编织状或多股。

7.在MRI系统中心或其附近放置电极。

此外，普通ECG电极、导线和电缆在MR检查中会因磁场变化而产生感应电流，生成的热量可对患者造成烧伤。因此强烈建议使用MRI安全型或MRI兼容型ECG电极，以保证患者的安全和正确记录ECG波形。此外，尚可应用光纤ECG记录技术避免患者烧伤。这种光纤ECG使用与患者伴行的MRI安全型发射接收器，将患者的ECG波形进行模数转换和光学编码，并经光纤电缆传出MRI系统至ECG监视器。

MR检查过程中，除可使用ECG监测患者心率外，还可应用光电血容体积描记器（photo plethysmograph，PPG）或脉搏血氧饱和度仪等多种MRI兼容型设备连续监测患者心率，非侵入性心率血压监测仪也可用于在MR检查中间断性或半连续性记录心率。

（二）血压

MR检查过程中，可应用加长胶管的血压计，增大血压计自身与袖带之间的距离，使血压计的汞柱及其他主要组件远离MRI磁体，从而可在MR检查中测量血压。用弹簧尺代替汞柱的血压计在MRI系统中可能会受到不利影响，导致测量值不准。因此，弹簧血压计应用于MR检查中监测患者时需要进行临床前试验。采用振荡示波原理的动态血压监测仪，可用于半连续性地监测收缩压、舒张压和平均压以及脉率。通过使用不同的血压袖带，动态血压监测仪可用于监测成人、儿童和新生儿的血压。但其不足之处为，动态血压监测仪的袖带自动间断性地充气扩张，可能会对处于浅镇静状态的患者造成干扰，尤其是婴儿或新生儿清醒后哭闹，可导致MR检查中断。

（三）呼吸频率和呼吸暂停监测

使用镇静剂或麻醉剂的患者常会并发呼吸抑制和上呼吸道阻塞，且在MR检查过程中难以肉眼观察患者的呼吸运动，因此需要应用监测技术监测呼吸频率及血氧饱和度的下降，以及是否合并呼吸道阻塞。

MR检查中，可用电阻抗法和橡皮风箱法监测呼吸频率。电阻抗法应用类似于ECG导联的胸部导线和电极通过测量呼吸运动诱发的电极间电阻的差别来监测呼吸频率。儿童的胸部面积及呼吸运动幅度相对较小，因此电阻抗法监测儿童呼吸频率时不够准确。橡皮风箱法是将风箱放置在患者的胸部或腹部以监测胸式或腹式呼吸，与风箱连接的压力换能器记录患者吸气和呼气时身体的运动。但这两种方法只能记录患者呼吸时相关的身体运动，不能监测上呼吸道阻塞所致的呼吸暂停。

除电阻抗法和橡皮风箱法可在MR检查过程中监测呼吸频率外，尚可应用呼气末二氧化碳监测仪监测呼吸频率和呼吸暂停。相对于呼吸末二氧化碳监测仪来说，二氧化碳检测计可以提供定量数据，对判定患者气体交换状况有重要作用。呼气末二氧化碳监测仪提供的波形，则有助于判断患者是否有呼吸困难。

（四）血氧饱和度监测

对镇静和麻醉患者来说，血氧饱和度是一项重要的监测指标，其可应用脉搏血氧饱和度仪来测量。由于含氧的饱和血液与不饱和血液吸收光的量不同，可用血液吸收的光的量，来计算氧合血红蛋白与总血红蛋白的比例，即显示出血氧饱和度。此外，脉搏血氧饱和度仪还可通过监测血流通过血管床时的搏动计算患者心率。因此，脉搏血氧饱和度仪可在患者耳垂、指尖或脚趾等部位，通过连续测量流经血管的发射光，监测血氧饱和度和脉率。目前，脉搏血氧饱和度仪是监测镇静或麻醉患者的常规仪器。

MR检查过程中，以往的普通脉搏血氧饱和度监测仪会受梯度和（或）射频磁场的干扰而导致工作不稳定，其硬质导线电缆也可对患者造成烧伤。目前使用的脉搏血氧饱和度监测仪已被改进为使用光纤技术获取和传输信息，成为MRI兼容型仪器。

（五）体温监测

很多患者需要在MR检查过程中监测其体表和（或）体内温度，如因先天性疾病导致体温调节障碍（镇静期间更易发生）的新生儿、MR检查中需要使用高能射频脉冲的患者以及生理状态低下导致散热障碍的患者等。

MR检查过程中，有多种方法可用于监测患者体表和体内温度。但应当注意的是，使用硬质导线、热敏电阻或热电偶技术在MRI环境中记录体温时，可能因体温仪直接被加热而出现伪影或成像错误。对这些设备进行改进，即可使其兼容性地应用于MRI系统。

MR检查中，更有效更简易地记录体温的方法是荧光测定系统（fluoroptic monitoring system）。该装置的光纤探测器小巧且能高效长距离地传输信号，可在苛刻的电磁场环境中应用，且不产生噪声，更为重要的是，光纤组件不会对患者产生危害。实验和临床研究表明，这种方法即安全又可靠，可在高达8T的MRI静磁场系统中使用。

（六）多项生理指标监测系统

MR检查中，某些患者需要同时监测多个不同的生理指标。当然，可用几个单机联合来完成这一任务。但记录多个参数最有效的方法是使用能测量不同生理状态的监测系统，同时监测包括心率、呼吸频率、血压和血氧饱和度在内的多种参数。目前，已有多种与MRI兼容的多参数监测系统。这些装置通常配备特殊的线路，以充分降低伪影对ECG和其他生理参数记录的影响，且有助于MRI门控扫描。

（七）通气监测装置

用于患者的机械通气装置常带有机械转换器、微处理器和铁磁性组件，MRI系统电磁场可能会对这些装置产生多种影响。由高压氧驱动和流体动力学机制控制的通气机，即使不需要电能驱动，仍可能含有铁磁性部件，会受MRI系统干扰而失灵。经过改装或专门设计的MRI兼容型通气机，其组件尽可能多地使用了非铁磁性物质，以保证能在MRI环境中正确运行而不产生图像伪影。这些MRI兼容型通气机已通过临床前评估，不仅可用于成年患者，尚可用于新生儿。

（八）其他设备和辅助装置

MR检查中经常需要使用许多其他设备和辅助装置处理高危和镇静患者。MRI兼容转运床、氧气瓶、听诊器、吸引器、注射泵、高压注射器、其他类似设备和辅助装置，均可从生产商和销售商那里获得。另外，还有专门为患者在MR检查时应用而设计的MRI兼容型气体麻醉系统。

七、镇静患者的监护

MR检查时，为了制动、安全、舒适以及手术的需要，常需要对患者实施镇静或麻醉。此时，必须提供与手术室同等水平的安全监护，美国医疗机构建议必须强制性遵循美国麻醉学会关于非手术室场所实施麻醉的指南。对镇静患者进行MR检查时，也同样需要监测生理指标和做好急救准备。患者和陪护人员进入MRI磁体间前还需接受筛查，排除铁磁性金属植入物或携带物，以防发生危险。

美国健康机构联合鉴定委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）规定，麻醉科负责制定医疗机构内部的工作指南。为叙述方便，“镇静”和“麻醉”术语常互换使用，因为它们实际上是统一的连续过程。通常情况下，对于一般状况较好的患者，护士在麻醉师或影像医生指导下即可负责MRI环境中患者的镇静前准备、镇静、监测和复苏；而对于病情严重或特殊的患者，建议实施麻醉会诊，以利于在MR检查前、中、后正确地护理这些患者。

此外，MRI机构应建立规章和指南以保障患者镇静前准备、生理监测、镇静中和镇静后复苏期间的管理。具体内容可以参考美国麻醉师协会、美国放射学会、美国儿科协会药物委员会和健康机构联合鉴定委员会颁发的标准。

美国麻醉师协会关于实施镇静和麻醉的指南指出，如果对患者应用了镇静或麻醉药物，必须指定专人负责监测患者。而且，下列内容必须监测：①进行肉眼监视；②判断知觉水平（麻醉深度）；③评价通气情况；④使用脉搏血氧饱和度仪监测血氧饱和度；⑤如果患者有严重的心血管疾病，应使用血压计和心电图仪判断患者的血流动力学状况。

医务人员一定要能够识别镇静综合征，如通气不足和呼吸道阻塞等，并能够建立专门通道作正压通气。

1.镇静前患者准备　镇静前必须对患者进行筛查，筛查时应询问患者以下重要信息：主要器官系统疾病，如糖尿病、肺部疾病、心脏疾病或肝脏疾病，既往行镇静或麻醉的经历或不良反应，现在用药情况，药物过敏情况，以及饮酒史、滥用药物或毒品和吸烟史等。

镇静后患者的咽反射受到抑制，因此镇静前需要确定禁食水的时间段，以防镇静后食物吸入气道。美国麻醉师协会《术前禁食指南》建议，最短禁食水的时间为：2h前禁饮清亮液体，4h前禁哺乳，6h前禁食婴儿食品，6h前禁牛乳，6h前禁食便餐。

2.镇静的实施和记录　根据镇静目的、人群差异、麻醉方法、麻醉师技能和资质的不同，镇静方案会有所不同。应用于MRI或术中MRI的麻醉方法有多种，包括联合或不联合应用局部麻醉的清醒镇静或麻醉、全静脉麻醉、吸入麻醉和局部麻醉等。限于篇幅，本书不详细探讨各种镇静技术和药物的使用。

镇静期间，一定要连续书写记录，以监测患者的重要生命体征，以及患者所用药物的名称、剂量和给药时间等。以时间为基础的麻醉记录，是MRI环境中对镇静患者连续记录的最好方法。

3.镇静后复苏　MR检查后，由于包括水合氯醛和戊巴比妥等药物在内的一些麻醉药品的半衰期相对较长，应将患者移送至麻醉后监护病房或重症监护病房观察，并做好记录，这对于儿童患者尤为重要。只有等到患者清醒、能辨别方向，且重要生命体征稳定后才允许离开，儿童患者尚需有责任能力的成年人陪同方可离开。MRI室要向患者提供附有急救电话号码的就医指南。