五、气道高反应性患者围术期气道管理的途径
气道高反应性患者气道管理是气道管理药理学原则的延伸部分，主要包括支气管痉挛的预防和药物治疗。这些原则也适用于那些既往气道反应性不高，但围术期发生支气管痉挛的患者，以便将围术期支气管痉挛的影响和严重程度降至最小。
1.吸入治疗 抗炎药和支气管扩张药吸入治疗可在气道平滑肌局部产生最大效应，而全身毒性减小。吸入用药时输送到气道黏膜的药物量取决于很多因素，包括呼吸模式、肺和气道的几何位置（肺部疾患的患者通常发生改变）和气雾颗粒的大小。小于1μm的颗粒不能黏附在气道黏膜被呼出，而大于5μm的颗粒因惯性沉积在输送装置和上呼吸道。因大颗粒包含多数输送药量，所以未气管插管的患者在最佳条件下只有10%~20%的药量真正到达肺部。
围术期，有必要通过气管导管吸入药物。给药装置包括喷雾器、更加复杂的超速喷雾器以及应用碳氟化合物喷射的定量吸入器。与自主呼吸时相比，机械通气时要增加给药剂量（如增加定量吸入器喷射次数）以确保相同剂量的药物到达肺组织。
2.支气管痉挛的预防 预防措施包括：①优化术前药物治疗至术晨；②术前使用足量皮质类固醇；③术前充分抗过敏治疗；④诱导前吸入β2肾上腺素能受体激动剂或M毒蕈碱受体拮抗剂；⑤如果可行实施区域麻醉；⑥采用吸入麻醉；⑦插管前给予充分气道表面麻醉；⑧静脉给予利多卡因、镇痛药、丙泊酚和氯胺酮。
避免气道痉挛最重要的原则是在进行气道操作前达到足够的麻醉深度。推荐用法：用静脉药物进行诱导，然后给予挥发性麻醉药，经过一段时间使药物充分吸收（至少10min）。尽管静脉给予利多卡因和镇痛药等其他药物的效果还没确证，但都有利于减少气道反应。任何进入气管内的颗粒本身都有可能引起支气管痉挛，所以诱导时应避免气管内给予利多卡因。最好在较深麻醉状态下拔除气管导管，但在未确保病人能保持气道通畅前应避免使用。此外，紧急情况下可静脉给予利多卡因和镇痛药减少气道反应。其他方法包括把利多卡因喷在气管导管里或涂抹在导管套囊上，以便利多卡因散布在气管内。
3.支气管痉挛的治疗 支气管痉挛的治疗包括：①明确诊断；②维持足够的吸入麻醉深度；③静脉给予利多卡因、镇痛药、丙泊酚和氯胺酮进一步加深麻醉；④吸入β2肾上腺素能受体激动剂；⑤禁用氨茶碱；⑥非肠道途径给予皮质类固醇；⑦调整呼吸参数以避免气体滞留和气道损伤。
正确诊断尤为重要。虽然清醒患者不难诊断，但麻醉后病人的很多其他情况类似支气管痉挛。体征包括喘鸣、呼气时间延长以及正压通气时气道压增高。常见的需要排除的情况包括任何位置的机械性气道梗阻、张力性气胸、误吸和肺水肿。
诊断明确后，首先考虑增加挥发性麻醉药的浓度以加深麻醉。考虑应用氯胺酮、丙泊酚、利多卡因等静脉麻醉药。静脉应用氨茶碱治疗术中支气管痉挛的作用有限。氨茶碱可导致心律失常，尤其是与挥发性麻醉药合用（尤其是氟烷）以及因支气管痉挛而出现的高碳酸血症时。与氨茶碱不同，β2受体激动剂在动物模型中表现出比挥发性麻醉药更好的作用。吸入性β2受体激动剂可经气管导管喷入，但因为需补偿药物到达肺后引起的效应降低，其剂量应高于门诊病人的用量。当潮气量不足不能保证吸入药到达肺组织时，还需静脉应用肾上腺素能激动剂如麻黄碱。可以肠道外给予皮质类固醇，但需几个小时才能达到明显效果。需调整机械通气参数以减少气道压、延长呼气时间以减少气体滞留。
（王学磊 徐忠欣 孙丽华）
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