气道管理和通气

第四章　气道管理和通气

心脏骤停时的呼吸支持至关重要。呼吸支持的目标是保证气道通畅，给予确切而适当的通气及高浓度氧，在无呼吸或呼吸弱且不规则时应给予正压通气。这需要一些特殊的设备和技术才能达到上述目标。

一、总体原则

（1）任何处于呼吸窘迫或心血管突发事件的患者，都有可能发生严重的缺氧状态，都有可能发生心脏骤停。对于这类患者，即使有正常的自主呼吸（气道通畅，通气正常），都应给予常规吸氧，而且是高浓度、高流量的氧，这样才可以预防心脏骤停的发生。

（2）患者虽有自主呼吸，但弱且不规则，存在严重的通气不良状态，处在缺氧状态，这种情况可以是中枢性的如呼吸中枢抑制，也可以是呼吸肌无力或麻痹，但最应注意的是上呼吸道的梗阻。造成气道梗阻常见的原因有异物，如食物、呕吐物、血块、假牙等引起气道阻塞，最为多见的是舌根或会厌后坠阻塞咽喉部。在患者无呼吸时，判断气道阻塞相当困难。在有自主呼吸的患者中，如为部分性梗阻，有典型的吸气性“鸡鸣”声、“三凹征”及发绀。这种情况与完全性气道梗阻一样，需要给予积极、迅速的处理。其处理技术包括剑突下腹部冲击法（Heimlich手法），以及技术要求更高的技术如喉切开取异物术，或在喉镜或气管镜下，用异物钳钳取异物及吸引器吸取异物。如果气道的阻塞是由于舌根及会厌的后坠所致，只需用手法就可解除梗阻；如效果不佳，则可应用口咽通气管或鼻咽通气管。

（3）如经上述处理后恢复了正常的自主呼吸和通气，则立即给氧。如气道已通畅，但无自主呼吸或呼吸弱且不规则，则应给予正压通气和给氧。给氧的方法根据具体情况而定，包括口对口呼吸、口对面罩呼吸、带瓣球囊面罩以及简易呼吸器（带储气囊的球囊面罩）。

（4）最可靠的开放气道的办法是气管插管。此外，还有另外一些开放气道方法，如食管填充型通气道、食管胃管通气道等。当然上述这些方法仅用在气管插管失败或无条件进行气管插管时，在某些特别紧急情况下，可采用环甲膜切开术或经气管穿刺导管射流通气。

二、开放气道

（一）手法操作

任何原因引起的急性气道梗阻的抢救中，开放气道是首要的措施。昏迷患者上呼吸道梗阻最常见的原因是，由于下颌下肌群肌张力丧失导致舌根和会厌后坠引起气道在咽喉部水平的梗阻。该种情况下，开放气道最基本的方法就是仰头抬颏法（必要时还可下颏前冲）（见图4-1）。创伤患者如怀疑有颈椎损伤，则开放气道时应注意保护颈椎。两膝跪地并牢固地夹住头部两侧，然后托下颌或下颏前冲，但不能抬颈。假如患者有自主呼吸，则经上述手法处理就足以使气道通畅。在某些情况下，为了保持气道通畅，需要应用口咽通气管或鼻咽通气管。

上：舌、会厌后坠阻塞气道；下：开放气道方法

图4-1　开放气道

（二）口咽通气管或鼻咽通气管

1.口咽通气管：其作用是使舌根离开咽后壁，从而解除梗阻。口咽通气管为塑料制品。有两种形式，一种为扁形空心管；另一种两侧有凹槽。其大小用长度表示，成人大号为10 cm，中号9 cm，小号8 cm。

放置通气管之前应将口腔内异物清除干净。放置方法有两种：一种为反转法；另一种为顺插法，插入前应先将舌头拉出。放置之后头部位置仍然要采取后仰位。放置位置如适当，则在通气时，听两侧肺的呼吸音，应十分清晰（见图4-2）。操作不当，可发生并发症；如长度太长，可进一步把会厌推向后下形成气道完全阻塞；如未到位，则可将舌紧紧推向咽后壁引起更严重梗阻。必须按操作常规进行，防止嘴唇、舌头的撕裂伤。口咽通气管只用于昏迷患者。如患者清醒时放置，会刺激咽喉部引起呕吐、误吸或喉痉挛。

2.鼻咽通气管：为柔软橡皮或塑料制成。当口咽通气管放置在技术上有困难或有禁忌证（如牙关紧闭、严重口周损伤、颌颏部钢丝固定等）时，可采用鼻咽通气管。当患者处于有呼吸的半昏迷状态时，可能无法忍受口咽通气管，此时也可采用鼻咽通气管。鼻咽通气管大小是以内径（毫米）为标准的，成人大号8～9 cm；中号7～8 cm；小号6～7 cm。插入时，在通气管的外面涂上水溶性润滑油，沿着鼻中膈靠内，与口腔底部平行往后插入，如遇阻力可旋转，直至通气管达到正确位置（见图4-3）。如果操作不当，会发生一些并发症。如通气管太长，可能插入食管，结果发生胃胀气膨胀和通气不足缺氧。同样，鼻咽通气管也会刺激咽喉引起呕吐和误吸，以及喉痉挛。损伤鼻腔黏膜后会出血，血液或血块可误吸入气管，故准备好吸引器十分必要。放置鼻咽通气管后仍需保持头部后仰位十分重要是的。

（三）气管插管

用手法或通气管的方法开放气道，有时效果不理想，且很难长时间保持；在保护气道的功能丧失后，如未经气管插管而予以正压通气，则会产生严重胃胀气膨胀，该种情况一方面进一步妨碍通气，另一方面导致呕吐和误吸。因此，在复苏中应尽可能进行气管插管。

上：放置前，头部位置不正确　下：放置后，管子到位，头部保持后仰位

图4-2　口咽通气管放置位置

注意头部位置仍需保持后仰

图4-3　鼻咽通气管正确位置

1.气管插管的优点：

（1）最可靠、有效的开放气道和保持气道通畅的方法；

（2）保护气道，防止异物误吸；

（3）利于通气，可给高浓度氧；

（4）利于清除（吸引）气管、支气管内分泌物或血液；

（5）某些抢救药物的很好给药途径；

（6）可防止胃充气；

（7）通气与胸外按压可以非同步进行，胸外按压可以较快频率进行；

（8）可给予最佳的、选择好的潮气量（10～15 ml/kg）通气使肺保持充分的充气状态。

2.气管插管指征：

（1）心脏骤停需要继续进行胸外按压者；

（2）无自主通气能力的昏迷患者；

（3）保护气道能力丧失的患者，如昏迷、心脏骤停、反射消失的患者；

（4）抢救者无法用常规方法进行有效辅助通气的清醒患者。

图4-4　喉镜：手柄和镜片的正确安装

3.气管插管的设备：

气管插管的所有装备每天都应常规检查一次。在操作之前，应再次对所有装备检查一次。

（1）喉镜（图4-4）：用途为暴露声门。组成：①手柄用于操作，且有电池光源；②镜片，其远端三分之一处有灯泡。镜片分成弯曲形和直型，按个人习惯选。手柄与镜片的连接处，也是电源与灯泡的连接处；安装未妥，则灯泡不亮。

（2）气管导管：两端均开放。近端有一个标准接头，以便与呼吸机通气导管连接。远端有一个套囊，与一个注气小囊相连。小囊装有单相瓣闸以使套囊保存气体。每次使用前应检查气囊是否漏气。导管大小以内径毫米数计，如7号指内径7 mm。导管长度以厘米计，从远端开始。插管位置正确时，成年人深度（长度）一般为19～23 cm（以门齿处为终点标志）。

（3）导芯：由富有展性和可塑性的金属制成。插入导管之前最好涂上水溶性润滑剂便于拔出。插入后回抽二分之一英寸，不使导芯外露。插入后可按需要弯成各种形状，有利于顺利插入气道。

（4）其他装备：

①10 ml注射器：用于气囊注气。

②Magill氏钳：用于取异物和帮助导管进入喉部。

③水溶性润滑剂。

④吸引装置：吸引导管包括软、硬两种。⑤听诊器。

4.气管插管技术：

（1）准备工作：检查所有装备完好。挑选大小合适导管，成人男性用8号，成人女性用7号；急诊时，男女均可选用7. 5号。如果时间充裕，导管外可涂上水溶性润滑剂。

（2）放置头部于理想位置（见图4-5）：采用抬颈，头后仰，使气管、喉和口腔三个轴线尽可能变成一条轴线，便于直接看到喉部和声门。

（3）确放置喉镜：左手持柄，镜片从右侧口角进入后，移向中央，拉开上下唇，轻轻往前推至舌根末端的会厌谷，往上抬起时不能以上门齿作支点，直至直接暴露声带和声门（见图4-6、4-7、4-8）。

（4）正确放置气管导管：右手持管，从右侧口角进入；看清声带和声门后轻轻插入，然后往前进1～2 cm；向气囊注气10～20 ml；用球囊面罩通气以确定导管位置是否合适；如遇困难，及时退出，每次操作时间不应超过30秒；有时，尤其在喉部暴露不佳时，需用导芯；在确定导管位置正确后，即予以妥善固定；导管进入深度成人不论男女在19～23 cm之间；此时导管尖端在声带与隆突之间，可允许颈部有伸缩活动而不致导管脱出或移位。

图4-5　主要解剖标志，合适的头部位置

图4-6　使用弯曲镜片时，镜片尖端位于会厌谷，手柄往上抬时，会厌往前移动，暴露声门

图4-7　使用直镜片时会厌直接被推向前，暴露声门

图4-8　直接喉镜下咽喉部的局部解剖结构

（5）确定导管位置是否正确：导管如在气管内，按压胸部或球囊通气后可见导管内壁充满雾气。在球囊通气时听双肺之上、下、侧、后，检验有无肺泡呼吸音以及是否两侧对称。还要听上腹部有无通气时的“气过水声”；目前有人推荐应用呼气末二氧化碳监测。然而，常规的办法是插管后正位胸片显示。更为可靠的办法是再次暴露喉部直接观察导管是否从声带之间通过。训练和实践是成功插管的关键。

（6）球囊过渡，连接呼吸机：在未确定导管位置之前的一段时间内，采用带瓣球囊面罩正压给氧。一旦位置确定无误，即予以妥善固定，并连接呼吸机。建议：呼吸频率为12～15次/分，潮气量10～15 ml/kg。一般而言，频率12次/分，潮气量15 ml/kg即可达到中等程度的过度通气；同样，潮气量在10～15 ml/kg，吸入100%浓度氧，在绝大多数患者中都可使全部的血红蛋白氧合饱和。其后可根据临床情况并参照血气分析报告，对呼吸机用法进行调整。

5.气管插管并发症：

（1）最常见并发症是插管损伤，包括唇、舌、咽喉或气管、声带等部位损伤。损伤程度从撕裂伤到穿透伤。

（2）呕吐或胃内容物反流后误吸入下呼吸道，导致通气不良和继发感染，重者窒息。

（3）在心脏未停搏的患者中，由于刺激导致肾上腺素或异丙肾上腺素分泌增加而引起血压增高或严重心律失常；该类患者插管前按常规应用安定和肌松剂，有时术前还应用利多卡因。

（4）导管位置不正确，引起通气不良；误入食管不仅无通气和氧合，且很快导致胃充气的严重并发症。

6.几点建议：

（1）心脏骤停的抢救中，应尽可能快地进行气管插管，这是最为可靠和有效的开放气道的措施。

（2）应由最有操作经验的抢救者进行操作，以免浪费极其宝贵的时间并减少并发症。

（3）每一次操作持续时间不得超过30秒。在两次尝试间隙期间应面罩加压给氧。

（4）在插管时最好有人帮助按压环状软骨部位（用大拇指和示指），以防胃内容物返流，同时也可更好暴露气管入口；该处也是确定导管位置以及感知套囊压力的理想之处。

（四）其他开放气道的方法

图4-9　EOA放置方法

1.食管堵塞式通气道（Esophageal obturator airway，EOA）：EOA是一长37 cm，远端带有大容量充气囊的导管（见图4-9、4-10），当食管下部气囊充气时，可防止正压通气期间胃返流和扩张。管道贯穿过一个透明的低压面罩，在咽部有几个侧孔。通过这些侧孔，人工呼吸的空气和氧气由咽喉、气管到肺。面罩必须适合于患者的脸型，防止气体从鼻腔和脸部漏出。

图4-10　EOA放置到正确位置，面罩通气给氧

若无气管插管设备，或插管效果不好，以及不能插管或插管技术上有一定困难，可选用食管堵塞式通气管。

EOA的主要优点是不需明视下插入，因此比气管内插管更容易、更快捷。因为插管期间患者头部不用过伸，颈部下屈，尤其适用于怀疑颈部损伤的创伤患者；但是防止面罩漏气较困难，因此常发生通气不足。EOA在这方面的缺点类似于简易人工呼吸器通气。使用人员应受过适当的训练和有足够的经验，对医务人员要经常进行这方面的训练以保持其熟练程度。

（1）插管技术：插管前，管子与面罩相接，然后检查套囊是否漏气。放气后涂润滑油。头部保持中位或轻度屈曲位，抢救者用一手抬起舌和下颌骨，另一手把管子由口腔插入食管，直到面罩置于面上，此时套囊应位于隆突以下；如果套囊在隆突上，当充气时，可压迫气管后膜部分，引起气管阻塞。因为有可能把管子插入气管，故气囊充气前必须进行正压通气，如胸腔抬高，表明管子不在气管内，套囊可注气35 ml。在双侧腋中线听诊呼吸音，同时进行上腹部听诊。如果管子放入气管，可听到咕噜噜的声音。如果插入管子有阻力，稍后退，抬高舌和下颌骨，重新插入管子。如果EOA插入后2小时患者仍不清醒，应撤除EOA而进行气管插管。气管导管带套囊，这可减少气管套囊区缺血坏死。拔EOA前，应把患者侧卧位，并充分吸引，以防拔管后的返流。

（2）并发症：研究表明，EOA的通气和氧合效果比气管插管差，也有报道EOA可引起食管穿孔的损伤。在半昏迷的患者，插入EOA可引起喉痉挛、呕吐、误吸。EOA不能防止口咽部异物返流入气管和支气管。下列措施可减少并发症：①受到训练的人员进行EOA操作；②有食管疾病或吞食腐蚀性物质的患者不应使用；③小于16岁的患者不用；④自发呼吸及清醒患者不用；⑤使用时间不超过2小时；⑥插入时不用暴力；⑦插入和拔管时，准备好吸引器。

2.食管胃管通气管（Esophageal gastric tube airway，EGTA）：EGTA（见图4-11）是胃管穿过通气管内引流胃内容物，而通过面罩进行通气。EOA改良后成为食管胃管通气管（EGTA）。管道全长贯通，内有胃管通过，可进行胃内减压。因为有此优点，EGTA优于EOA。通气通过面罩的另一部分进行。该技术的插入方法和并发症与EOA相同。

3.喉罩通气道（Laryngealmask airway，LM A）：LM A在临床上应用较少。

图4-11　EGTA，胃管可通过导管进入胃内；通气可经标准面罩进行

4.环甲膜穿刺术（见图4-12）：

图4-12　环甲膜穿刺术

（1）方法：用带注射器的套管针，在甲状软骨下的小凹相当于环甲膜的位置，从中线向下穿刺。套管针头应朝骶侧方向，与皮肤成45°。在穿刺的同时，回抽注射器，一旦注射器抽到空气表明针已进入气管。沿针芯的方向插入外层套管，然后把针芯和注射器退出。套管与连接管远端相接。在气管插管或气管切开期间，助手应握住套管头防止突然带出套管。开启释放阀，高压氧气进入气管，调整压力获得足够的肺膨胀。必须仔细观察患者胸部，当胸部抬高，关闭排气阀，随即开始被动呼气；呼气时也应观察胸部是否回落。如果胸部保持充气状态，则可能存在近端气管的完全阻塞。在这种情况下，在第一根套管针附近插入一根大套管针，开放气道。如果胸腔仍呈持续扩张状态，应做环甲软骨切开术。

（2）并发症：高压通气可引起气胸。穿刺点可引起出血，尤其是穿刺到甲状腺时。如果针刺过深，可刺伤食管。也可出现纵膈和皮下气肿。此外，该方法不允许直接吸引分泌物。这种方法的缺点是，在供氧的同时，无法有效地排出二氧化碳。

图4-13　用手术刀切开环甲软骨

5.环甲软骨切开术（见图4-13）：

（1）方法：

①用酒精或其他抗菌液消毒将要切开的部位。

②在环甲膜的平面用尖刀作水平切口。

③用刀柄后部通过切口插入，扩大切口。

④用简易呼吸器通气，给予最高浓度氧。

（2）并发症：可能并发症是出血、假道、食管穿孔、皮下气肿或纵隔气肿。

6.气管切开术：用手术方法切开气管，插入气管导管。最好在手术室内，由有经验的医务人员进行，并且在气道已经得到控制（如气管插管、环甲软骨切开术等）后进行。

三、通气和给氧

（一）开放气道并保持通畅是心肺复苏的起步和基础

气道通畅后，如有自主呼吸，可根据临床情况，PaO₂或指脉氧饱和度来调节给氧方法。常用的给氧装置和给氧方法有四种。

1.鼻导管给氧：这是一种低流量系统，不能为整个吸气过程提供足够的气体。因为一部分潮气量是由室内空气补充的。吸入氧浓度取决于氧流量和患者的潮气量。流量每增加1 L/min，吸入氧浓度约增加4%。如果患者的潮气量正常，当鼻导管内氧流量为1～6 L/min时，吸入氧浓度是24%～44%。

2.面罩给氧：成年患者很容易接受面罩。为了避免呼出气在面罩腔内积聚和重复吸入，氧流量必须大于5 L/m in，建议用8～10 L/m in。与鼻导管一样，吸入气也被室内空气稀释。它能提供的氧浓度为40%～60%。

3.储氧面罩：此系统有持续氧流入储氧袋，供氧浓度在60%以上。6 L/min的氧流量可提供约60%的氧浓度，而且氧流量每提高1 L/min，吸入氧浓度可提高10%。如果氧流量为10 L/min，那么氧浓度几乎为100%。

4.文丘里面罩：此系统能提供有固定氧浓度的高流量气流。加压氧流由小孔进入，氧气在离开小孔系统时产生低于大气压的压力，将室内空气带入系统。改变小孔的大小与氧流量，可改变氧浓度。这种方式的给氧常用于慢性高碳酸血症患者（COPD），以治疗中度、重度的低氧血症。对于这种患者，高浓度给氧可引起呼吸抑制，因为PaO₂的增高将减弱低氧血症对呼吸中枢的刺激作用。可供的氧浓度为24%、28%、35%及40%，相应的氧流量为2、4、8和10 L/min。面罩氧浓度由24%开始。给氧时，注意观察呼吸抑制及PaO₂升高情况。调整氧浓度使PaO₂至理想水平。

（二）如患者无自主呼吸，或呼吸弱且不规则，通气严重不良，则应给予人工通气和给氧

1.口对口及口对鼻呼吸：用呼出气的通气可以为患者提供足够的气体量。其唯一的限制就是抢救人员的体力。另外，由于呼出气的氧浓度约为17%，所以仅提供低浓度氧。

2.口对面罩：这一方法具有很多优点：

（1）避免直接接触患者的口鼻；

（2）可补充给氧；

（3）若系统有单向活瓣，可避免暴露于呼出气中；

（4）易于教学；

（5）提供有效的给氧与通气；

（6）比口对口呼吸更易于被接受。

10 L/min的氧流量加上口对面罩通气，吸入氧的浓度也能达到50%。给自主呼吸患者的混合氧也能经此装置给予。15 L/min的氧流量可提供约80%的氧浓度。

单向活瓣与面罩相连，氧气管连接于10 L/min的氧流量的进口处。必要时插口咽通气管。头后仰，面罩置于患者面部。用两手掌拇指侧的鱼际肌压面罩。保持头后仰的同时，用示指、中指及无名指于耳前托下颌骨。如果没有放置口咽道气道，抢救者应保持患者张口。然后通过面罩孔吹入气体，同时观察胸廓的起伏。

如果在旁有受过训练的助手，可让其按压环状软骨，防止由于正压通气使胃扩张，同时减少返流和误吸的可能性。

3.简易呼吸器：是由一个自动充气皮囊与一个无重复吸入活瓣组成，可与面罩，气管导管及食管阻塞通气管合用。

（1）此装置要符合以下标准：

①自动充气皮囊易清洗与消毒。

②15 L/min的氧流入不引起活瓣系统阻塞。

③无排气（POP-OFF）活瓣。若有应可以关闭，以保证呼吸道阻力高、肺顺应性差的患者通气所需的高压。

④标准的15mm/22 mm接口。

⑤由皮囊背部的辅助氧气入口的氧气储备囊提供高浓度氧的系统。

⑥有可靠的无重复吸入活瓣。

⑦在极端的环境温度下仍能正常工作。

⑧适宜于在人体模型上练习。

⑨有适合于成人与儿童的各种型号。

（2）方法：抢救者位于患者的头顶部，患者头后仰。若患者神志不清，则插入口咽通气管。面罩下保持患者张口。抢救者用左手将面罩置于患者面部。中指、无名指、小指或无名指、小指置于患者的下颌部，其余手指置于面罩上。抢救者安置面罩的同时，应保持患者头后仰，下颌骨向前。右手挤压皮囊，观察患者胸部运动，保证肺通气。若一旁有训练有素的助手，如果气道未受保护，可由其按压环状软骨。

（3）并发症：这类装置最常出现的问题是不能提供插管患者足够的通气量。这是由于开放气道的同时难以保持面罩密封不漏气。因此BVM（简易呼吸器）仅供训练有素的人员操作。若有两人操作，一人持面罩，保持气道开放，一人用双手挤压皮囊，则可达到更好的BVM通气效果，但这往往使得操作人员显得手忙脚乱。

4.机械通气和给氧：各种类型呼吸机通气和给氧，在心肺脑复苏过程中具有很大的作用和重要性。

（1）其适应证主要包括：

①肺泡低通气，常见于心肺复苏初步成功后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病。

②低氧血症，见于ARDS、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重的肺挫伤。

③部分COPD患者。

④全身多脏器功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS。

⑤连枷胸。

⑥呼吸肌衰竭。

（2）其禁忌证主要包括：

①气胸及纵膈气肿，未行引流者；

②肺大泡；

③大咯血；

④急性心肌梗死；

⑤出血性休克未补充血容量之前。

四、吸引装置

（一）吸引管

硬质吸引管（Yankauer）用于清除口腔及口咽部的分泌物、血块及其他异物。支气管吸引管用于清除气管或鼻咽部的分泌物。

支气管吸引管需特殊的设计：

1.末端及侧孔对黏膜造成的损伤最小。

2.足够长，能通过气管导管的末端。

3.插入气管导管时，摩擦阻力最小。

4.无菌，一次性使用。

（二）支气管吸引术

首先，检查装置。设置压力于80～120 mm Hg（负压）之间。患者先给予100%的氧气5分钟。然后把消毒的导管插入气管导管内，不封闭近端的侧孔，导管插到一定深度（大约于隆突水平）。间断地封闭侧孔以吸引分泌物，同时旋转回拉吸引导管。吸引时间不应超过15秒；若出现心律失常，立即停止吸引，予人工呼吸并给氧。再次吸引前，要给患者100%氧气30秒。

（三）并发症

吸引最严重的并发症是骤发的低氧血症。原因是气管的内负压使肺容量（功能残气量）减少。严重的可引起心脏骤停。吸引对呼吸道的刺激与气管插管引起的相似，能增加动脉压力和心率。由于低氧血症、心肌供氧减少，或由于血压、心率增加，需氧增加，吸引可引起明显的心律失常。有的患者也可因迷走神经刺激而出现心率变慢、低血压。导管对黏膜的刺激可触发咳嗽，致颅内压增高，脑血流下降。黏膜损伤的发生率较高，包括水肿、出血、溃疡、缺血，可继发气管感染。

（陆远强、黄卫东）