静脉穿刺及插管技术

第七节　静脉穿刺及插管技术

一、概述

（一）指征

外周或中心静脉内的插管是直接进入静脉循环的一种方法。静脉内插管的指征如下。

（1）给药与输液。

（2）取静脉血标本做实验室检查。

（3）导管插入到中心循环，包括右心和肺动脉，做生理学监测和电起搏。

高级急救的一个常规步骤是及早地插管直接进入静脉循环，尽快地建立静脉进路以便投用必要的药物，并确保其立即吸收与分布。虽然许多药物可由肌内或皮下注射，但药物从组织吸收进入灌注组织的毛细血管有赖于血液的流量。在心脏低输出量状态下，血液灌流皮肤与肌肉的血流减少，显著地妨碍了药物的吸收与分布。静脉内给药则能确保其进入循环内。肌内注射会使局部肌肉释放磷酸肌酸激酶（CPK）进入循环，因而可影响依靠这种酶的血清活性诊断心肌坏死的可靠性。

（二）不需要手术切开的经皮静脉内插管技术有下列数种。

1.外周静脉穿刺

（1）上肢静脉。

（2）下肢静脉。

（3）颈外静脉。

2.中心静脉穿刺

（1）股静脉。

（2）颈内静脉。

（3）锁骨下静脉。

（三）静脉内插管常用物品

静脉内插管常用物品主要有三种

（1）空心穿刺针（包手连同注射器的蝶形穿刺针）。

（2）套针管，即套于穿刺针外的留置塑料导管。

（3）针内管，即经穿刺针内腔插入的塑料管或经穿刺针内腔置入导引钢丝，然后在导引钢丝外插入的塑料导管。

急症静脉内插管治疗时，宜选用塑料导管而不用空心穿刺针，因塑料导管易于固定和便于患者自由活动。需要补液的患者，导管的口径应尽量粗些。通过5 cm长的14号导管的流速平均约125 ml/min，为20 cm长16号导管流速的2倍，30 cm长20号导管流速的3倍。

穿刺针与导管的长度取决于插管的部位。外周静脉插管宜用5 cm长的穿刺针与导管。若经颈内静脉或锁骨下静脉做中心静脉插管，因静脉可能距皮肤穿入点5 cm，穿刺针的长度至少要6或7 cm，所需导管长度，以能通过穿刺针到达所要求的中心循环位置为度。导管至少长15～20 cm。

如用套针管作静脉穿刺，在拨出穿刺针时，将导管插入静脉内。静脉输液管直接与导管末端连接。导管的长度受穿刺针长度的限制，而静脉穿刺口的大小与外套塑料导管一致，穿刺处漏血的机会得以减少。如用针内管，静脉穿刺后，导管从针腔内插入静脉，穿刺针拔回到导管的外端（保留在那里），将静脉输液管与导管连接。必须特别避免回抽导管，以免锐利的穿刺针头割断导管而造成导管碎片栓子。

第三种方法是用一根导引钢丝。导引钢丝必须比所用的导管长数厘米，而其直径必须细到足以穿过穿刺针和导管。在插管的整个过程中，钢丝的末端要长于留在患者体外的导管，这样可防止钢丝经导管腔内滑入至循环中。导引钢丝的头端应是可弯曲的，顶端呈“J”形的钢丝易于通过弯曲的血管。在穿刺针穿入静脉后，插入可弯曲的或顶端呈“J”形的导引钢丝。如导引钢丝不易进入静脉，应即拔出，将注射器接到穿刺针上，将穿刺针向前推进或后退，使针正好在静脉腔内。一旦成功地将导引钢丝经穿刺针插入静脉，即拔出穿刺针，让导管在钢丝外进入静脉内。然后拔除导引钢丝，导管接上输液管。应用导引钢丝可消除导管碎片栓子的危险。假如钢丝不易进入静脉，可退出钢丝，重新调节针对静脉内的位置而不必将两者一起拔出。

导引钢丝也可用于套针管装置。针头穿入静脉后，钢丝插入针内，外层的导管套包在钢丝上插入静脉内，然后将穿刺针与钢丝一起拔除。

导引钢丝可用以导入扩张器和插入心内导管的导引鞘。一旦钢丝进入静脉即拔除穿刺针。在穿入处皮肤做一小切口，扩张器和导引鞘套在钢丝外插入静脉内，然后拔除扩张器和钢丝，将导引鞘留在静脉内。导引鞘的大小决定于所用心导管的大小。

二、静脉内插管治疗的一般原则

（一）共同原则

外周或中心静脉插管较心内注射可取，因后者比较危险，且一般是不必要的。

在心肺复苏时，应首先选用外周静脉或股静脉插管，若选用颈静脉或锁骨下静脉，心肺复苏势必暂停。

在急救情况下，必须分秒必争，尤其在医院外，不可能严格执行无菌技术，故在患者情况稳定后，应拔除导管，在无菌条件下重新插管。

如患者意识清醒，在插入粗口径导管前，最好先用不含肾上腺素的1%利多卡因做局部浸润，然后用尖刀或较小的锐利针头（如18号针）做皮肤小切口，便于较粗的导管通过。

导管插入后，接上消毒输液管输入5%葡萄糖液。最好用塑料瓶或塑料袋，既不易打破，又便于放在担架上和患者一起运送。实际上，如用塑料袋，在运送过程中可置于患者的肩下，靠患者的体重压迫塑料袋，可使输液按预期的速度继续进行。塑料袋在使用之前，应挤压以检查有否可造成内容物污染的任何漏孔。不能加入会被塑料吸收的药物。保持输液管通畅，输液速度调节在25 ml/h。

（二）常见并发症

一切静脉内插管方法都有发生并发症的危险。关于每种插管术特有的并发症，将在文后列举。局部并发症有血肿形成、蜂窝组织炎、血栓形成和静脉炎。全身并发症包括败血症、肺血栓栓塞、空气栓塞和导管碎片栓塞。

三、外周静脉

最常用的静脉穿刺部位是手、臂、手背、腕部及肘窝；在下肢常用的是大隐静脉。

（一）上肢浅静脉的解剖

在手背，有一组起自指静脉沿长轴平行走向的静脉，与一组形成手背静脉丛的弓形静脉互相连接。在手背静脉丛的桡侧，有一支粗大的桡浅静脉，在前臂的外侧上行至肘窝加入头正中静脉，组成头静脉。在前臂尺侧的其他浅静脉上行至肘部，加入贵要正中静脉，组成贵要静脉。在肘窝，前臂正中静脉分叉呈“Y”形，外侧成为头正中静脉，内侧为贵要正中静脉。

贵要静脉在上臂内侧上行，于上臂的下1/3走向深部，继续上行加入肱静脉形成腋静脉。头静脉在外侧继续上行至上臂，跨过前侧，在胸大肌与三角肌之间走向深部，形成一个锐角后，以90°角加入腋静脉。解剖学的特点使头静脉不适于做中心静脉或肺动脉插管。

（二）下肢浅静脉的解剖

大隐静脉起自足背的内侧，汇集足背静脉弓的分支。它在胫骨内踝前侧上行至胫骨上端内侧与腓肠肌间沟，从股骨内髁后侧向后，然后从大腿的前内侧稍向外上行，至腹股沟韧带下方3.8 cm（1.5 in）处，穿过大隐静脉开口而终止于股静脉。

（三）颈外静脉的解剖

颈外静脉是在耳下和下颌角后侧，由一支面后静脉加入耳后静脉所形成的。然后，颈外静脉向下，斜向后侧越过胸锁乳突肌表面，恰在锁骨中点的上方穿过颈深筋膜，于前斜角肌的外侧进入锁骨下静脉。在进入锁骨下静脉处，颈外静脉和其他进入的静脉有静脉瓣。在锁骨上方4 cm处的颈外静脉也有静脉瓣。

（四）上肢或下肢静脉插管技术

由于上肢最粗大的浅静脉位于肘窝，因此，如患者处于循环虚脱时，这些静脉是属首选。但是，如有可能，还是应首先试用上肢远端的静脉。同样，虽大隐静脉行程中的任何点都可穿刺，但内踝部的大隐静脉应是首选的穿刺点。

一般说，两支静脉的交汇点是较好的进针点，该处静脉比较固定，穿刺较易成功。上肢或下肢静脉插管的步骤如下。

（1）近端上止血带。

（2）选定静脉，用酒精或Iodophor清洁穿刺区皮肤。

（3）在清醒患者，如用粗导管，应做局部浸润麻醉。

（4）压迫固定进针点远端的静脉。

（5）在距静脉0.5～1 cm处，针头斜面向上刺进皮肤。

（6）见到回血后，根据所用导管-穿刺针的类型，从针外或针内插入导管，去除止血带。

（7）退出并拔除穿刺针，接上输液管。

（8）用Iodophor软膏与无菌纱布包盖穿刺部位，再以胶布固定。

（五）颈外静脉插管技术步骤

（1）置患者于仰卧头低位，使颈外静脉充盈，头转向对侧。

（2）皮肤消毒或麻醉同前述。

（3）让导管的方向同静脉走向一致，针头对向同侧肩部。

（4）在下颌角与锁骨中点的中部穿刺，以一个手指轻压锁骨上，起“止血带”作用。

（5）按上肢或下肢静脉插管技术所述的方法，进行穿刺、插管和固定。

（六）应用外周静脉做静脉内插管治疗的优缺点

1.优点

技术易于掌握。在心跳骤停时，本法常提供有效的给药途径而不必进行中心静脉插管或心内注射。若正在施行基础心脏急救措施，上肢或下肢静脉插管不会妨碍持续的人工呼吸和心脏按压。

2.缺点

循环衰竭时穿刺外周静脉建立静脉通路可能困难或不可能，尤其是头静脉或颈外静脉。高渗性或有刺激性的溶液不应经外周静脉投用，会因此引起疼痛和静脉炎，但若选用大隐静脉，即使应用等渗溶液，静脉炎的发生率仍较高。

四、股静脉

（一）解剖

股静脉位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。如在髂前上嵴与耻骨联合之间划一连线，股动脉的走向与该线的中点相交。交点的内侧为股静脉。如可扪及股动脉搏动，可用一手指做股动脉定位，股静脉就位于搏动的内侧。（如心脏按压时扪不到股动脉搏动，应通知心肺复苏组人员。）股静脉是由下肢的深静脉与浅静脉（大隐静脉）所组成的。再向上延伸，在腹股沟韧带上方成为髂外静脉，与髂内静脉汇合后即成为髂总静脉。双侧髂总静脉汇合成下腔静脉。

（二）穿刺插管方法

股静脉插管的步骤如下。

（1）用Iodophor溶液清洁皮肤表面，这个部位特别要注意污染的危险性。若为选择期旋行穿刺，应先剃毛、铺巾。

（2）用扪股动脉搏动或找髂前上嵴与耻骨联合连线中点的方法做股动脉定位。

（3）如患者清醒，用利多卡因作局部浸润麻醉。

（4）用5或10 ml注射器连接穿刺针，在腹股沟韧带下二横指股动脉内侧做穿刺，针头指向患者头部，与皮肤或额平面呈45°角（有人喜欢用90°角）进针直至穿刺针不能再前进。

（5）注射器保持抽吸力，慢慢退针到注射器内有回血为止，提示穿刺针已进入静脉内。

（6）针尾压低，使之更平行于额平面。取下注射器，插入导管。

（三）应用股静脉插管的优缺点

1.优点

和用上肢静脉一样，可不必中断进行BLS，即使外周静脉萎陷时，仍能进入股静脉。导管一旦插入股静脉，易于到达中心循环。

2.缺点

静脉的定位决定于存在股动脉搏动，若没有动脉搏动，要凭实践经验股静脉插管才能成功。并发症的发生率，尤其是血栓形成与感染，可能高于外周静脉。

（四）特殊的并发症

静脉本身或邻近的股动脉损伤可能形成血肿。血栓形成和静脉炎，不仅可扩展至深静脉，而且可向近端扩展到髂静脉或下腔静脉。形成这种并发症后，将妨碍以后对大隐静脉的使用。心跳骤停时，导管误插入股动脉可能难以发现，因股动脉压与血氧分压可能低到使抽得的血像静脉血。强烈的血管收缩剂如肾上腺素注入股动脉，将使该肢体遭受缺血性损伤。

五、颈内静脉与锁骨下静脉

（一）颈内静脉的解剖

颈内静脉从颅底穿出，进入颈血管鞘内，位于颈内动脉的后侧，在颈内与颈总动脉的后外侧下行，最后在靠近终点处，颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。颈内静脉上段在胸锁乳突肌内侧下行。中段在胸锁乳突肌下端二个头的三角区后方。下段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的后侧，终于锁骨内段的上方，与锁骨下静脉汇合。

（二）锁骨下静脉的解剖

锁骨下静脉，成人长约3～4 cm，直径1～2 cm，起于第一肋骨的外侧缘，是腋静脉的延续。于前斜角肌的前方跨过第一肋骨。前斜角肌厚约10～15 mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。静脉继续在锁骨内1/3走行，该处静脉与锁骨和肋骨上有细小的附着点而被固定。在前斜角肌内缘与胸、肋、锁关节后方，锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成无名静脉或头臂静脉。左侧粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉的上缘。在右侧，头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉与之汇合。在靠近胸骨柄体关节的右侧，两侧的静脉汇合在一起组成上腔静脉。在前斜角肌内侧，膈神经、胸廓内动脉、胸膜顶与锁骨下静脉及颈内-锁骨下静脉交界的下后侧相接触。在锁骨中1/3段的矢状切面上，可以看到胸膜顶与锁骨下动脉紧靠在锁骨下静脉后侧。

（三）颈内静脉与锁骨下静脉穿刺的特殊指征

当外周静脉萎陷时，由于颈内静脉与锁骨下静脉仍然扩张，故在急需静脉内治疗时，这些静脉的插管能快速地进入静脉循环；可到达中心循环以测定中心静脉压；容许使用高渗的或有刺激性的溶液；以及将导管插入心脏和肺动脉内。

（四）一般操作原则

颈内静脉与锁骨下静脉内插管治疗的步骤如下。

（1）常选用长度至少15～20 cm的10号导管和至少6 cm长的穿刺针。如导管从针心插入，则必须选用14号穿刺针。如采用Seldinger法，用18号薄壁穿刺针和适合标准的导引钢丝。

（2）测量从插入点到下述几个胸壁体表标志的距离，可确定导管插入的深度。①胸锁关节-锁骨下静脉。②胸骨柄中部-头臂静脉。③胸骨柄、体交界-上腔静脉。④胸骨柄-体交界下5 cm-右心房。

（3）输液导管的尖端放在右房以上。

（4）和做其他外科操作一样，用消毒溶液消毒穿刺点周围皮肤和铺巾、戴消毒手套，也应戴口罩和帽子。

（5）如患者清醒，用利多卡因做局部浸润麻醉。

（6）把穿刺针接到装有0.5～1 ml生理盐水或利多卡因的5 ml或10 ml注射器上。针头斜面向上刺入皮肤后，冲洗穿刺针，以去除可能带入的皮肤栓块。

（7）置患者于仰卧位，头低至少15°，使静脉充盈并减少空气栓塞的机会。头后仰并转向穿刺的对侧。

（8）当缓慢地进针时，保持注射器内的负压。针尖一旦进入静脉，注射器内即出现回血，然后再推进数毫米，以获得流畅的回血。如注射器内芯被迅速回弹并有鲜红血流，提示已穿入动脉。应全部拔出穿刺针，尽可能压迫穿刺处至少10分钟。

（9）有时进针虽已相当深，但仍未进入静脉，保持注射器内负压并慢慢地退针。如血液突然出现于注射器内，则提示针头已在静脉内。如无回血，拔出穿刺针，重新穿刺。根据穿刺部位，稍改变进针的角度。

（10）取下注射器，用手指堵塞穿刺针口以防止空气栓塞（490 Pa或5 cm H 2 O的压差通过14号穿刺针，每秒钟可进入约100 ml空气）。如患者自主呼吸，宜在呼气时取下注射器；若患者在用呼吸囊-活瓣装置或机械呼吸器做人工呼吸，则在吸气期（正压）取下注射器，并迅速地从穿刺针内插入导管或导引钢丝到预先测定的部位，拔除穿刺针。

（11）如经穿刺针插入导管，决不可向外倒拉导管，以免锐利的针头割断导管前端而造成导管一碎片栓子。

（12）有时针头虽在静脉内，但无法置入塑料导管，因不能从穿刺针内回抽导管，故必须将针和导管一起拔出，重新穿刺。应用可弯曲的或“J”形尖端的导引钢丝，就可消除这个问题。经穿刺针插入导引钢丝，如钢丝不能顺利进入，可拔出钢丝，接上注射器，在保持负压抽吸的情况下，改变针头位置直到妥贴地进入静脉腔为止，移去注射器，再重新插入导引钢丝。如顺利进入静脉内，则退出穿刺针，再将导管套于钢丝外导入静脉内。

（13）如果可行，就缝合固定导管，但要确保导管勿受缝线的压迫。

（14）将静脉输液管与导管相接。

（15）穿刺部位涂以Iodophor软膏，以胶布固定导管。

（五）颈内静脉插管技术

基于三方面的理由，颈右侧是较好的穿刺部位：①右侧的肺尖与胸膜顶较左侧低。②从右侧穿刺点到右房的径路几乎呈一直线。③不会损伤粗大的胸导管。

对受过训练者来说，后侧、中间及前侧径路穿刺都属可行。径路的选择决定于术者的经验和偏爱。不过一般地说，中间径路最易掌握和示教。以下三种径路均设想患者是置于前述的仰卧头低位。

1.后侧径路

后侧径路颈内静脉插管步骤。

（1）在靠近胸锁乳突肌侧（后）缘中下段交界处（锁骨上5 cm或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点的上缘）进针。

（2）针头指向骶尾、向前对着胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°角，与额平面呈15°角。

（3）在5～7 cm的深度以内应能进入静脉。

2.中间径路

中间径路颈内静脉插管的步骤如下。

（1）用望诊与触诊确定胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头和锁骨形成的三角区。在清醒患者，将头轻抬，有助于看清这个三角区。某些颈部粗或肥胖的患者，三角区可能难以辨认。可先触摸胸骨上切迹，然后慢慢向外移，确定胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨、三角区和胸锁乳突肌的锁骨头。

（2）有时可在三角区内触及颈动脉搏动。沿动脉用二个手指将它拉向内侧。用这种方法可识别动脉的位置（以避免意外地刺入）以及位于其外侧的颈内静脉。

（3）穿刺针从胸锁乳突肌的二个头与锁骨形成的三角区顶端刺入。

（4）针头指向骶尾和向外侧，与胸锁乳突肌锁骨头的内缘平行，对着同侧乳头，针轴与额平面呈45°～60°角。

（5）进针数厘米如未进入静脉，保持注射器负压并慢慢退针。如仍不能进入静脉，则完全拔出穿刺针。将针向外侧增加5°～10°重新穿刺。如仍不能进入，使穿刺针更平行于矢状平面，但不能指向中线（横过矢状面），否则会穿入颈动脉。

3.前侧径路

前侧径路颈内静脉插管的步骤如下。

（1）如取右侧做穿刺，把左手示指与中指放在颈动脉表面并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌的前缘。

（2）在胸锁乳突肌前缘的中点（锁骨上方5 cm与下颌角下方5 cm）示指与中指之间进针。

（3）针轴与额平面成30°～45°角，针头向尾侧指向同侧乳头及锁骨中、内1/3交界处。

（六）锁骨下静脉插管技术

锁骨下静脉插管有二种径路，即从锁骨下方直接穿刺锁骨下静脉及用导引钢丝经颈外静脉作锁骨下静脉间接插管。

1.锁骨下方的锁骨下静脉穿刺技术

锁骨下方直接锁骨下静脉穿刺步骤如下。

（1）患者必须取仰卧位，至少头低位15°。

（2）在锁骨中、内1/3段交界下方1 cm处进针。

（3）保持注射器与穿刺针与额平面平行（患者的背部平面）。

（4）穿刺针指向内侧稍上方，在锁骨后指向锁骨的胸骨端的后上部分。

（5）用指尖牢固地压入胸骨上切迹，确定锁骨上缘的深部作为指引，在指尖的稍后侧引导进针方向。

（6）穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺钟向旋转90°，使之朝向尾侧，这样插入的导管便能顺利地向下转弯而入头臂静脉。

2.经颈外静脉用“J”形头钢丝做间接锁骨下静脉插管技术

用导引钢丝经颈外静脉施行间接锁骨下静脉插管术的步骤如下。

（1）按前述方法进行患者的准备，用“J”形头钢丝能穿过的穿刺针做颈外静脉穿刺。

（2）插入一根与穿刺针和导管相配的可弯曲的“J”形头钢丝（应在静脉穿刺之前试好）。推进至颈外静脉及锁骨下静脉，在通过静脉瓣及弯曲的血管时必须轻柔操作，决不能粗暴行事。

（3）留数厘米的钢丝于穿刺针尾端之外，从静脉内退出穿刺针。针一拔出，就在皮肤穿刺处抓住钢丝，以防从静脉内意外地拉出钢丝。

（4）用刀片做皮肤小切口，以便于插入导管。

（5）将导管套在钢丝外滑到穿入点，保持数厘米钢丝于导管的尾端之外，慢慢地将导管与钢丝一起推入静脉。导管一到达预期的位置就拔除钢丝。

（6）按前述方法固定导管，包盖穿刺部位。

（七）直接颈内静脉与锁骨下静脉穿刺术的优缺点

1.优点

因穿刺不必依靠看到这些静脉来定位，故即使在外周静脉萎陷时，也可快速地进入静脉循环。经这些径路也可直接进入中心循环。

颈内静脉穿刺径路较锁骨下静脉穿刺径路可取，因前者穿破胸膜腔的机会较少，在颈部即使出现血肿，可以及早看到并作加压处理。在心肺复苏时，颈内静脉穿刺较易施行。从插管处至右房呈直线的行程，经右侧颈内静脉较易插入血流导向肺动脉导管，但若要长时间留置导管，则锁骨下静脉较颈内静脉可取，因插管后颈部活动不受影响。

2.缺点

因颈动脉、锁骨下动脉邻近胸膜顶及附近的淋巴管与神经，不熟练者可能误伤这些组织。颈内静脉和锁骨下静脉穿刺的难度较大，比外周静脉穿刺要求更精练的技巧，而并发症发生率亦高得多。假如正在施行BLS，在患者的头侧或胸部增加一个手术者，会感到拥挤，使心肺复苏难以进行，甚至为了做静脉插管而暂停BLS。

（八）经颈外静脉的锁骨下静脉插管的优缺点

1.优点

操作较易掌握，静脉穿刺本身和其他外周静脉穿刺无异。但插入导引钢丝及中心静脉导管，需经训练和实践。

2.缺点

颈外静脉穿刺的并发症发生率，与其他外周静脉穿刺无差别，但是在插入钢丝和导管过程中，都有可能穿破静脉。在心肺复苏时，这种方法具有与颈内静脉及锁骨下静脉穿刺相似的缺点。

（九）特殊并发症

1.局部

穿破静脉本身或邻近动脉引起出血并形成血肿。如颈部一侧有血肿，于对侧再做穿刺是危险的，因颈部两侧的血肿会严重地压迫气管。任何邻近的组织都可能被损伤，包括动脉、神经或淋巴管。若患者气管内有带气囊的气管导管，穿刺针甚至可能穿入气管并使气囊漏气。

2.全身

气胸是常见的并发症，故必须尽快做胸部Ⅹ线摄片检查。在输入血或高价营养液与类似的液体以前，必须摄Ⅹ线片以确定导管端的位置。导管穿出血管外可致液体输入纵隔与胸膜腔。静脉或邻近动脉损伤出血可引起血胸。插管时或输液管与导管开口连接处脱落可发生空气栓塞。应用多个接头及过长的管道会增加并发症的危险。如导管端位于右房或右室内，它可诱发心律失常。在抢救操作过程中，可发生右房或右室穿孔，造成心包填塞。为避免这些并发症，导管顶端应在右房外的上腔静脉内。

(王海波)