第八节 单纯性下肢静脉曲张
下肢浅静脉曲张极为常见,是多种静脉疾病所共有的临床综合征,主要是由原发性下肢深静脉瓣膜功能不全所致,或为下肢深静脉血栓、盆腔肿瘤、妊娠期子宫压迫髂外静脉等的继发病。而单纯性下肢静脉曲张(亦称大隐静脉曲张症)系指病变仅累及下肢浅静脉,即只有隐－股静脉瓣功能不全者,事实上并不多见。
一、病因和病理
先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全和静脉内压力持久增高是引起浅静脉曲张的主要原因,三者相互影响。静脉瓣膜和静脉壁离心越远越薄弱,而静脉压力却是离心越远越升高,所以,静脉曲张在小腿部比大腿明显,病程后期进展比开始阶段迅速。由于长期的静脉压力增高和淤血缺氧,部分静脉壁的中层逐渐萎缩变薄而发生囊状扩张,容易受损出血；另一部分静脉壁则因结缔组织增生而变厚,成不规则结节状；静脉内可继发血栓形成,其机化或钙化后则成为静脉石；毛细血管通透性增高,液体外渗,造成患肢水肿,并由渗液中的蛋白质、红细胞等引起纤维增生和色素沉着；同时,静脉周围组织也因缺氧而发生营养不良,皮肤变薄,且抵抗力下降,易并发感染、溃疡等。
二、临床表现
下肢静脉曲张多见于中年男性,早期症状不明显。当病人站立时间较长或行走时,感觉患肢发胀、沉重、易疲劳、甚至有隐痛。病人立位检查时,可见下肢浅静脉扩张、迂曲,如蚯蚓扭曲成团,尤其在小腿更为明显。
后期,特别是交通支瓣膜功能破坏后,可引起局部软组织营养不良,踝部周围及足背部水肿,小腿下段及踝部出现皮肤萎缩、变薄、光亮、汗毛稀疏、色素沉着。有些病例还会并发皮炎、湿疹。当遇到轻微损伤或感染时,常可在曲张静脉的远端,即小腿下1/3内侧形成经久不愈的慢性溃疡。
三、诊断
根据临床表现,下肢静脉曲张的诊断并不困难。但为了进一步明确浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉回流和交通静脉瓣膜功能,选择适当的手术方法,必须做下述试验和检查。
(一)朴氏试验(深静脉通畅试验) 在大腿根部用一止血带阻断大隐静脉主干,嘱病人作下肢运动,如表浅静脉变得萎陷空虚,则表示深静脉通畅；反之,说明深静脉不通畅。
(二)屈氏试验(瓣膜功能试验) 将患肢抬高,驱赶血液使静脉空虚。然后在大腿根部缚一止血带其压力能阻止静脉血倒流。让病人站立,出现3种结果。
1.不放松止血带,排空的静脉在半分钟内充盈,则表示深浅静脉间的交通静脉瓣机能不全。
2.松开止血带,血液迅速自上而下倒流,排空的静脉立即充盈,则表示股隐静脉瓣膜机能不全。
3.在未松止血带前,小腿浅静脉已慢慢充盈,松开止血带后充盈明显加重,表示股隐静脉瓣膜和交通静脉瓣膜均有机能不全。
(三)下肢深静脉造影术 可明确深静脉是否通畅及通畅程度。
四、鉴别诊断
(一)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 其特点为患肢有比较严重的重垂不适和肿胀,行走时加重,平卧时能缓解。皮肤营养性病变出现较早。
(二)下肢深静脉血栓形成后遗综合征 浅静脉曲张多属代偿性症状。深静脉通畅试验阳性。其方法：病人站立,大腿上1/3扎止血带,然后嘱病人快速屈伸关节20次或行走数分钟,如浅静脉曲张更为加重,小腿胀痛,则为深静脉阻塞阳性。
(三)其他 如动静脉瘘、先天性下肢深静脉无瓣症、下腔静脉阻塞综合征等可引起下肢浅静脉曲张。
五、治疗
(一)非手术疗法 非手术治疗主要适用于：①病变局限、程度较轻和症状较轻的单纯性大隐静脉曲张；②因年老和有其他严重疾病无法行手术治疗者；③妊娠期妇女；④作为手术的辅助和补充治疗。主要方法有：患肢穿着循序减压弹力袜或绑扎弹力绷带以减轻浅静脉内的血液淤积、减少渗出和减轻水肿、促进静脉回流；硬化剂注射是将硬化剂注入到曲张的浅静脉内造成化学性的静脉内皮损伤和炎症,导致静脉内血栓形成和静脉腔纤维性闭塞,该方法主要适用于：①手术后残留的曲张静脉或术后复发的浅静脉曲张；②有症状但无交通静脉功能不全的单纯性浅静脉曲张的早期病例；③皮下毛细静脉呈“蜘蛛痣”样扩张。
(二)硬化剂注射和压迫疗法 利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于少量、局限的病变,或作为手术的辅助疗法,处理残留的曲张静脉。病人平卧位,选用细针穿刺进入静脉,穿刺点上下各用手指压迫,使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0.5ml,维持手指压迫一分钟,局部用纱布卷压迫,自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带后,立即开始主动活动。大腿部维持压迫1周,小腿部6周左右。应避免硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进入深静脉并发血栓形成。
(三)手术治疗 是治疗下肢静脉曲张的根本办法。凡有症状、深静脉无阻断者,都应手术治疗。通常施行高位静脉瓣膜环缩术,如不成功,可行大隐静脉高位结扎,并行静脉剥脱术。
1.术前准备 ①明确深静脉是否通畅；②龙胆紫标记曲张的大隐静脉主干、主要的曲张分支和怀疑有闭锁不全的交通静脉所在部位；③有皮肤感染或溃疡的病人,应先给予局部治疗,伤口愈合后4周手术为宜。
2.手术方法 大隐静脉高位结扎术,适用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜机能不全而深静脉通畅者。手术包括：①大隐静脉高位结扎并结扎、切断大隐静脉所有分支。②抽除大隐静脉主干。③结扎并切断交通支静脉。④分段切除小腿曲张的静脉。对有溃疡的病人,如溃疡较大,术前换药清洁创面,在作静脉切除同时,切除溃疡,必要时可植皮,促使溃疡愈合。
3.术中、术后注意事项 ①止血要彻底；②避免损伤深静脉；③在大隐静脉入口处切断、结扎该静脉；④尽可能切除小腿曲张静脉及切断交通静脉；⑤术后患肢弹力绷带包扎,早期下床活动；⑥早期应避免站立过久。
(四)并发症处理
1.小腿慢性溃疡,目前,尚无良好的治疗方法,应勤换药、经常保持创面清洁,消除其基本病因,即去除下肢静脉淤血的不利因素,故休息时应抬高患肢,至少应避免久立。在溃疡面感染基本控制的情况下,如深静脉通畅应手术治疗下肢曲张静脉。
2.血栓性浅静脉炎 曲张静脉内血流缓慢,容易引起血栓形成,并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎,可用抗生素及局部热敷治疗。炎症消退后,常遗有局部硬结与皮肤粘连。症状消退后,应施行静脉曲张的手术治疗。
3.急性出血 由曲张的下肢静脉破裂所引起,大多在小腿的下端,压力高而速度快,必须紧急处理,须抬高患肢于心脏,局部压迫、包扎止血。
4.溃疡癌变 应先作病理切片检查,明确诊断,如癌性溃疡浸润面积过大,须考虑低位截肢。
(王雪平)
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