脊椎结核的手术适应证

第一节　脊椎结核的手术适应证

现代脊柱结核的手术指征，必须充分体现上述四大治疗目的的各项内容，使患者得到更合理、更有效的治疗，从而尽早康复，重获正常生活与工作的能力。

关于脊柱结核的手术指征，在早期的文献中，主要是针对治愈病灶与截瘫的。天津医院提出的脊柱结核“病灶清除疗法的指征”仍是我们现在进行病灶清除术的经典指南。20世纪60年代末期，Wilkinson等（1969）即指出手术所要解决的问题就是要打破屏障，使结核病灶内抗痨药物能达到有效的浓度。Yau和Hodgson（1968）列出了早期和晚期脊柱结核的手术适应证，如严重后凸畸形伴活动性结核，有脊髓受压症状和体征，肺功能进行性损害和后凸畸形加剧等。进入20世纪80年代以后，随着骨科内固定材料的逐步研发使用，以及脊柱外科手术技术的不断提高，脊柱结核的手术指征亦逐步地扩大，许多方面突破了传统理念与规则的禁区。手术指征不仅仅针对治愈病灶，而是扩大到矫正各种畸形、恢复和重建脊柱稳定性、早日康复等。英国医学研究会（Medical Research Council Working Party，MRC）作过深刻的评价。他们的研究报告指出，根治手术加药物治疗可以解除症状，纠正畸形，防止复发，预防瘫痪进一步加重；长期卧床休息，不论用或不用石膏固定的效果大致相同；如无根治手术条件，应首选药物治疗而不需卧床；对无神经症状的脊柱结核的手术适应证观点不同，如果存在因脊柱不稳定而导致的局部明显疼痛，后路内固定手术也是可行的；但椎体受累一个以上，大大增加了椎体塌陷和脊柱后突畸形的危险性，对这些病例行病灶清除和植骨手术，是一个最直接而有效的方法；而化疗药物产生抗药性和疾病复发是手术治疗的另一适应证，这类脊柱结核手术治疗的优良效果是单纯药物治疗无法替代的。

Rezai（1995）认为对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的病例应积极手术。脊柱结核手术治疗的绝对指征是病灶活动并有神经系统压迫的病例。Lee等（1999）认为通过化疗可治愈椎体病灶,而后路固定则可迅速消除症状、防止迟发后凸畸形,因而对病史短、骨破坏轻,但存在严重脊柱不稳的患者行后路椎弓根钉系统内固定是有益的。Zdemir（2003）、Sundararaj（2003）均指出，内因定、植骨的指征为神经功能障碍、椎体严重破坏、累及节段过多。Oguz(2008)认为外科措施（脓肿引流、前路支撑植骨、前路或后路内固定）应当根据疾病的进展程度而选择。如果没有椎体塌陷，仅进行脓肿引流即可；如果伴有椎体塌陷和后凸畸形，就要采取仔细的病灶清除和植骨融合措施；如果伴有椎体不稳和严重的后凸畸形（矢状面指数≥20°）就可以采用后路内固定、融合；在那些椎体不稳和严重的后凸畸形的病例中，在前路手术后进行后路内固定融合是很必要的，也可与前路手术同期或在10～15天后。

由于目前对脊柱结核病手术治疗目的要求更高、更系统、更全面，手术方式、手术技术更臻完善，所以脊柱结核的手术适应证亦应针对脊柱结核手术治疗的四大目的。根据作者的经验，综合许多作者的研究结果及观点，我们认为手术治疗脊椎结核的适应证如下：①有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者。②脊髓或马尾神经、神经根受压者。③脊柱畸形及不稳定者。④耐药或耐多药者。⑤未治愈或复发病例，存在着明显上述①～④之原因者。⑥穿刺活检仍无法确诊，不能排除骨肿瘤者。