第一节 休克的原因和分类
一、休克的原因
（一）失血与失液
1．失血
大量失血可引起失血性休克（hemorrhagic shock），见于外伤、胃溃疡出血、食管下段静脉丛曲张出血及产后大出血等。休克的发生与否取决于失血量和失血速度。若15min内失血量少于全身总血量的10%时，机体可通过代偿调节使血压和组织灌流量保持基本正常；若快速失血量超过总血量的20%，即可引起休克；若失血量超过总血量的50%，则往往迅速导致患者死亡。
2．失液
剧烈呕吐、腹泻、肠梗阻、大汗淋漓等均可导致失液。体液丢失引起有效循环血量的锐减，从而发生失液性休克（dehydrant shock）。
（二）烧伤
大面积烧伤，因伴有血浆大量丢失，可引起有效循环血量的减少，引起烧伤性休克（burn shock）。烧伤性休克的发生早期与疼痛及低血容量有关，晚期可能因继发感染，发展为败血症性休克（septic shock）。
（三）创伤
严重创伤如车祸、严重挤压伤、撞伤、骨折等可导致严重的失血和失液，使有效循环血量减少，加上剧烈的疼痛从而引起创伤性休克（traumatic shock）。
（四）感染
严重感染特别是革兰阴性细菌感染常可引起感染性休克（infectious shock），常伴有毒血症和败血症。由于细菌内毒素在休克发生中起重要作用，故又称内毒素休克（endotoxic shock）。重度感染性休克伴有败血症，故又称败血症性休克。
（五）过敏
给过敏体质的患者注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗时，可引起过敏性休克（anaphylactic shock）。
（六）心脏和大血管病变
大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞及严重的心律失常等心脏病变，以及心脏压塞、肺栓塞和张力性气胸等妨碍血液回流和心脏射血的心外阻塞性病变，均可导致心输出量明显减少，有效循环血量和灌流量下降，引起心源性休克（cardiogenic shock）和心外阻塞性休克（extracardiac obstructive shock）。
（七）神经刺激
剧烈疼痛、高位脊髓麻醉意外或损伤，可使血管舒张，外周阻力降低，回心血量减少，血压下降，引起神经源性休克（neurogenic shock）。
二、休克的分类
（一）按病因分类
按病因分类，休克可分为失血性休克、失液性休克、感染性休克、过敏性休克、心源性休克、神经源性休克等。
（二）按始动环节分类
尽管导致休克的原因很多，但休克发生的共同基础是通过血容量减少、血管床容积增大和心输出量急剧降低这三个始动环节，使机体有效循环血量减少而引起休克（图10-1）。
图10-1 休克发生的始动环节
1．低血容量性休克（hypovolemic shock）
由于血容量减少而引起的休克，称为低血容量性休克，多见于失血、失液、烧伤等。大量的体液丧失使血容量急剧减少，静脉回流不足，心输出量减少，血压下降，微循环灌流量减少。
2．血管源性休克（vasogenic shock）
正常情况下，20%的毛细血管交替开放，80%的毛细血管处于关闭状态，毛细血管网中的血量仅占总血量的6%左右。由于过敏、感染及神经源性休克等作用，使一些血管活性物质大量释放，导致外周小血管扩张，血管床容积增大，大量血液淤积于扩张的小血管内，使有效循环血量减少而引起的休克，称为血管源性休克，也称分布异常性休克（maldistributive shock）。
3．心源性休克
由于心脏泵血功能减弱，心输出量急剧减少，导致有效循环血量减少而引起的休克，称为心源性休克，见于各种原因引起的急性心功能衰竭。
（三）按血流动力学特点分类
1．低动力型休克（低排高阻型休克）
低动力型休克的血流动力学特点是心输出量降低，血管外周阻力增高。血压降低可不明显，但脉压明显缩小，皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，又称为“冷休克”，见于心源性休克、低血容量性休克、创伤性休克、感染性休克等，临床上较为多见。
2．高动力型休克（高排低阻型休克）
高动力型休克的血流动力学特点是心输出量增多，总血管外周阻力降低。由于皮肤血管扩张，血流量增多，脉压增大，使皮肤温度升高，又称为“暖休克”，见于部分感染性休克，临床上较为少见。
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