深静脉栓塞的特征及处理

第二节　深静脉栓塞的特征及处理

（一）深静脉栓塞的临床表现

1.症状

主要症状包括患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。

2.体征

血栓栓塞的肢体远端或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮肤温度降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）。

Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（PTS）。

血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。

（二）深静脉栓塞的诊断

临床上有疑似深静脉栓塞者，下列检查有助于明确诊断。

（1）D－二聚体（D－dimmer）：血浆D－二聚体敏感性较高（＞99%）。急性DVT时，D－二聚体高于500μg/L，有重要参考价值。由于术后短期内患者D－二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，肿瘤、炎症、感染、坏死等可产生纤维蛋白，D－二聚体也高于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。

D－二聚体对于诊断深静脉栓塞的特异性极高，深静脉栓塞者D－二聚体可明显升高，而D－二聚体正常者则可排除深静脉栓塞。

（2）彩色多普勒：彩色多普勒可发现深静脉异常血流信号，操作简单方便且为非侵入性，应作为DVT的首选检查。

（3）静脉造影：静脉造影可明确栓塞的部位及栓塞的范围，特异性高，是DVT诊断的“金标准”。

（4）CT扫描：临床上另一常用的检查手段，对于并发肺栓塞的患者，64排螺旋CT可探测到肺动脉的充盈缺损。

（5）放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是诊断DVT的有价值的无创检查手段。

（三）深静脉栓塞的治疗

1.DVT急性期的治疗

抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和死亡率，以及DVT复发。临床上最常用的抗凝治疗为低分子肝素并联合应用华法林。INR稳定并高于2.0后，停用肝素。

（1）低分子肝素及华法林的应用：常用剂量为5 000U皮下注射，每日两次。华法林的初始剂量可以考虑从每日口服2.5mg开始，72h后检查INR，理想值为2～3。但华法林的个体差异较大，故应根据INR来调整用量。对于确定的DVT患者，抗凝治疗应持续至少6个月。低分子肝素与华法林重叠3d后可改为单用华法林。

（2）溶栓治疗：理论上使用溶栓药物溶解静脉血栓，能迅速减轻血管阻塞，可作为DVT患者的治疗措施之一。DVT发生后早期进行溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定，故临床上溶栓治疗并不作为常规，仅在严重髂静脉、股静脉血栓病例，考虑使用溶栓治疗。

（3）局部溶栓：经导管局部溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系。大量基于全身和经导管局部溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比有显效率高、治疗时间短、并发症少的优点。鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证，仅限于较严重的髂静脉、股静脉血栓患者。

（4）手术取栓：手术切开静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效（如PTS、通畅率等）仍不确定。因此临床上手术取栓并不作为常规，仅限于较严重的髂静脉、股静脉血栓患者。

（5）下腔静脉过滤器：下腔静脉过滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉过滤器的适应证是：抗凝治疗有禁忌或有并发症的近端DVT患者，充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，反复肺栓塞发作合并肺动脉高压，肺动脉手术取栓和内膜剥脱术同时应用。置入下腔静脉过滤器后，应该立即行抗凝治疗。国外资料显示在充分抗凝治疗后，致死性肺栓塞发生率可以在1%以下。但随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。因此下腔静脉过滤器仅仅适用于肺栓塞的高危患者。

（6）体位治疗：早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快，因此并不严格要求患者卧床休息。

2.术后DVT的预防

鉴于DVT治疗效果不理想，一旦并发肺动脉栓塞则可能导致严重后果，故术后预防深静脉栓塞应引起外科医师的高度重视。对于高危病例，如无出血倾向或活动性出血，术后12h则可考虑开始抗凝治疗。低分子肝素5 000U皮下注射，每日1～2次，待患者恢复进食后则予以口服华法林，并重叠至少3d，华法林剂量可根据INR调整，初始剂量可考虑2.5mg/d。双下肢机械治疗则可在术后即可开始，待患者正常下床活动后可停止使用。

（余　阳）

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