社区精神卫生服务

第七章　精神疾病患者的家庭护理与社区卫生服务

第一节　家庭治疗与护理

家庭治疗是以家庭为单位，把家庭看成一个整体，对家庭成员这一群体在特殊环境中进行心理治疗的一种方法。家庭护理是以家庭为单位所实施的护理过程，其宗旨是借助家庭内沟通与互动方式的改变，以协助患者对其生存有更好的调适。

多年以来，由于受客观条件和社会习惯的限制，我国大多数精神障碍患者基本上是在精神病医院或精神疗养院进行治疗和康复，现有的治疗条件还不能对所有的精神病进行全面而彻底的治愈。有些家庭拒绝让一个还残留着某些精神症状的患者住在家里，致使这些患者长期脱离家庭和社会，导致其人格衰退，出现继发残疾，甚至流浪街头，导致严重的社会后果。

目前而言，精神疾病患者的治疗和康复，仅仅依靠医院或机构化管理是远远不够的，现在西方发达国家近十年来大力提倡一种更人性化的精神疾病治疗和管理体系，即去机构化管理。澳大利亚是最早实施这种管理的国家，实践效果很好。

目前，我国精神病的去机构化管理正处于起步阶段，根据中国的国情，对社区居民实施三级网状管理制度，即市级、区县级和基层，涉及的内容包括教育、婚姻、家庭咨询等。

一、家庭治疗目标

1．家庭能够根据患者的病情需要，为患者提供适宜的情感氛围和生活环境，保证患者与社会密切接触，逐步恢复社会功能。

2．家庭成员能和患者一起制订治疗和康复计划，并有效实施，促使患者疾病症状减轻。

3．家庭成员能掌握精神疾病的相关知识，识别疾病的前兆及变化，并能采取适宜的处理措施。

4．家庭能够根据患者的基本情况安排相应的活动，以逐步恢复患者的自护能力及社会适应能力。

二、家庭治疗方法

1．治疗前，治疗者要了解“个人”与“家庭”之间的各种病理关系，即个人的症状与家庭心理问题的各种相互关系。

2．治疗初期，治疗者要用心与家人“结合”，以能被家人接受并共同寻找问题所在及改善的方法，同时积极主动有效地处理各种情况。注重成员的多方参与，让家人表现出各个不同的看法、各自的观点和关心，促进家人间的沟通，引导家人研究如何满足相互不同的心理需求，以维持家庭内的平衡。

3．治疗中，要注意家庭目前需要改善的是什么？如何让家人去着手改善目前存在的问题？治疗者既要了解家庭内问题发生的过程，又不能过于追究往事，以免处理不妥增加家人相互之间的矛盾，达不到预期的效果。这一阶段重要的是处理家庭对行为关系改变所发生的阻力，适当调整家庭系统的平衡变化与进展。

4．治疗结束阶段，应养成家人能自行审查、改进家庭行为的能力与习惯，并维持已修正更改的行为。家庭治疗要善用家庭原有的正性情感，发挥家庭里存在的各种心理资源，解决家庭成员的各种问题。治疗者要逐渐把一家的领导权归还给相应的家庭成员，以便恢复家庭的自然秩序，维持家庭的良好功能，并促进家庭的继续发展与成熟。

三、家庭治疗护理

（一）护理诊断

1．角色紊乱　与精神障碍有关。

2．家庭应对无效　与知识缺乏有关。

3．照顾者角色困难　与知识缺乏有关。

（二）护理措施

1．一般护理　康复护理人员应充分掌握患者的病情状况，与家人共同制订康复护理计划；对患者实施康复技能训练，耐心指导，帮助解决问题，以减轻家庭成员在患者康复护理方面的焦虑情绪和心理压力；应该多与患者及家属沟通，建立良好的护患关系，组织康复患者定期开会，增进患者相互关怀及分享康复过程中面对困难的经验。

2．病情观察　病情观察是家庭护理中非常重要的环节，动态观察患者的病情变化，及时就医，下列几种现象往往是病情变化的重要指标。

（1）睡眠规律的变化　睡眠质量的变化，常是疾病复发的前兆，应该高度重视。

（2）情绪的变化　最常见的有易激惹、兴奋、焦虑、抑郁等，如果患者近期频繁出现这些情况，应及时就医。抑郁有时不易被人察觉，应定期评估。

（3）自知力的变化　自知力的下降也常常是精神疾病复发的前兆，此时的患者往往认为自己是健康的而拒绝服药。因此，是否主动服药也可作为观察自知力的指标之一。

（4）整体功能下降　生活懒散、被动、不讲究卫生、不注意休息；工作缺乏热情，不负责任、纪律性差、兴趣冷淡；学习能力减退。

（5）精神症状复现　如幻听、幻觉、言行异常等，一般与过去发病症状类似。一旦发现，应立即就诊。

（6）安全防范　患者的行为往往存在一定的安全隐患，所以必须做好安全的护理，不能疏忽大意，防止自伤或伤及他人。病情严重者须重返医院进行治疗。

3．生活护理　不少患者由于长期住院治疗，存在不同程度的生活技能缺失，影响了其生活质量和社会交往能力，因此，护理人员应指导家属对患者的生活技能进行训练。生活技能训练是恢复患者生活能力的最好方法，包括个人卫生自理能力、饮食训练和睡眠训练及居室环境。家属帮助患者制订合理的生活制度，督促患者尽量自己照顾自己。

（1）生活自理能力训练　家属应督促患者定时起床，整理床单位，洗脸、刷牙、梳头，并定期理发、修剪指甲、洗衣、洗澡，保持个人整洁。

（2）饮食护理　家属应督促患者定时定量进餐，细嚼慢咽，不可暴饮暴食，适量补充蔬菜和水果，保证足够营养素的摄入。避免进食易引起兴奋的食物，如酒、咖啡；对老年患者以清淡易消化饮食为主；儿童患者对营养的要求更高，在配制食物时尽量做到色、香、味、形俱全，以增进患者食欲，防止偏食、挑食，保证足够营养和能量的摄入。

（3）睡眠护理　精神疾病患者的睡眠质量与病情波动有着密切的关系。首先要为患者提供一个良好的睡眠环境，安静、清洁、空气清新，避免噪声和刺激。其次是建立有规律的休息时间，白天可以让患者参加一些活动，如购物、看报、家务劳动等，晚上按时服药，按时睡觉，养成良好的习惯。最后是睡前不喝咖啡、浓茶等有刺激性的饮料，不看易引起情绪激动的电视、小说等。

（4）居室的布置　患者的居室要安全、整洁、简单。居室内电灯应安在棚顶，最好用插线或开关，室内不要放可能引起患者或他人危险的物品如：剪刀、农药、绳索、铁锤、热水瓶等。保持居室安静，避免亲友频繁探视。对病情稳定者最好安排和亲人住在一起，不要独居或关锁，因为独居或关锁会增加患者的精神压力，产生孤独、焦虑、猜忌，极易产生被害妄想和关系妄想，产生攻击行为，造成恶果。与家人保持接触有利于疾病的康复。

4．用药护理　指导家属督促患者按时服药，了解药物的作用及副作用，了解持续用药的重要性。妥善保管药物，根据患者的病情，按剂量服药，对不合作者，护士要亲自督促。密切观察药物的疗效及不良反应，出现不适，及时就医，防止意外发生。临床实践中，常有不少患者不能坚持服药而致病情复发，其主要原因有：自知力未完全恢复，不认为自己有病，不愿意服药；因服药后的副作用导致患者感到疲乏无力，动作迟钝，无法坚持工作；认为长期服药会中毒，使人脑子变傻；经济困难或购药不便等。因此，护士要针对这些原因进行有效护理。

下列情况可在医生的指导下停药：①经过系统治疗，病情完全恢复正常，且维持用药已达规定时限，病情无波动，可考虑试停药。②儿童精神疾病患者，原则上维持用药应尽可能短些，但停药应慎重。③妊娠前3个月内考虑某些药物的致畸作用，可考虑停药；哺乳期者应考虑停药，若病情不稳或有复发倾向者，则终止妊娠或停止哺乳。④出现严重药物反应者应考虑停药或换药。

5．心理护理　对精神疾病患者心理护理的目的指导患者认识自己，识别别人，化解患者的心理冲突，培养患者的自助能力。教会患者家属以正确友好的态度对待精神疾病患者，多给予患者心理支持、鼓励、安慰。鼓励患者多参加社会活动，做一些力所能及的工作或劳动。指导患者学习有效的心理应付机制，以减少在工作、生活、学习中遇到的压力。调整心态，控制情绪，友好地与人交往，帮助他们从矛盾意向中解脱出来，以促进其社会功能的恢复。

抑郁症状严重的患者往往会出现自杀念头，必须有人陪伴。陪伴者应较体贴、细心，并能体会患者的心境，能通过与患者的交谈收集到有价值的信息，明确患者的所需、所想，劝慰患者不要过分担心，顺其自然，增强战胜疾病的信心。

6．精神症状明显时的家庭护理

（1）有伤人行为的危险　暴力行为往往是在妄想和幻觉等精神症状支配下产生的。家庭成员应耐心和蔼，避免对患者做出不适宜的态度和行为。对于躁狂患者，应建立信任的人际关系，并用转移其注意力的方法，防止很多人围观及挑逗，避免患者因激惹而更加兴奋。应帮助患者家属组织患者适当参加体力劳动和体育活动，使其精力得到合理的发泄，促进晚间睡眠。同时应注意安全保护性措施，减少环境中的不良刺激，限制一定的人际交往。对幻觉妄想比较丰富的患者尽量避免触及其病理体验，防止突然发生冲动行为。家庭成员应了解患者的妄想内容，协助患者减轻或摆脱精神症状的干扰，消除其紧张和烦躁不安的心理，增强患者控制行为的能力。

（2）有自杀、自伤行为的危险　自杀、自伤是精神疾病患者常见的危险行为，家庭成员应密切观察病情变化以及异常的言语和行为表现，及时采取有效措施。同时应加强危险物品的保管，患者居住的地方，用具要简单，凡有跳楼、触电、服毒、刎颈、自缢等各种自杀条件的，都要加以防范。另外加强治疗，改善患者情绪与睡眠，此也是防止自杀的有效措施。

（三）健康教育

家庭护理的实施不仅需要护士参与，更需要家庭成员的共同参与，家庭成员如果能在护士的指导下参与护理过程，往往可收到事半功倍的效果。因此，加强对患者特别是患者家属的心理教育和训练是家庭护理非常关键的内容。

1．可为患者及家属举办定期专题讲座或培训，帮助他们学习精神卫生知识，并加强对精神疾病特征、常见症状及治疗方法、用药注意事项的认识和了解。

2．定期举办座谈会，互相交流感受及经验，共同讨论有效的家庭护理应对措施。

3．告知患者及其家属沟通的重要性，只有不断沟通，才能促进患者健康水平的提高以及人际交往能力的恢复。家属对患者应该耐心、和蔼、尊重、信任，使患者有亲密感和安全感，有利于患者社会功能的恢复。

4．正确处理婚姻问题，在充分理解和自愿的基础上结合。

5．为家庭成员提供在应激情况下可以利用的资源，如社区服务、热线电话、自助小组、心理咨询门诊等，以及提供生理、心理健康等咨询的书刊和健康教育手册等。

6．告知家属疾病发生的前兆及诱发因素，如出现睡眠质量下降、情绪波动大、自知力低、整体功能下降、幻听、幻觉等应及时就医。

7．督促患者按时按量服药，注意观察药物的毒副作用。

第二节　社区精神卫生服务

社区（community）是若干个社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个在生活上相互关联的大集体。

一、我国社区精神卫生服务的发展

社区精神卫生服务是预防、保健、诊疗、护理、康复、健康教育等为一体的综合性服务。我国精神卫生服务工作，是从1958年全国第一次精神病防治会议之后开始的，会议提出“积极防治，就地管理，重点收治，开放治疗”的工作方针。社区精神卫生服务被列为工作重点之一。20世纪70年代，进一步建立了由卫生、民政、公安部门为骨干组成的精神病防治小组，依靠初级卫生保健组织，在城乡建立了精神病三级防治网。根据不同条件，建立不同类型的社区精神卫生服务模式，其中城市三级精神病防治网采用上海模式，在农村建立精神卫生三级防治网，开展家庭社会防治工作。

二、社区精神卫生护理工作的范围和要求

随着社会和经济的发展，家庭结构的改变，人类预期寿命的延长，各类精神卫生问题也在增加。对于任何一种疾病来说，预防、治疗和康复都是全程治疗不可分割的重要组成部分，因此，精神卫生服务也必须从单纯地治疗精神病转移到以预防、治疗和康复护理并重的服务模式。

预防精神病学（preventive psychiatry）是临床精神病学范畴的延伸及其重要组成部分，而绝非离开精神病学实践的公共卫生工作，或单纯处于科研位置中的一个特殊专业。预防疾病发生是临床各学科共同关注的话题。Caplan首先提出“三级预防（three levels of prevention）”模式。我国也制定了符合我国国情的三级预防体系。

（一）一级预防

一级预防（primary prevention）即病因预防，通过消除或减少病因或致病因素来防止或减少精神障碍的发生，属于最积极、最主动的预防措施。护理对象为精神及心理健康者，及精神健康和心理危害发生前的人群。主要内容包括增进精神健康的保健工作，定期进行精神障碍的流行病学调查，预防各类精神疾病的发生等。

1．增进精神健康的保健工作　大力宣传重视精神健康，保持情绪稳定的重要意义。把预防、保健、诊疗、护理、康复、健康教育融为社区护理工作的一体。护理目标为：①服务对象自我精神健康的保健；②开展社会、心理及环境精神卫生工作；③良好的工作或劳动条件；④注意营养及科学的生活方式等。

2．特殊防护和预防工作　①开展疾病监测、预防接种；②减少心理因素所致的疾病；③消除精神障碍的致病因素；④提高个体及家庭成员的适应能力；⑤保护高危人群。

3．健康教育及心理咨询　注意从青春期到老年期的心理卫生教育，培养个体的应变及适应能力，加强各生理阶段的精神卫生指导。各综合医院、精神卫生专科医院，应开展各阶段的精神卫生、心理咨询门诊，如家庭咨询、青春期少年心理咨询、高危儿童咨询、婚姻咨询、父母咨询，为某些教育者及某些社会方案制定者开设咨询等。

（二）二级预防

二级预防（secondary prevention）是精神障碍防治工作中极为重要的环节。重点是早期发现、早期诊断、早期治疗，并争取疾病缓解后有良好的预后，防止复发。由于许多精神障碍具有慢性或亚急性起病、症状隐匿、临床表现缺乏明确特征性等特点，往往失去及时干预的机会。因此，护理人员应积极向群众宣传精神障碍的知识，提高人们早期判断精神障碍的能力，早期发现、早期治疗，把疾病控制在萌芽状态。

1．定期对社区居民进行精神健康状况的调查　确认引起精神健康问题的危险因素和相关因素。指导居民按社区护理人员的要求进行自我精神健康的评定，早期发现精神疾病边缘状态者及精神障碍患者。

2．对有精神障碍的人群进行指导　要指导其及时就诊、明确诊断、接受治疗。对有精神疾病的患者要定期进行家庭访视，提供咨询及相应的护理干预。指导患者坚持治疗、合理用药，教会家庭成员观察病情、防止暴力行为和意外事件的发生以及处理方法，为家庭成员提供预防精神障碍复发的医疗常识，帮助家庭成员分析问题的症结，寻找解决问题的途径，与有关部门协作，争取社会支持系统的帮助。

3．缩短患者住院时间　通过与医生的协作，联系会诊、转诊，给予及时的治疗护理，使服务对象早日返回家庭及社会。

（三）三级预防

三级预防（tertiary prevention）要点是做好精神残疾者的康复训练，最大限度地促进患者社会功能的恢复，减少功能残疾，延缓疾病衰退的进程，提高患者的生活质量。主要包括积极谋求各级政府部门对精神疾患的重视和支持；建立各种工娱治疗站、作业站、娱乐站，对患者进行各种康复训练和心理治疗，同时进行健康教育和疾病咨询；做好出院患者的定期随访工作；关心和满足精神障碍患者的合理要求，重视心理、社会环境对疾病预后、复发的影响等。

1．巩固治疗　为使患者做到在家庭、社会生活中能继续治疗，对患有慢性病者或老年患者要指导他们坚持治疗，定期进行家庭访视。督促患者按时、按量服药，给予患者心理上的支持，帮助患者创造良好的治疗、生活环境。使患者情绪稳定，配合疾病的治疗和康复。

2．预防精神残疾　明确三级预防的目的，护理过程中应尽可能防止或减轻病残发生，使患者最大限度恢复心理和社会功能，预防疾病复发，减少后遗症及并发症。

3．康复护理　做好康复护理工作，如建立各种工娱治疗站、作业站、娱乐站，对患者进行护理与训练，同时增设健康教育、精神康复、疾病咨询等，使患者早日恢复家庭生活，早日回归社会。

4．调整环境　指导并协助家庭成员调整出院患者的生活环境，制订生活计划，适当解决患者精神健康的有关问题。

5．做好管理工作　包括康复之家、患者公寓、寄养家庭、环境布置、设施装备、患者医疗护理文书管理等。管理好这些医疗机构，帮助患者充分享受社会生活，预防疾病复发，减轻医院及家庭负担。同时应用专业知识，结合工作中所获得的信息，分析社区服务对象的精神健康问题，制订出比较完善的社区护理管理内容及制度，使患者在家中、社区均得到很好的服务，从而预防疾病的复发。

三、社区精神卫生服务的特点

社区精神卫生服务是为了降低社区内精神疾病的诱发因素，向社区居民提供的有关精神卫生教育、咨询、急诊、治疗和预防等方面的服务，这种医疗服务主要有以下几个方面的特点。

（一）系统及持续性服务

服务内容包括门诊、住院、会诊、咨询、入院前评定、出院后随访，并解决儿童、老年、药物滥用及酒精中毒等各种心理问题。还对各类精神病患者及家属给予心理健康教育和帮助。对精神智力残疾者的社会功能缺陷及适应障碍进行训练，让他们恢复其应有的社会功能，以求重返社会。

（二）在社区行政部门管理下进行

服务计划通过社区评估后在社区中实施，实施过程中措施应能被社区接受，并得到社区的支持。业务上能得到上级精神卫生机构的定期指导。

（三）多学科结合的综合服务

社区精神卫生服务队伍一般由精神科医师、护士、社会工作者、心理学家、行政人员等组成服务网络，他们分工合作，发挥个人的专长，为社区的全体居民提供最好的全方位服务，最终实现系统、持续、全方位的护理服务。

（四）全员参与

社区精神卫生服务强调公众、家庭及患者本身的积极参与，他们既是服务对象，又是计划的制订者和评定者，以及计划的执行者。

（五）系统的健康教育与咨询

社区精神卫生服务不仅对就诊者或患者提供服务，还对家属和某些教育者提供服务和咨询，也可以从精神卫生的角度对某一具体的社会方案提供建设性意见，如建筑或设施。通过精神卫生咨询和让更规范的社会人员分享自己的经验和知识，来提供更广泛的服务，最终实行防治结合与健康教育为一体的护理服务。

（六）丰富的社区资源

社区精神卫生服务与基层保健机构及其他社会机构广泛联系。社会上有许多与精神卫生有密切关系的力量和资源，包括基层保健机构、其他卫生机构、地区行政机构、公安机构、学校、群众团体、患者的单位和家庭等，社区工作人员应充分利用社区中各种有用的条件和资源，在专业人员的指导下，发展理想的精神卫生服务体系。

四、社区中患者的特点

虽然社区精神卫生服务的对象是所有居民，但患者是主要服务对象。社区中患者的特点如下。

1．轻症精神障碍者多，如神经症、人格障碍、适应障碍及发育障碍。

2．慢性疾病患者、精神残疾和智力残疾者多，社区中的慢性精神病患者最重要的问题是社会残疾，即患者的社会功能有明显障碍或缺陷，不能完成其应有的社会角色。

五、社区精神卫生的护理

（一）护理评估

评估的内容包括患者本人、家属以及所处的社区环境。评估患者的精神病症、心理状况、文化背景、日常生活能力、身体状况、经过治疗角色改变后的适应程度等；评估家庭成员角色和结构的改变状况、经济压力、心理压力、家人对疾病的认知情况和家庭成员参与整体护理的积极性；社区的评估包括影响社区人口的文化背景、人口学资料、经济科技的发展水平、政府的决策方针、社区卫生服务设施等。

（二）护理诊断

护理诊断包括个人、家庭、社区现存的及潜在的问题，通过评估，及时干预，及时发现，及时治疗。

（三）护理措施

包括对患者、家庭和社区的护理措施。

1．对患者的护理措施　护理人员对患者的护理不能仅局限于患者疾病恢复的程度上，而是让患者能够最大限度的以最佳的状态适应社会。护理措施包括评估患者的基本功能，继续照顾好服药的依从性，教育或加强患者去掌握自己生活所需要的行动技能。同时还包括对患者生活的安排和康复训练。

2．对家庭的护理措施　护理人员应该定期的进行家庭访视，熟悉家庭的压力，并通过亲属团体、社会支持系统给精神疾病患者的家庭以相应的支持。

3．协助社区制订社区服务计划　为了更好地满足社区慢性精神疾病患者的特别需求，应完善相关组织并制订相应的计划。计划目标须具体实际，且结合患者的成长环境、文化背景，考虑经济成本，避免理想化，并在实施护理计划的过程中进行动态的评估。

（四）健康教育

1．普及心理健康知识　健康是一种躯体、心理、社会适应和道德的良好状态，并非无病就是健康，很多人缺乏躯体、心理、社会全面健康的意识。通过心理健康教育，使人们建立健康的精神生活和良好的生活方式，增强人们对心理应激的耐受力和对挫折的容忍力，采取正确的应对方式，培养健康的情绪生活。善于掌握自我，控制和调节情绪，保持健康的心理，也可以针对各年龄段各自的特点和可能出现的危机进行宣传教育。

2．普及精神病学知识　精神疾病严重危害着人们的身心健康和影响社会的安定。长期以来，人们对精神疾病患者往往带有偏见和歧视。进行精神疾病的康复教育工作，有助于纠正对精神疾病患者的不正确看法，此对患者的治疗、管理、康复等各方面的工作均有良好的作用。只有动员社区人群才能在短期使精神疾病的防治工作取得预期效果。