结核患者的营养支持

第八节　结核患者的营养支持

结核病是一种营养不良相关性传染病，结核病与营养之间存在双向关系，结核病的发生、发展与预后都与营养有关。结核病是慢性、消耗性疾病，病原菌不断排出毒素物质，使机体的营养状态受到损害，导致中毒和全身性反应，机体长期不规则低热，消耗增多，蛋白质分解显著增强，蛋白质丢失过多，出现负氮平衡，可累及全身组织。同时，结核病活动期，全身毒血症使患者出现食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐等，将影响摄入同时使丢失增加，导致机体热量及蛋白质严重不足，共同作用使患者极易出现蛋白质—能量营养不良。营养不良导致免疫力下降，淋巴细胞减少、淋巴结萎缩。在治疗结核病的整个过程中，除药物的制菌作用外，提高机体免疫力亦占重要地位。临床证实结核病患者在进行药物治疗同时强化营养支持，可以补给患者充足的热量和营养素，满足病灶修复的需要，加速结核病灶钙化。结核病与营养之间存在双向关系，结核病营养治疗和药物治疗相互配合，可减少药物不良反应，同时营养支持可以提高药物治疗效果，提高机体免疫力，促进康复。

一、营养支持目的

供给细胞代谢所需要的热量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少蛋白质的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。

二、营养支持原则

结核感染后机体分解代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5～1.0kg/d，机体营养状况下降及发生营养不良（体重丢失≥10%）是结核患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响结核病的预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致结核患者出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质热量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响结核患者的预后。对结核患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。如果存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。

三、营养支持概念的发展

近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院重症患者营养不良的发生比例却未见下降。其原因包括：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症患者生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症患者进食；结核患者往往有长期的基础疾病消耗；特别是许多患者在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此，临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。

早期的临床营养支持多侧重于对热量和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。例如，不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定、各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。糖类在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供热量、恢复正氮平衡的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着药理学营养的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。

四、营养支持途径

临床营养支持分为肠外营养支持（通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由肠外营养支持为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。设计较好的随机对照试验（RCT）及有外科患者的荟萃分析结果显示，肠外营养支持与感染性并发症的增加有关，而接受肠内营养支持患者感染的风险比要接受肠外营养支持者为低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期肠内营养支持，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。

（一）肠外营养支持

1.应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的患者，应选择完全肠外营养支持的途径。主要指：

（1）胃肠道功能障碍的患者。

（2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的患者。

（3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的患者，如不及时有效地给予肠外营养支持，将使其死亡的风险增加3倍。早期肠外营养支持与延迟的肠内营养支持相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍患者治疗的重要组成部分。近年来，随着肠外营养了解的深入，特别是对“过度喂养”危害的认识，使肠外营养支持实施的安全有效性大大提高，成为任何原因导致胃肠道不能使用的ICU患者主要的营养支持方式。

胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症患者，可采用部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少直至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。

2.经肠外补充的主要营养素

（1）糖类　是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的热量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的热量物质，每日需要量＞100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为热量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。

严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。肠外营养支持时大量地补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。摄食过度（over-feeding）——过多热量与葡萄糖的补充，增加CO₂的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和瘀胆发生等。特别是对合并有呼吸系统损害重症患者，且葡萄糖供给量对于CO₂产生量的影响胜于葡萄糖∶脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖∶脂肪保持在60∶40～50∶50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症患者营养支持的重要策略之一。

（2）脂肪乳剂　脂肪乳剂是肠外营养支持的重要营养物质和热量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸（ω-6PUFA，多不饱和脂肪酸）和 亚麻酸（ω-3FA）提供热量分别占总热量的1%～2%和0.5%时，即可满足人体的需要。

长链脂肪乳剂（LCT）和中、长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。其浓度有：10%，20%，30%。长链脂肪乳剂提供必需脂肪酸（EFA），由于中链脂肪乳剂不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。

危重成年患者脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40%～50%，1～1.5g／（kg·d），高龄及合并脂肪代谢障碍的患者，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响。研究表明，脂肪乳剂输注速度＞0.12g/（kg·h）时，将导致血管收缩的前列腺素Za（PGF₂ ）、血栓烷A₂（TXA₂）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture，TNA）应24h内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞12h。

（3）氨基酸/蛋白质　一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1∶1～1∶3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，有较好的蛋白质合成效应。

存在全身严重感染患者的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的持续性的蛋白质丢失。在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群，lean body mass，LBM）的丢失速度每天0.5%～1.0%。不同组织器官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。ICU患者人体测量结果提示，蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到每天1.5～2g/kg。高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化。重症患者营养支持时的热氮比可降至100～150kcal∶1gN。

（4）水、电解　质营养液的容量应根据病情及每个患者具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。

（5）维生素与微量元素　重症患者血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和β胡萝卜素等抗氧化物质。只有少数几个有关重症患者维生素与微量元素需要的研究报道，腹主动脉瘤术前连续8d口服VitE600IU（400mg）/天，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。连续9d硒的补充，使合并SIRS和感染的重症患者肾衰发生率较对照组明显降低，（3/21∶9/21，P=0.035），病死率亦有下降趋势。ARDS患者血清维生素E、维生素C和硒含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。由此提示应增加ARDS患者抗氧化物补充量，以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。一项涉及595例创伤患者的RCT研究显示：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势（CI=0.81，0.6～1.1），MODS发生率降低（26/595例，4%，CI=0.19～0.96）。

（二）肠内营养支持

1.肠内营养应用　指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项临床研究得出，肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。

2.肠内营养途径选择与营养管放置　肠内营养的途径根据患者的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。

（1）经鼻胃管途径　常用于胃肠道功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点是简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。

（2）经鼻空肠置管喂养　优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，患者对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。

（3）经皮内镜下胃造口　是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。

（4）经皮内镜下空肠造口术　在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了反流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。

重症患者常存在胃肠动力障碍，肠内营养支持时易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症患者热量和蛋白质的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，建议条件受限的单位对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者选择经空肠营养，这些情况包括胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者。

3.肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估　重症患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。研究发现，ICU患者半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%∶23%，P＜0.05）。

经胃营养患者应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6h后抽吸一次腔残留量。如果潴留量≤200ml，可维持原速度。如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/h。如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。

在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留＞200ml、呕吐）的患者，可给予促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度递增；在喂养管末端夹加温器，有助于患者肠内营养的耐受。

4.Sepsis和MODS患者的营养支持　Sepsis与MODS患者营养支持中非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症患者营养支持的原则。以应激性高血糖为突出表现的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充。有研究显示，接受肠外营养支持的Sepsis患者，静脉补充1.5g/（kg·d）蛋白质可以使蛋白质分解代谢减少70%；给予2.2g/（kg·d）蛋白质时，蛋白质分解代谢却明显增加。还应注意的是，当病情发展到较严重阶段，热量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时。

谷氨酰胺是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善Sepsis患者免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能。谷氨酰胺在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白质的合成，改善氮平衡。对ICU患者（其中71%为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺［口服0.3～0.6g/（kg·d）］大于5d的患者6个月生存率获得显著改善，而对照组患者更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭。

5.肝功能不全患者的代谢特点　肝脏是营养物质代谢的中心器官，随着慢性肝病的病情进展，蛋白质-热量营养不良逐渐加重，在肝功能代偿期发生率为20%，而在肝病失代偿期发生率达60%，营养不良使肝病患者腹水、出血、感染及肝性脑病发生率增加，并影响肝脏功能，加速疾病进程。合理的营养干预能减缓患者全身衰竭的进一步发展和改善肝细胞代谢。

肝脏在糖类代谢中的作用为储存糖原及进行糖异生。肝功能不全时肝糖原储存减少，且因胰高血糖素增高及胰岛素抵抗使糖氧化供能障碍，机体对糖耐受下降，易出现血糖紊乱，糖作为能源物质供能减少，脂肪成为主要能源物质，且糖异生增加。

肝在脂肪代谢中的作用为脂肪、肉毒碱、酮体合成及脂肪酸氧化，肝功能不全患者胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸（亚油酸和γ亚麻酸）缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，体脂肪消耗，其程度与营养不良的严重程度及肝病严重程度相关。

肝脏在蛋白质代谢的作用为合成蛋白、分解芳香族氨基酸及将氨转化为尿素。肝功能不全患者蛋白质合成减少和分解增加，导致低蛋白血症，使器官功能障碍、免疫力下降和腹水增加，加速肝功能不全的进展。此时积极的蛋白补充与合理的营养支持在一定程度上能改善氮平衡，减缓营养不良的进展。肝功能不全发展至肝性脑病时，氨基酸代谢产物氨在肝脏转化障碍，导致血氨浓度增加，且芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）在肝内分解障碍，支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）在肝外分解增加，血中支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡，促进肝性脑病的发生。

肝功能不全时食欲下降伴消化吸收不良使维生素吸收障碍，胆盐分泌减少使脂溶性维生素的吸收障碍更为明显，易出现维生素A、D、E、K的缺乏。

五、热量补充原则

（一）每日总热量

8360～12540千焦（2000～3000千卡）。

（二）食物中含丰富的蛋白质

每日每千克体重应给蛋白质1.5～2.0克，以补偿体内被消耗的蛋白质和增强机体免疫功能。首选的食品为牛奶，因牛奶中含有丰富的酪蛋白及钙。其他可选的食品有豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。

（三）食物中应含有丰富的维生素C及硫胺素

以增强体内代谢过程，可多吃些新鲜蔬菜及水果等。

（四）适当限制摄入脂肪量

对肝功能和消化功能差的患者，可适当限制摄入脂肪量以减少胃肠及肝负担。

（五）提高热量供给

结核患者由于长期发热、盗汗等增加热量消耗，一般对热量的需要较常人为高，患者需要的热量供给量为每日每千克体重167.2～209千焦（40～50千卡）。即一般成人每日需供给8360～12540千焦（2000～3000千卡），炎症较高阶段需要适当休息。如有急性恶化、脓毒血症或大咯血时，则需要绝对卧床休息，使热量消耗相应减少。如食欲欠佳，应暂时降低一些热量，而以少食多餐的方式供给质量较高的食物，半流质或流质食物。如病灶炎症降低，体温和血沉正常，无毒血症者，可逐渐增加活动量，同时增加热量供给。除三餐外，可增加副餐一次，但应以不影响食欲为前提。

（六）选用丰富的优质蛋白质

以补充因组织破坏而造成长期的蛋白质损失。由于结核患者的蛋白质消耗较多，而蛋白质又是供给细胞生长和修补及制造抗体的来源，因此供给量应充足。一般以每日每千克体重为1.5～2.0g为宜，其中优质蛋白质最好达50%，可以选用肉类、家禽、鱼类、蛋类、豆类及其制品。牛乳除酪蛋白含量丰富外，还含有较多的钙，是较理想的结核病患者的食物。

（七）不宜食用过多的脂肪

脂肪可供给较多的热量，但过多的脂肪会增加消化系统特别是肝脏的负担，影响食欲。有消化功能障碍者更应限制。一般脂肪供给量每日每千克体重不得超过1克，以植物油为最佳。

（八）多吃富含维生素的食物

维生素C可增加机体抵抗力，B族维生素可促进机体代谢过程，维生素A能增强上皮细胞抵抗力，维生素D可帮助钙的吸收。故应多吃蔬菜、水果和含维生素A、D丰富的食物和鱼肝油等。

（九）增加膳食中钙

可多用乳制品和海产品，以利于病灶的钙化；并常喝骨头汤，以补充钙、磷；熬汤时加醋少许，以利于钙溶解。患者如有咯血，有可能出现贫血，因此要注意补充肝类以及动物血、荤类、绿叶蔬菜等含铁的食物。

合理的热量供给是实现重症患者有效的营养支持的保障。有关应激后热量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染患者，热量消耗（REE/MEE）第一周为105千焦/（kg·d），第二周可增加至167千焦/（kg·d）。创伤患者第一周为125千焦/（kg·d），某些患者第二周可高达230千焦/（kg·d）。大手术后热量消耗为基础热量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但这并非是急性应激状态的重症患者的热量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其热量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，热量供给在84～105千焦/（kg·d），被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的热量供给目标。即所谓“允许性”低热量喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、瘀胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对危重患者来说，营养供给时应考虑到危重患者机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。

（刘保池　刘　立）