艾滋病合并肝硬化的特点

第一节　艾滋病合并肝硬化的特点

肝硬化是常见慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期因肝代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

艾滋病的临床治疗是当前医学的难题，肝硬化失代偿期的临床治疗也是目前的一个难题。虽然肝移植可以从根本上解决这个问题，但是由于供体肝脏的紧缺，移植后的免疫排斥反应以及高额的医疗费用等限制了其临床应用。如果艾滋病合并失代偿期肝硬化，临床治疗更为棘手。

一、肝硬化发病原因

引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同时还有酒精肝、脂肪肝、胆汁淤积、药物、营养等方面的因素长期损害所致。

（一）病毒性肝炎

目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙肝，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。

（二）酒精中毒

长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前认为酒精对肝脏似有直接毒性作用，它能使肝细胞线粒体肿胀，线粒体嵴排列不整，甚至出现乙醇透明小体，是肝细胞严重损伤及坏死的表现。

（三）营养障碍

多数学者承认，营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。动物实验证明，喂饲缺乏胆碱或甲硫氨酸食物的动物，可经过脂肪肝的阶段发展成肝硬化。

（四）工业毒物或药物

长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、甲氨蝶呤（MTX）、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。

（五）循环障碍

慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄心包炎可使肝内长期瘀血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称瘀血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。

（六）代谢障碍

如血色病和肝豆状核变性等。

（七）胆汁瘀积

肝外胆管阻塞或肝内胆汁瘀积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁瘀积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。

（八）血吸虫病

血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。

（九）原因不明

部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。

二、肝硬化发病机制及病理生理

肝硬化的主要发病机制是进行性纤维化。正常肝组织间质的胶原（Ⅰ和Ⅲ型）主要分布在门管区和中央静脉周围。肝硬化时Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白明显增多并沉着于小叶各处。随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔明显减少，使肝窦逐渐演变为毛细血管，导致血液与肝细胞间物质交换障碍。肝硬化的大量胶原来自位于窦状隙的贮脂细胞，该细胞增生活跃，可转化为成纤维母细胞样细胞。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。如果继续进展，小叶中央区和门管区等处的纤维间隔将互相连接，使肝小叶结构和血液循环改建而形成肝硬化。

三、临床表现

（一）代偿期

可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸、肝掌、蜘蛛痣。影像学、生化学或血液检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

（二）失代偿期

肝功能损害及门脉高压综合征。

1.全身症状　乏力、消瘦、面色晦暗、尿少、下肢水肿。

2.消化道症状　纳差、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。

3.出血倾向及贫血　齿龈出血、鼻出血、紫癜、贫血。

4.内分泌障碍　蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。

5.低蛋白血症　双下肢水肿、尿少、腹水、肝源性胸水。

6.门脉高压　腹水、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。

（三）并发症

1.感染　以原发性腹膜炎最常见。发生率为3%～10%，腹部有压痛、反跳痛、腹水为渗出液，末梢血象增高。

2.上消化道出血　食管胃底静脉曲张破裂出血及肝源性胃肠道黏膜溃疡出血。

3.肝性脑病　在肝硬化基础上，患者摄入过量蛋白质、消化道出血、感染、电解质紊乱均可诱发肝性脑病。

4.肝肾综合征　表现为少尿、无尿、氮质血症、低钠、高钾、肝昏迷、低血压休克。

四、诊断

根据临床表现和有关检查常可作出诊断。对早期患者应仔细询问过去有无病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史，注意检查肝脾情况，结合肝功及其他必要的检查，方能确定诊断。肝硬化的主要诊断依据是：①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。②肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。③肝功能减退。④门静脉高压的临床表现。⑤肝活检有假小叶形成。

（一）实验室检查

1.血常规　血红蛋白、血小板、白细胞降低。

2.肝功能实验　代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。氨基转移酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇酯下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。

3.病原学检查　HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。

4.免疫学检查

（1）免疫球蛋白　IgA、IgG、IgM可升高。

（2）自身抗体　抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。

（3）其他免疫学检查　补体减少、玫瑰花结形成率及淋巴细胞转化率下降、CD8细胞减少及功能下降。

5.纤维化检查　PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶（PHO）上升，单胺氧化酶（MAO）上升，血清板层素（LM）上升。

6.腹水检查　新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水做常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别做需氧菌和厌氧菌培养。

（二）影像学检查

1.X线检查　食管胃底钡剂造影，可见食管胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。

2.B型及彩色多普勒超声波检查　肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹水。

3.CT检查　肝各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹水。

（三）内镜检查

可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。

（四）肝活检检查

穿刺活检可确诊。

（五）腹腔镜检查

直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。

（六）门静脉压力测定

经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，两者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。

五、鉴别诊断

（一）与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别?

如慢性肝炎和原发性肝癌。其他还有华支睾吸虫病、肝包虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾肿大，应注意鉴别。

（二）与引起腹腔积液和腹部胀大的疾病相鉴别

常见有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等。

（三）与肝硬化并发症鉴别的疾病

1.上消化道出血　应与消化性溃疡，急、慢性胃黏膜病变胃癌、食管癌及胆道出血等鉴别。

2.肝性昏迷　应与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷相鉴别。

3.功能性肾衰竭　应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及由其他病因引起的急性肾衰竭相鉴别。

艾滋病合并肝硬化除具有艾滋病及肝硬化的共同点外，相比单纯艾滋病患者或肝硬化患者其机会性感染概率更高，尤以细菌和真菌为主，合并丙肝概率更高，其导致肝硬化发展速度更快、程度更重，两者共同感染患者其预后往往不良。