艾滋病合并血友病的术中处理

第三节　艾滋病合并血友病的术中处理

一、术中麻醉

（一）麻醉方法选择

血友病是一组遗传性凝血障碍性疾病，以自发性出血或轻微损伤后出血不止为主要临床表现。由于凝血因子缺乏，手术创伤常会造成大量失血，如未及时发现病因并经有效治疗，常给麻醉和手术带来意想不到的严重后果。此外，麻醉本身的各种操作也会给患者造成不同程度的损伤，从而导致出血。出血的部位和出血量与并发症的严重程度有关。血友病患者的麻醉重点在于避免各种可能的损伤以免造成出血。硬膜外麻醉并发硬膜外血肿在各种导致截瘫的因素中占首位，因此血友病患者应避免使用椎管内麻醉。全身麻醉为首选方法。亦可采用神经阻滞麻醉，但应注意穿刺过程中勿伤及邻近大血管。麻醉药物的应用并无特殊禁忌，可采用各种吸入或静脉麻醉药。

（二）麻醉期治疗

血友病在非发作期可不予特殊治疗，但对于将要进行麻醉与手术的患者，则应根据凝血障碍的程度予以治疗。术中持续监测凝血时间，血友病甲根据因子Ⅷ活性，继续使用抗血友病球蛋白A（AHG），只要使因子Ⅷ活性维持在正常范围，其出血量可与正常人相同。AHG半衰期为8～12h，因子Ⅸ半衰期为24h，因子Ⅺ半衰期为40～48h。术中根据出血多少持续静脉输注因子Ⅷ2000～4000U，基本可以保证凝血功能达到正常水平（图16-1～图16-3）。

（三）需要注意的问题

（1）为避免加重出血，麻醉前及麻醉后都应避免使用可能加重出血的药物，如阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、双嘧达莫、前列腺素E等。

（2）术中避免使用右旋糖酐作为扩容剂。

（3）应尽量减少各种可能招致损伤的穿刺操作。

（4）即使采用全身麻醉，亦应注意气管内插管时勿损伤口、咽、喉和气管黏膜。麻醉诱导用药量相对要大，使有良好的镇痛和肌肉松弛条件，气管导管应稍细，声门暴露要好，插管时动作要轻。

二、控制损伤技术的运用

损伤控制性外科的含义是迅速控制复杂、危及伤者的伤情，利于抗休克和复苏，避免过多操作和过长手术时间增加损伤，着重减轻第二次打击。也就是“既要控制原发损伤，又要控制后继的（医源性）损伤”。归根结底，“损伤控制”是简短的处置并恢复近乎正常的生理状态，分期处理致命的创伤，是宏观微创外科理念的拓展。也可通俗地理解为“先救命，后治伤”，先积极设法维持伤者主要生命器官的功能，恢复已经受损的生理状态，挽救生命。然后再治疗创伤或疾病。但绝不是在手术中“适可而止”，而是在术前即有周密的计划。

术中紧急情况下对弥漫的手术创面渗血，采用损伤控制外科技术，用纱布垫填塞压迫控制止血。术中使用电刀和氩气止血设备仔细止血，在可疑出血创面覆盖止血纱布，严密缝合，但要控制电灼的过度使用，以免电灼引起组织坏死和继发感染，从而影响正常组织的修复。大多数血友病患者能够耐受外科手术，切口愈合较为良好。

三、手术操作原则及职业暴露的防护

职业暴露是指在从事艾滋病防治工作及执行相关工作的过程中，被艾滋病病毒感染者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，从而可能被艾滋病病毒感染。外科手术操作过程中有HIV职业暴露的风险。而采取合理的防护措施，可以有效地避免HIV职业暴露。

手术者均应戴防护眼罩及双层手套，穿防渗透的手术衣；手术应采用简单有效的方法，做到能简不繁；术中应充分止血、结扎牢固、缝合严紧，这些是对艾滋病患者进行手术操作时必须遵守的原则。此外，手术操作中应仔细、轻柔，尽可能地减少不必要的组织损伤。医护人员对所有患者进行治疗操作时，应当有自我防护意识。

一旦发生职业暴露，皮肤黏膜接触患者血液或体液后，用肥皂水和清水清洗能在一定程度上降低感染的危险性；对于未破损皮肤的暴露，用清水冲洗即可。而对于破损皮肤的暴露，应立即从近心端向远心端挤压伤口，将血液挤出，并不断用水清洗，然后用碘酊消毒。抗艾滋病病毒药物的使用，是作为减少HIV职业感染的最后一个环节。暴露后，目前可采用的基本用药程序是两种反转录酶抑制剂.使用常规治疗剂量，连续服用28d。如双汰芝（AZI与3TC联合制剂）300mg／次，2次/天，用药时间为连续服用28d。预防性用药推荐的方案至少有两种药物。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂茚地那韦。均使用常规治疗剂量，连续服用28d。

艾滋病患者是一个特殊群体。作为医务工作者，不仅要做到不歧视他们，还要给他们营造一个温馨的就医环境，让他们享受到正常人所能享受到的就医权利，同时还要给他们正确、全面的治疗，争取令其早日康复。艾滋病合并外科疾病需要外科处理时，要求医务工作者要了解艾滋病的发病机制以及患者的特殊身体状态，认真分析病情，制定合理的治疗方案。医务人员在治疗患者的同时，还要遵守操作规范，注意个人的安全防护。

图16-1　艾滋病合并血友病患者右膝关节巨大炎性假瘤，皮肤已经破溃

图16-2　在补充凝血因子后手术切除病变

图16-3　手术后半年

患者一般情况明显好转。术后已随访4年，情况良好。