多重耐药或泛耐药菌的定义与耐药机制

第一节　多重耐药或泛耐药菌的定义与耐药机制

一、概念

多重耐药菌（multipleresistantbacteria）是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（如氨基糖苷类、大环内酯类、β内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resistance成为泛耐药菌株，对几乎所有类抗生素耐药。比如泛耐药不动杆菌，对氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类、氟喹诺酮及磺胺类等耐药。

二、耐药菌株

具有多药耐药性（multidrug resistance,MDR）的细菌以条件致病菌、革兰阴性杆菌（GNR）占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌、黏质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性菌中有耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），尤以耐甲氧西林金（MRSA）和表葡菌（MRSE）为多；耐万古霉素肠球菌（VRE），近年来在重症监护室（ICU）中的发病率有明显增高；耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）常引起肺炎、脑膜炎、菌血症和中耳炎，人结核分枝杆菌等。此外尚有淋球菌、脑膜炎奈瑟球菌、霍乱弧菌等。

多重耐药性（multiple resistance，MDR）系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性，主要机制是外排膜泵基因突变，其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA，以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，仅对碳青霉烯类敏感；嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。多重耐药性的出现决定了联合用药的必然；多重耐药性菌株的高频率出现，意味着抗微生物药物时代即将结束。

三、耐药机制

微生物耐药率不断增加的原因主要是不合理使用和滥用。细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种，最重要者为灭活酶如β内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等的产生；其次为靶位改变如青霉素结合蛋白（PBPs）改变等；其他尚有胞膜通透性改变，使药物不易进入；细菌泵出系统增多、增强，以排出已进入细菌内的药物；以及胞膜主动转运减少、建立新代谢途径、增加拮抗药物等，两种以上的机制常可同时启动。

细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有耐药基因或多种耐药基因的积聚，并借结合、转导和转化而在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，耐药基因可获得较长期存留。转座子和整合子（以及更小的DNA片段）由于分子质量小和活动自如，故在耐药基因转移和多重耐药性的形成中起主导作用。

在正常情况下由于染色体介导的耐药性，其耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大。只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力（selective pressure）而被大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此，耐药菌及多重耐药性的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。

四、多重耐药菌预防

（1）严格管理多重耐药性感染患者（及带菌者），辟专室、专区进行隔离。

（2）由训练有素的专职医护人员对多重耐药性感染者进行医疗护理，一旦发现为带菌者后暂时调离工作岗位。

（3）检查每一患者前必须用消毒液洗净双手，并按需要更换口罩、白大衣或手套。

（4）每日严格进行病室的环境消毒。

（5）对医务人员进行谨慎和合理使用抗菌药物的再教育。

（6）国内外各地区进行统一操作规程的耐药菌及多重耐药性监测。

（7）严格执行抗菌药物的管理制度，抗菌药物必须有合格医师的处方，万古霉素、广谱头孢菌素类、碳青霉烯类等必须经指定医师复签后方可发药。

（8）国内外感染病专业人员（包括管理人员）定期开会、讨论和合作。